蘭龍江 徐玨

現(xiàn)代耳顯微外科對中耳膽脂瘤的處理技術是在徹底清除病灶的基礎上進行聽力重建，其外科基本技術是保留外耳道后壁的閉合技術和切除外耳道后壁的開放技術。本文回顧分析57例(57耳)在浙江省湖州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科接受乳突根治鼓室成形并行上鼓室外側壁軟骨重建的中耳膽脂瘤患者的臨床資料，評價上鼓室外側壁軟骨重建技術在鼓室成形術中的應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 研究對象為2010年2月至2012年7月收治的中耳膽脂瘤患者57例(57耳)，其中男36例，女21例；年齡12～58歲，平均30.81±12.88歲，病程3～37年，平均10.03±5.57年。術前均行耳鏡、純音測聽、顳骨軸位及冠狀位CT掃描檢查。所有患者均有耳流膿、聽力下降等癥狀，根據(jù)臨床檢查及CT影像學結果，按照中華醫(yī)學會中耳炎分類標準[1]確診為中耳膽脂瘤。鼓膜松弛部穿孔25例，緊張部大穿孔32例。純音測聽言語頻率(500、1 000、2 000 Hz)平均氣骨導差41.2±15.8 dB，平均氣導聽閾59.7±16.5 dB HL。CT顯示：鼓室、鼓竇、乳突腔均有不同程度病變，部分患者可見聽骨鏈及骨質破壞,其中膽脂瘤僅累及上鼓室者6例，同時累及上鼓室、鼓竇、乳突腔者36例，同時累及上鼓室、中鼓室、后鼓室者15例,其中有2例同時伴外耳道后壁骨質破壞。排除有嚴重骨質破壞伴迷路瘺管或已有耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥者。

1.2手術方法 耳后切口，暴露乳突篩區(qū)、上鼓室外側壁，保留外耳道后壁，切開乳突鼓竇并輪廓化。上鼓室盾板切除，開放上鼓室。根據(jù)中耳病變的位置,手術范圍也不盡相同, 行外耳道骨部擴大成形能更好地暴露中、后鼓室手術術野。去除砧骨托，向下開放面神經(jīng)隱窩,以便更徹底地清除后鼓室病變,少許病例需經(jīng)乳突和鼓室雙向開放面神經(jīng)隱窩來清理后鼓室病變。取耳甲腔軟骨封閉上鼓室、面神經(jīng)隱窩，骨粉封閉乳突腔、鼓竇，顳肌筋膜修復鼓膜并覆蓋填塞的上鼓室，恢復外耳道皮瓣。根據(jù)鼓室黏膜病理狀況決定同期或分期聽骨鏈重建，若鼓室黏膜病變較輕即Ⅰ期聽骨鏈重建鼓室成形，若鼓室黏膜嚴重病變或肉芽組織廣泛及硬化則分期聽骨鏈重建鼓室成形[2]，在Ⅰ期手術中鼓膜修補后鼓室內(nèi)置入1 mm厚硅膠片，Ⅱ期取出硅膠片后行聽骨鏈重建。本組57例(57耳)中2例(2耳)一年后行Ⅱ期聽骨鏈重建，55例行Ⅰ期聽骨鏈重建鼓室成形(根據(jù)鐙骨情況植入羥基磷灰石HA-PORP 36例、HA-TORP19例),外耳道后壁已破壞者(2例)，用自體骨粉填塞鼓竇、乳突腔來重建外耳道后壁，上鼓室仍可按此方法處理。

1.3療效評價標準 術后6～12個月復測純音聽閾，以術后言語頻率氣骨導差縮小大于15 dB或言語頻率氣導聽閾降低10 dB為手術有效標準[3]。

1.4統(tǒng)計學方法 對手術前后聽力比較行t檢驗。

2 結果

隨訪6～24個月，所有病例耳后切口一期愈合，均獲干耳，干耳時間1～2個月，移植鼓膜均上皮化、愈合良好，無明顯內(nèi)陷、穿孔，聽力恢復較滿意。57例(57耳)中，術后言語頻率平均氣骨導差縮小15 dB以上52例(52耳)，有效率91.23%；術后言語頻率平均氣骨導差17.0±12.4 dB，較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.65,P<0.01)；術后言語頻率平均氣導聽閾37.5±16.0 dB HL，較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.11,P<0.01)。

3 討論

經(jīng)典的乳突根治術是根除乳突、鼓竇和鼓室的病變，將三者與外耳道相通，形成覆蓋上皮的根治腔，以獲得干耳，但聽力可能有一定程度受損。改良乳突根治術是在清除乳突腔、鼓竇入口及上鼓室病變組織的前提下，不損傷或減少損傷中、下鼓室結構，從而保留和改善聽力[4]。

