廖山嬰，劉婉薇，沙衛(wèi)紅，梁偉民，張曉光，王啟儀，梅 平

類(lèi)癌是一種生長(zhǎng)緩慢的少見(jiàn)低度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,起源于神經(jīng)外胚層的胺前體攝取和脫羧(amineprecursor uptake and decarboxylation,APUD)細(xì)胞，可發(fā)生于消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)及胸腺、皮膚等部位，最常見(jiàn)于消化道，占消化道腫瘤的0.4%～1.8%[1]。類(lèi)癌起病隱匿，早期缺乏特異性表現(xiàn)，在內(nèi)鏡下與息肉、癌、間質(zhì)瘤等病變類(lèi)似，需經(jīng)病理證實(shí)。隨著內(nèi)鏡檢查器械如超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等的發(fā)展和內(nèi)鏡治療新技術(shù)如內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜吸引切除術(shù)(endoscopic mucosal resection with cap，EMRC)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)的應(yīng)用，近年來(lái)胃腸道類(lèi)癌的檢出率逐漸增多。本研究對(duì)大腸類(lèi)癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步了解大腸類(lèi)癌內(nèi)鏡下的表現(xiàn)特點(diǎn)，并分析內(nèi)鏡對(duì)大腸類(lèi)癌的診治價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年1月—2013年3月廣東省人民醫(yī)院偉倫內(nèi)鏡室接受結(jié)腸鏡檢查并經(jīng)病理證實(shí)的大腸類(lèi)癌患者45例，其中男28例，女17例；年齡24～71歲，平均(51.8±13.8)歲，其中≥60歲者20例；有臨床癥狀者40例，癥狀包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變、里急后重、便血等，均無(wú)類(lèi)癌綜合征表現(xiàn)，無(wú)明顯癥狀者5例；病史1周～10年，其中>1年者12例。排除臨床病理資料不完整者；病理檢查為其他大腸良性或惡性腫瘤者，如大腸癌、平滑肌瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤、神經(jīng)纖維瘤、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤等；肝臟超聲檢查有腫瘤轉(zhuǎn)移者。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器設(shè)備 Olympus CF-Q260電子腸鏡，EU-M 30 內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)，ERBE ICC 200高頻電流發(fā)生器，APC氬氣刀設(shè)備，Olympus SD-210u-25型圈套器，Olympus HX-610-135鈦夾，Olympus NM-200U-0423注射針，Hook刀(Olympus KD-620LR)，IT刀(Olympus KD-611L)。

1.2.2 治療方法 EMR操作主要于病灶邊緣的黏膜下層1點(diǎn)或多點(diǎn)注射0.9%氯化鈉溶液或1∶10 000腎上腺素,使病變組織及其周?chē)M織隆起(抬舉征陽(yáng)性),應(yīng)用圈套器將病變組織及其周?chē)倭空ｐつぬ兹?行高頻電切除。EMRC操作黏膜下注射同EMR，內(nèi)鏡前端安裝透明帽，將注射后隆起病變吸入透明帽，收緊圈套器并有抵抗感時(shí)，行高頻電切除。ESD操作時(shí)先于病變邊緣0.5 cm 處以氬離子凝固術(shù)( argonplasma coagulation,APC)標(biāo)記，再行黏膜下注射甘油果糖腎上腺素-亞甲藍(lán)溶液，病變抬舉征陽(yáng)性，以針型切開(kāi)刀或 Hook 刀沿標(biāo)記外側(cè)緣黏膜環(huán)周切開(kāi)，再以 IT 刀或 Hook 刀從黏膜下層逐漸剝離病變，直至完全剝離。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄腸鏡下病灶部位、大小、形態(tài)、表面及周邊黏膜狀態(tài)、邊緣情況及活動(dòng)度。門(mén)診定期隨訪，術(shù)后1～3個(gè)月首次復(fù)查腸鏡及肝臟超聲，其后每年隨訪1次。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡檢查 所有患者完成全大腸鏡檢查，按病灶部位不同分為：直腸類(lèi)癌42例(93.4%)、乙狀結(jié)腸類(lèi)癌1例(2.2%)、升結(jié)腸類(lèi)癌1例(2.2%)、盲腸類(lèi)癌1例(2.2%)。直腸類(lèi)癌多位于距肛緣<11 cm，其中34例(75.6%)距肛緣<8 cm，28例行直腸指診可捫及位于黏膜下腫塊，單發(fā)，表面光滑、質(zhì)地硬、邊緣清、活動(dòng)度小。內(nèi)鏡下病灶直徑0.3～3.0 cm，其中0.3～1.0 cm者41例(91.2%)，1.1～2.0 cm者2例(4.4%)，2.1～3.0 cm者2例(4.4%)。內(nèi)鏡下病灶主要表現(xiàn)為廣基半球形或扁平隆起，多為黃白色，表面光滑，黏膜完整，邊界清楚，用活檢鉗觸之質(zhì)地偏硬、活動(dòng)度尚好。病灶直徑1.1～2.0 cm的2例患者均為直腸病變；1例直腸類(lèi)癌及1例乙狀結(jié)腸類(lèi)癌者表現(xiàn)為潰瘍浸潤(rùn)型腫物，病灶直徑均為2.1～3.0 cm，與大腸癌鏡下表現(xiàn)相似。11例直腸類(lèi)癌患者內(nèi)鏡治療前行超聲內(nèi)鏡檢查(見(jiàn)圖1)，超聲掃描表現(xiàn)為病變來(lái)源于黏膜肌層者3例，來(lái)源于黏膜下層者6例，來(lái)源于黏膜肌層和黏膜下層者2例，均未侵犯固有肌層，壁外未探及腫大淋巴結(jié)。病灶多呈低回聲(8例)或混合回聲改變(3例)，內(nèi)部回聲均勻(7例)或欠均勻(4例)。

