杜娟 許為青 趙海專

自1967年Goodhill首次提出軟骨-軟骨膜復(fù)合體移植物的概念，并將其應(yīng)用于鼓室成形術(shù)，至今已有40多年的歷史。軟骨用于鼓室成形術(shù)，其機(jī)械穩(wěn)固性已得到肯定，但對于其厚度是否影響聲音的傳導(dǎo)，尚待進(jìn)一步研究論證。為此，本研究通過測量耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體的厚度，并對患者術(shù)后隨訪觀察，探討其對鼓室成形術(shù)后鼓膜生長、干耳情況及聽力的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2011年9月～2012年8月在安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院行手術(shù)治療的49例(50耳)中耳炎患者的臨床資料，年齡16～69歲，男19例，女30例，左側(cè)29耳，右側(cè)21耳；慢性化膿性中耳炎35耳，中耳膽脂瘤15耳，其中，1例患者雙耳先后手術(shù)，3例患者曾在外院手術(shù)。50耳中不伴乳突根治的鼓膜修補(bǔ)術(shù)14耳，伴乳突根治的鼓膜修補(bǔ)術(shù)36耳；此36耳中，行開放式乳突根治、應(yīng)用鈦合金人工聽小骨(Kurz，PORP或TORP)行聽骨鏈重建21耳，應(yīng)用自體砧骨行聽骨鏈重建1耳，應(yīng)用聚乙烯聽骨假體行聽骨鏈重建1耳，因病情或患者拒絕植入聽骨假體而未行聽骨鏈重建7耳，保留聽骨鏈完整之完壁式或完橋式乳突根治術(shù)6耳。50耳均由同一術(shù)者用同一方法制備耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體并測量復(fù)合體的厚度，鼓膜修補(bǔ)方法一致。對隨訪達(dá)半年的42耳復(fù)查純音聽閾、觀察鼓膜形態(tài)、色澤。

1.2手術(shù)方法 本組病例局麻手術(shù)18耳，全麻手術(shù)32耳。

如乳突、鼓竇和上鼓室無病變，取外耳道“Y”形切口或耳后溝切口，分離外耳道皮瓣至鼓環(huán)，去除鼓膜穿孔邊緣上皮，剝離殘余鼓膜的鱗狀上皮層，形成鼓膜耳道皮瓣，完成鼓膜移植床。術(shù)中探查聽骨鏈完整、活動度好，咽鼓管口通暢者移植床準(zhǔn)備好后制備、測量并植入耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體移植物。方法：距耳屏游離緣內(nèi)側(cè)2～3 mm處切開外耳道前壁皮膚和耳屏軟骨，將附帶前后面軟骨膜的耳屏軟骨完整取出。外側(cè)緣即耳屏外側(cè)切緣平直，內(nèi)側(cè)緣即耳屏軟骨內(nèi)側(cè)與外耳道軟骨相鄰處的生理縫隙，略彎曲，剝離耳屏軟骨前表面軟骨膜，形成耳屏軟骨-后表面軟骨膜復(fù)合體。因切取的耳屏軟骨外側(cè)緣和內(nèi)側(cè)緣相對恒定，用游標(biāo)卡尺分別測量這兩邊中點(diǎn)處的復(fù)合體的厚度，每個(gè)點(diǎn)測量三次，取其均值作為該點(diǎn)的測量厚度，即內(nèi)緣和外緣的厚度，再取其均值作為復(fù)合體的厚度。植入前于復(fù)合體中部及邊緣切除數(shù)小條軟骨，形成軟骨膜比軟骨略寬的雙半圓形島狀移植物，植入時(shí)一般采用夾層法，調(diào)整位置，使移植物適合殘余鼓膜形態(tài)和穿孔大小。復(fù)位外耳道皮瓣，移植鼓膜表面和外耳道深部充填膠原蛋白海綿，外耳道淺部填塞金霉素軟膏紗條，縫合切口，耳屏切口不予縫合，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

如乳突、鼓竇、鼓室存在病變，取耳后切口，乳突輪廓化，清除乳突、鼓竇病變，并根據(jù)鼓室病變情況行完壁式、完橋式或開放式乳突根治加鼓膜修補(bǔ)術(shù)，徹底清除鼓室肉芽、硬化灶或膽脂瘤等病變組織，通暢咽鼓管口，并視聽骨鏈情況予以保留或重建。按前述方法制備耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，測量厚度后進(jìn)行修剪植入，修補(bǔ)鼓膜。將修剪塑形后的自體聽骨或各型人工聽骨贗復(fù)體，置于鐙骨頭或鐙骨底板與修補(bǔ)鼓膜之間，完成聽骨鏈重建。如上鼓室外側(cè)壁和外耳道后壁缺損過多，可以修整耳后肌筋膜，聯(lián)合復(fù)合體修復(fù)上鼓室外側(cè)壁和外耳道后壁。