乳突切開鼓室成形主要有開放式乳突根治鼓室成形術(OMT)和閉合式乳突根治鼓室成形術(CAT)。OMT手術是以徹底清除病灶、保存和提高聽力為理念，其優(yōu)點是易于達到乳突、鼓竇、上鼓室一體化，清除病灶徹底，易于術后引流及換藥觀察，在可能的范圍內(nèi)提高聽力且干耳率較高。但因上鼓室外壁、外耳道后上壁切除，聽骨鏈失去賴以支撐的骨性結構，新建鼓室上下徑及內(nèi)外徑縮小，導致中鼓室容積減少，使術后聽力較難獲得有效改善。CAT手術由于保留了上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁，維持了原有鼓室容積，保留了重建聽骨鏈所需的骨性支撐，故可有效提高聽力。然而由于較高的膽脂瘤復發(fā)率(15%～38%)以及操作復雜等問題，CAT至今未能成為主流術式，其病變復發(fā)的原因主要在于清除病灶不徹底和鼓室通氣引流不暢[5]。

本研究對中耳膽脂瘤患者進行了改良乳突根治鼓室成形術并采用了上鼓室外側壁軟骨重建技術，即在保留外耳道后壁切開乳突的前提下，同時行上鼓室外側壁切除以徹底清除病灶，最后行上鼓室乳突填塞并重建聽力。切除外耳道后壁是徹底清除病變的關鍵技術之一，如乳突根治術，但術后因留有敞開的乳突腔，術后不僅愈合時間長，且分泌物積存易于感染，特別是乳突腔植皮的病例。解決方案之一是乳突腔填塞并外耳道后壁重建，重建的材料如自體骨粉或肌肉組織，如切除外耳道后壁(canal wall down,CWD)手術和保留骨橋的乳突根治鼓室成形術(intactbridge mastoitympanoplasty,IBM)手術的乳突腔填塞重建[6]，術后愈合時間明顯縮短[7]，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)仍有乳突腔凹陷、上皮化不良、分泌物積聚等現(xiàn)象。經(jīng)典保留外耳道后壁(canal wall up,CWU)完璧式手術由于保留完整的外耳道后壁，外耳道形態(tài)得以保留，耳道功能得以恢復，術后恢復時間明顯縮短，其缺點是手術技術復雜不易掌握，特別是上鼓室、面神經(jīng)隱窩等處復雜病變不易徹底清除。鑒于CWU手術的優(yōu)點和存在的問題，本研究在保留外耳道后壁的同時切除上鼓室外側壁(盾板)，其范圍前自上鼓室前壁，后至鼓竇側壁砧骨窩上方，經(jīng)乳突和鼓室雙向開放面神經(jīng)隱窩[8]，如此中上鼓室、乳突、鼓竇相通成為一體，為徹底清除病變創(chuàng)造了條件，簡化了完璧式手術對于該區(qū)域病變的困難處理。上鼓室的處理是中耳手術后處理的焦點，處理方式包括完全向耳道敞開，骨粉或人工材料封閉，骨板重建[9]。有作者采用軟骨片切成條狀完全填塞上鼓室及面神經(jīng)隱窩[10]，因為軟骨較骨粉具有較強的抗感染能力，可有效防止回縮袋的形成[11，12],且軟骨取自耳甲腔，取材方便。本組57例手術后全部干耳，有效率91.23%，無一例復發(fā)，說明乳突根治鼓室成形伴上鼓室外側壁軟骨重建提高了干耳率，降低了復發(fā)率，能較好地提高實用聽力，但伴有迷路瘺管或已有其他耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥時不宜施行該術式。

4 參考文獻

1 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會耳科學組，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會耳科組。中耳炎的臨床分類和手術分型指南(2012)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,48:5.

2 劉陽，孫建軍，林永生，等. 乳突鼓室成形手術的分期問題[J]. 中華耳科學雜志,2004,2:100.

3 鐘笑,陳文文,殷國華.傳導性聾的診斷及手術治療的臨床分析[J].聽力學及言語疾病雜志,2008,16:235.

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5 Paparella MM, Kim CS.Mastoidectomy update[J].Laryngoscope,1977,87:1577.

6 劉陽，孫建軍，林勇生.中耳乳突外科中的自體骨粉乳突填充與外耳道成形[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,13:57.

7 孫建軍,李厚恩,劉陽.膽脂瘤/骨瘍型中耳乳突炎外科治療的合理選擇[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2001,36:415.

8 劉陽，孫建軍，林勇生.保留骨橋的乳突鼓室成形術(IBM)遠期療效及相關技術探討[J].中華耳科學雜志,2007,5:31.

9 Hinohira Y,Yanagihara N,Gyo K,et al.Surgical treatment of retraction pocket with bone:scutum for cholestoma[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133:625.

10 Kang MK,Ahn JK,Gu TW,et al.Epitympanoplasty with mastoid obliteration technique:a long-term study of results[J].Otolaryngology Head Neck Surg,2009,140:687.

11 Lee WS,Choi JY,Song MH,et al.Mastoid and epitympanic obliteration in canal wall up mastoidectomy for prevention of retraction pocket[J].Otol Neurotol,2005,26:1107.

12 趙丹桁，劉陽，孫建軍，等.保留外耳道后壁上鼓室切開軟骨重建術治療中耳膽脂瘤[J].聽力學及言語疾病雜志,2013,21:447.