2.2 內(nèi)鏡治療 患者中除2例表現(xiàn)為浸潤(rùn)型腫物者直接轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療以及1例直腸類(lèi)癌鏡下鉗除治療外，余42例大腸類(lèi)癌患者均行內(nèi)鏡下腫物切除并全瘤送檢。41例腫瘤直徑0.3～1.0 cm者中有32例行EMR，9例行EMRC；2例腫瘤直徑1.1～2.0 cm者行ESD(見(jiàn)圖2～4)。所有患者切除順利，切除完全，出現(xiàn)創(chuàng)面少量滲血8例，均經(jīng)局部電凝、APC凝固止血或鈦夾止血后滲血停止，無(wú)穿孔、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

注：A為直腸類(lèi)癌腸鏡，B為直腸類(lèi)癌超聲內(nèi)鏡

圖1 直腸類(lèi)癌腸鏡及超聲內(nèi)鏡

Figure1 Enteroscopy and EUS rectal carcinoid

圖2 直腸類(lèi)癌EMR治療并鈦夾縫合創(chuàng)面

Figure2 Rectal carcinoid treated by EMR and titanium clip suturing of wound

圖3 直腸類(lèi)癌EMRC治療

圖4 直腸類(lèi)癌ESD治療

2.3 病理結(jié)果 42例內(nèi)鏡下腫物切除及1例內(nèi)鏡下鉗除的組織標(biāo)本均全部回收，仔細(xì)檢查標(biāo)本的完整性，送病理學(xué)檢查。顯微鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形或柱狀，體積較小，大小一致，瘤細(xì)胞排列呈梁狀、緞帶樣、巢狀及腺樣，可見(jiàn)菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)；細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜酸性，細(xì)胞核多呈圓形空泡狀，核分裂象無(wú)或少見(jiàn)；瘤細(xì)胞多數(shù)位于黏膜下層，少數(shù)位于黏膜層；切緣均未見(jiàn)類(lèi)癌細(xì)胞(見(jiàn)圖5)。免疫組織化學(xué)檢測(cè)顯示，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物：突觸素陽(yáng)性率為88.4%(38/43)，CD56陽(yáng)性率為81.4%(35/43)，CAM5.2陽(yáng)性率為72.1%(31/43，見(jiàn)圖6)。

圖5 大腸類(lèi)癌的病理檢查 (HE，×200)

注：A為突觸素細(xì)胞質(zhì)著色， B為CD56細(xì)胞質(zhì)著色， C為CAM5.2細(xì)胞質(zhì)著色

圖6 突觸素、CD56及CAM5.2在大腸類(lèi)癌組織的表達(dá)(HE，×200)

Figure6 Synaptophysin,CD56and CAM5.2 protein expression in colorectal carcinoid tissue

2.4 隨訪 術(shù)后所有患者1～3個(gè)月行首次內(nèi)鏡復(fù)查，如未發(fā)現(xiàn)病變殘留或復(fù)發(fā)，則以后每年內(nèi)鏡隨訪1次。45例患者中成功隨訪38例(84.4%)，隨訪時(shí)間為3個(gè)月～3年，隨訪期間無(wú)死亡，所有患者無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

消化道類(lèi)癌可發(fā)生于消化道的任何部位，隨著大腸鏡的廣泛應(yīng)用以及內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，胃腸道類(lèi)癌尤其直腸類(lèi)癌的檢出率逐年增高。國(guó)內(nèi)外報(bào)道直腸類(lèi)癌占直腸惡性腫瘤的0.7%～1.3%，患者發(fā)病年齡多在40歲以上，50～79歲為發(fā)病高峰，男性稍多于女性[2-4]。本組患者平均年齡(51.8±13.8)歲，男女比例1.65∶1，與以往研究相似。