1.3術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后酌情應(yīng)用敏感抗生素一周，一周拆除縫線，并抽除外耳道淺部紗條。抽除外耳道紗條后開始應(yīng)用抗生素滴耳液，如發(fā)現(xiàn)外耳道皮膚或移植物腫脹明顯或肉芽樣改變，可加用0.1%氟米龍溶液滴耳，干耳后停用上述藥物。術(shù)后每周復(fù)查一次，及時(shí)清理外耳道分泌物，外耳道深部液化的膠原蛋白海綿在術(shù)后2周以后逐步清除。每周隨訪至干耳，手術(shù)后半年再隨訪一次，觀察干耳情況、鼓膜生長情況、術(shù)前及術(shù)后半年進(jìn)行0.5、1.0、2.0、3.0 kHz頻率的純音聽閾檢查[1]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對男、女性左右耳耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體平均厚度比較行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

50耳術(shù)中測量耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體平均厚度為0.87±0.08 mm(0.72～1.07 mm)，中位數(shù)0.87 mm。男性19例20耳平均厚度為0.90±0.09 mm(0.75～1.07 mm)，中位數(shù)0.91 mm；女性30例30耳平均厚度為0.85±0.07 mm(0.72～0.97 mm)，中位數(shù)0.85 mm；左側(cè)29耳平均厚度為0.89±0.09 mm(0.72～1.07 mm)，中位數(shù)0.90 mm；右側(cè)21耳平均厚度為0.85±0.07 mm(0.74～1.01 mm)，中位數(shù)0.85 mm。男性平均厚度較女性厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.26，P<0.05)。左右兩側(cè)厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.58，P>0.05)。

術(shù)后2 w，外耳道深部液化的膠原蛋白海綿逐漸脫落。術(shù)后3 w，47耳外耳道干燥，新生鼓膜渾濁，無充血腫脹，中央略凹，邊緣與外耳道愈合良好，未見穿孔及異常分泌物，停用滴耳液；3耳外耳道潮濕，新生鼓膜表面軟骨膜充血腫脹，繼續(xù)予以0.3%洛美沙星滴耳液滴耳，其中2耳術(shù)后4 w時(shí)干耳，鼓膜色澤、形態(tài)正常，另1耳發(fā)現(xiàn)耳道內(nèi)粘膿性分泌物，沖洗后在修補(bǔ)鼓膜前下方發(fā)現(xiàn)裂隙樣小穿孔，可見膿液自鼓室溢出，繼續(xù)予以洛美沙星滴耳液治療，6 w時(shí)干耳，行鼓膜貼補(bǔ)修補(bǔ)，于術(shù)后12 w穿孔愈合。50耳移植物均成活，干耳時(shí)間3～12 w，中位數(shù)為3 w。

42耳術(shù)后隨訪半年，無1例鼓膜再穿孔，鼓膜色澤正常，1耳外耳道及上鼓室外側(cè)壁塌陷，未見穿孔。所有病例耳屏形狀基本保持原樣，無變形。其中，行鼓膜修補(bǔ)術(shù)的14耳，術(shù)前0.5、1.0、2.0、3.0 kHz純音聽閾氣骨導(dǎo)差均值為23.2 dB，術(shù)后半年為 8.9 dB，較術(shù)前明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。應(yīng)用鈦合金人工聽小骨行聽骨鏈重建的17耳，術(shù)前0.5、1.0、2.0、3.0 kHz純音聽閾氣骨導(dǎo)差均值為36.8 dB，術(shù)后半年縮小為 21.3 dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。另外11耳聽力結(jié)果未納入分析，其中，行保留聽骨鏈完整之完壁式乳突根治術(shù)3耳，行開放式乳突根治術(shù)、植入自體砧骨或聚乙烯假體2耳，行開放式乳突根治術(shù)而未行一期聽骨鏈重建6耳。

3 討論

鼓室成形術(shù)中傳統(tǒng)常用的移植材料多為顳肌筋膜，柔軟易變形及易與鼓岬粘連是其主要不利因素，長期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后鼓膜回縮內(nèi)陷、鼓室粘連以及人工聽骨穿破脫出是影響手術(shù)遠(yuǎn)期效果的重要原因[2]。某些“高風(fēng)險(xiǎn)”病例，如鼓膜大穿孔、前下方穿孔、再穿孔、鼓膜萎縮或內(nèi)陷、鼓膜含大量硬化灶(可能影響移植物的血供)、中耳粘膜炎性腫脹等，也是鼓室成形失敗的重要因素[3]。取耳屏軟骨墊于人工聽骨與顳肌筋膜修補(bǔ)的鼓膜之間，可防止術(shù)后鼓膜回縮內(nèi)陷、鼓室粘連、人工聽骨穿破鼓膜等發(fā)生。Dornhoffer[3]曾對1 000余例患者進(jìn)行了軟骨鼓膜重建術(shù)，認(rèn)為軟骨重建鼓膜可達(dá)到良好的解剖學(xué)結(jié)果，而傳統(tǒng)的以顳筋膜重建鼓膜有較高的回縮率和失敗率，且對于膽脂瘤患者，軟骨鼓室成形術(shù)減少了膽脂瘤的復(fù)發(fā)。余力生等[4]將軟骨-軟骨膜復(fù)合體應(yīng)用于鼓膜修補(bǔ)、乳突根治術(shù)后重建外耳道后壁以及治療粘連性中耳炎手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)相對于顳肌筋膜，軟骨組的鼓膜愈合率較高，應(yīng)用軟骨重建外耳道后壁者，干耳時(shí)間平均為4.19+1.00周，粘連性中耳炎的病例超過一半的患者獲得滿意的鼓室腔。Altuna等[5]將軟骨-軟骨膜復(fù)合體軟骨島技術(shù)應(yīng)用于122例鼓室成形術(shù)，愈合率達(dá)92%。并且，既往實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐已顯示軟骨能夠與中耳很好地相容并能長期存活[6]。本研究應(yīng)用覆有一側(cè)軟骨膜的耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，可在術(shù)中一次性取材制備，具有一定的硬度、形狀，便于修剪植入，貼合性好，有足夠的機(jī)械穩(wěn)定性，能夠?qū)挂蜓使墓芄δ懿涣妓a(chǎn)生的鼓室負(fù)壓，可防止新生鼓膜卷縮、變薄、內(nèi)陷，減少再穿孔和鼓室粘連的發(fā)生。文中病例術(shù)后隨訪半年，鼓膜色澤、形態(tài)基本正常，僅1耳出現(xiàn)了外耳道及上鼓室外側(cè)壁塌陷，無再穿孔發(fā)生，無明顯鼓膜內(nèi)陷，穩(wěn)固性較高；50耳中，僅1耳因出現(xiàn)術(shù)腔感染在12 w時(shí)干耳愈合，其它49耳均在3～4 w時(shí)干耳。說明耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體用于鼓室成形及外耳道修復(fù)技術(shù)，愈合率較高，干耳時(shí)間較短，具有明顯的優(yōu)勢和可行性。

Zahnert等[7]通過實(shí)驗(yàn)證明理想的軟骨厚度大約是0.5 mm，該厚度被認(rèn)為能在足夠的機(jī)械穩(wěn)定性與減少聲學(xué)傳遞衰減之間取得平衡，但其實(shí)驗(yàn)并沒有將軟骨移植物與聽骨鏈及內(nèi)耳相連接，并不能反映在實(shí)際應(yīng)用中軟骨厚度對穩(wěn)固性及聽力的影響。Dornhoffer[3]和Gerber[8]分別作了軟骨與軟骨膜、軟骨-軟骨膜復(fù)合體與筋膜在鼓室成形術(shù)中應(yīng)用的對比研究，都證實(shí)軟骨鼓室成形術(shù)能夠獲得良好的解剖學(xué)和聽力學(xué)結(jié)果，但都未描述軟骨的精確厚度。本研究術(shù)中測量所取耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體的厚度較恒定，平均厚度為0.87±0.08 mm，男性略大于女性，左右側(cè)無明顯差別。

Gerber[8]和Yetiser[9]都通過研究證明軟骨-軟骨膜復(fù)合體能夠用作重建鼓膜，而不用擔(dān)心聽力損失。王春紅[10]和劉雄光等[11]認(rèn)為，鼓膜成形術(shù)前后氣骨導(dǎo)差與聽力改善明顯相關(guān)。本研究結(jié)果表明，無論是利用軟骨-軟骨膜復(fù)合體的單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)，還是同時(shí)行聽骨鏈重建的開放式乳突根治及鼓膜修補(bǔ)術(shù)，患耳術(shù)后聽力均提高，氣骨導(dǎo)差縮小，說明以軟骨-軟骨膜復(fù)合體行鼓室成形術(shù)可以改善聽力；但不同的復(fù)合體厚度對鼓膜修補(bǔ)后聽力提高的差別，尚待進(jìn)一步研究比較，從而為臨床應(yīng)用提供更準(zhǔn)確依據(jù)。

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11 劉雄光，周慶，黃少偉,等.耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜行鼓膜成形后的聽力[J].中國組織工程研究，2012,16:9 970.