由于遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸類(lèi)癌的胚胎起源多屬后腸類(lèi)癌，不產(chǎn)生5-羥色胺、緩激肽、組織胺等生物活性物質(zhì)，常無(wú)典型的類(lèi)癌綜合征表現(xiàn)，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)患者因其他腸道疾病行腸鏡檢查而意外發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可能有肛周不適、便秘、大便形狀改變等[5]。本組以腹脹、腹痛、排便習(xí)慣改變等為主要表現(xiàn)，并不具有特征性，5例(11.1%)患者無(wú)明顯體檢癥狀。直腸類(lèi)癌多位于距肛緣4～13 cm 腸段的范圍內(nèi)，且大部分位于直腸前壁，距肛緣<8 cm者占89.5%～96.1%[6]。本組直腸類(lèi)癌多位于距肛緣<11 cm，其中34例(75.6%)距肛緣<8 cm，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似；28例行直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸壁圓形、光滑的黏膜下硬結(jié)。因此，直腸指診對(duì)于直腸類(lèi)癌來(lái)說(shuō)是最方便最直接的篩查方法，臨床醫(yī)師應(yīng)予以重視，并對(duì)有大便習(xí)慣改變的患者常規(guī)行直腸指診。

因類(lèi)癌位于黏膜下，表面有正常黏膜覆蓋，活檢陽(yáng)性率不高，常需多次或深挖式活檢才能確診。病理檢查是確診類(lèi)癌的關(guān)鍵，光鏡下類(lèi)癌細(xì)胞多呈小圓形、分化良好，胞質(zhì)內(nèi)含嗜酸性顆粒，排列成實(shí)性巢或條索樣，也可形成菊形團(tuán)或腺樣。因類(lèi)癌屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，免疫組織化學(xué)檢查顯示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物如突觸素、CD56、CAM5.2等多為陽(yáng)性，是除組織形態(tài)學(xué)外診斷類(lèi)癌的較可靠證據(jù)[7-9]。因此，如能內(nèi)鏡下全瘤切除送檢病理是最好的診斷方法，同時(shí)又可以對(duì)類(lèi)癌進(jìn)行治療。一般認(rèn)為，直徑大于2.0 cm的類(lèi)癌常伴有轉(zhuǎn)移，而小于1.0 cm者皆無(wú)轉(zhuǎn)移[10]。由于類(lèi)癌常向黏膜下層發(fā)展，簡(jiǎn)單圈套切除常會(huì)造成基底殘留，臨床應(yīng)根據(jù)病灶的大小,結(jié)合浸潤(rùn)深度及組織學(xué)類(lèi)型選擇最佳治療方式。報(bào)道指出，若腫瘤直徑≤1.0 cm、浸潤(rùn)深度未超出黏膜下層，可行內(nèi)鏡下局部切除，大腸類(lèi)癌腸鏡下完全切除標(biāo)準(zhǔn)為基底無(wú)類(lèi)癌組織,邊緣 0.2 cm以上為非類(lèi)癌組織，方法多采用EMR[11]。本組對(duì)于腫瘤直徑0.3～1.0 cm者均行EMR或EMRC，腫瘤直徑1.1～2.0 cm者行ESD，切下標(biāo)本均送檢病理，標(biāo)本均未見(jiàn)切除殘端有腫瘤殘留。相對(duì)于EMR和EMRC，ESD可以完整切除黏膜下病變，避免分塊切除帶來(lái)的病變殘留和復(fù)發(fā)，提供完整的病理診斷資料，是更加安全、有效的治療手段[12]。

值得注意的是，ESD 適于治療腫瘤直徑≤2.0 cm、局限于黏膜層和黏膜下層、無(wú)局部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的類(lèi)癌[13]。術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查能清晰顯示消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)，明確病變的起源層次、回聲特點(diǎn)、大小、浸潤(rùn)深度和周?chē)馨徒Y(jié)情況等影像學(xué)特性，有助于早期診斷和鑒別其他隆起性病變?nèi)缰玖觥㈤g質(zhì)瘤等，并幫助臨床醫(yī)師進(jìn)一步明確病變的內(nèi)鏡下可切除性[14]。此外，ESD過(guò)程中，如果病變黏膜下注射局部無(wú)明顯隆起、抬舉征陰性，提示黏膜下層與固有肌層有粘連，病變可能浸潤(rùn)至固有肌層，為 ESD 禁忌證[15]。

綜上所述，早期認(rèn)識(shí)大腸類(lèi)癌內(nèi)鏡下特點(diǎn)，術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查確定類(lèi)癌浸潤(rùn)深度及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，充分判斷內(nèi)鏡下治療的可行性，EMR及ESD全瘤切除病灶送檢是內(nèi)鏡下診斷及治療大腸類(lèi)癌的關(guān)鍵。

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