張偉耀

腹部損傷是普外科常見疾病，傳統(tǒng)治療方法為急診剖腹探查術(shù)，切口巨大且有一定盲目性，探查后仍有部分患者顯示“陰性”(無確切損傷)[1]。腹腔鏡對腹部損傷的臨床應(yīng)用價值越來越被人們所認識，為腹部損傷的診斷和治療提供了新途徑[2]。本研究對腹部損傷患者利用腹腔鏡診治過程進行了回顧性分析，并對其適應(yīng)證、禁忌證、中轉(zhuǎn)指征、實質(zhì)臟器和空腔臟器的處理要點進行了探討和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年6月—2013年6月南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院利用腹腔鏡技術(shù)診治腹部損傷患者50例，其中男36例，女14例；年齡17～71歲，中位年齡36歲。

1.2 手術(shù)方法 患者氣管插管全麻，第一個trocar穿刺孔在臍上，建立氣腹，氣腹壓力保持在10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，雙側(cè)腹直肌外緣平臍處各增加一個trocar輔助操作，可滿足全腹探查需要，根據(jù)需要增加trocar。鏡下吸除腹腔積液，分離粘連，全面探查，確定病灶。自左膈頂開始逆時針探查全腹，先探查實質(zhì)性臟器(脾臟、肝臟、胰臟、腎臟)，再探查空腔臟器(胃、小腸、結(jié)腸等)。注意活動性出血、血凝塊部位、消化道內(nèi)容物外溢、大網(wǎng)膜聚集以及某一部位的外觀形態(tài)是否明顯異常。根據(jù)探查結(jié)果作相應(yīng)處理，必要時增加小切口以輔助完成手術(shù)，對于鏡下處理困難者，則果斷中轉(zhuǎn)開腹，所有患者術(shù)后常規(guī)放置引流管1～3根，術(shù)后密切觀察。記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。

1.3 收集臨床資料 收集所有患者臨床資料，包括腹部損傷類型、致傷原因、損傷部位及腹部立位平片或CT結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，對患者臨床資料進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡探查 腹部損傷類型：閉合性創(chuàng)傷45例(90.0%)，開放性銳器傷5例(10.0%)。致傷原因：車禍傷29例(58.0%)，高處墜落傷9例(18.0%)，刀刺傷5例(10.0%)，棍擊傷3例(6.0%)，重物壓傷2例(4.0%)，拳腳傷2例(4.0%)。腹部損傷部位：單純腹壁傷5例(10%，含大腿外側(cè)至對側(cè)腹壁的長距離隧道式傷口1例)，大網(wǎng)膜血腫5例(10.0%)，腸系膜血腫5例(10.0%)，肝挫裂5例(10.0%)，脾挫裂12例(24.0%，合并小腸破裂、結(jié)腸破裂、左腎挫傷各1例)，腎挫裂2例(4.0%)，小腸破裂10例(20.0%，單處裂傷7例、2處以上裂傷或斷裂3例)，十二指腸破裂1例(2.0%)，胃破裂2例(4.0%，胃前后壁破裂1例)，胃破裂合并肝左外線狀裂傷1例(2.0%)，右肝臟面裂傷并膽囊破裂1例(2.0%)，結(jié)腸破裂3例(6.0%)，胰腺損傷1例(2.0%)，膀胱損傷1例(2.0%)，膈肌破裂并肝臟面裂傷1例(2.0%)，腹膜后血腫1例(2.0%)，其中2個器官損傷4例(8.0%)，3個以上器官損傷1例(2.0%)。有明顯腹痛、內(nèi)出血征象和/或典型腹膜炎表現(xiàn)41例(82.0%)。腹部立位平片或CT平掃提示腹腔游離氣體8例，占空腔臟器破裂(17例)的47.0%；CT檢查提示血腫、實質(zhì)性臟器損傷30例，占實質(zhì)性臟器(33例)的91.0%。所有患者生命體征、血流動力學(xué)基本穩(wěn)定。

2.2 手術(shù)治療 依據(jù)腹部損傷部位及傷情采用不同手術(shù)方式。38例(76.0%)在腹腔鏡或其輔助下完成手術(shù)治療：包括對實質(zhì)性臟器及網(wǎng)膜系膜進行生物夾夾閉、套扎線打結(jié)出血血管、縫扎、噴灑生物膠、電凝止血，膽囊切除、胃腸破裂修補、結(jié)腸破裂修補、腹腔鏡脾臟切除、保脾術(shù)，小切口輔助小腸切除吻合；12例(24.0%)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),包括脾切除、肝修補、膈肌修補、胰腺修補引流、結(jié)腸修補造瘺術(shù)，見表1。此外，腹腔內(nèi)陰性5例及腹膜后血腫無活動性出血1例未作特殊處理，避免了不必要的開腹手術(shù)。手術(shù)時間35～200 min，平均(65.0±15.0) min；出血量10～600 ml,平均(100.0±35.0) ml；住院時間3～25 d,平均(7.0±1.5) d。術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)腸粘連梗阻、再出血、切口感染、盆腔膿腫各1例，均經(jīng)保守治療痊愈；最終所有患者治愈出院，無腹腔內(nèi)大出血、消化道瘺、多器官功能障礙等嚴重并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡。

3 討論

腹腔鏡探查腹部損傷具有敏感、準(zhǔn)確、視野清晰且全面、術(shù)后疼痛輕、全身損傷反應(yīng)小、恢復(fù)快、能為開腹提供決策參考等優(yōu)點。將腹腔鏡探查的全面準(zhǔn)確與開腹處理的直接迅速優(yōu)勢融為一體，才能確保診療過程規(guī)范、安全、有效、省時、最佳。其關(guān)鍵在于5項原則：把握適應(yīng)證，避開禁忌證，中轉(zhuǎn)要果斷，實質(zhì)性臟器力求確切止血，空腔臟器重點防瘺。

3.1 腹腔鏡探查腹部閉合性損傷的優(yōu)勢及適應(yīng)證、禁忌證

表1 患者采取主要術(shù)式及手術(shù)效果(n=50)

3.1.1 優(yōu)勢 開放性損傷因有明確的傷道，初判和估計腹部損傷情況相對容易；而閉合性損傷有時體表并無明顯傷痕，卻可合并多個臟器損傷，這是導(dǎo)致腹部閉合性損傷手術(shù)決策困難、容易誤診和漏診的主要原因。腹腔鏡比影像學(xué)檢查、開腹探查更能全面準(zhǔn)確地反映腹腔損傷情況。腹腔鏡可靈活調(diào)節(jié)距離和角度，且有放大效應(yīng)，整體感強，更能幫助手術(shù)醫(yī)生明確診斷。從臍部觀察孔到上腹腔、下腹腔病灶均是理想的距離，可全面探查，明確診斷，減少了剖腹探查盲目性和陰性，降低了腹部閉合性損傷是否手術(shù)探查的決策難度。據(jù)文獻報道，腹腔鏡探查術(shù)對腹部創(chuàng)傷的診斷敏感度為87%，特異度為100%[3]。腹腔臟器不暴露在空氣中減少了不必要的感染[4]。隨著技術(shù)發(fā)展，對于網(wǎng)膜或腸系膜的挫裂傷可行腹腔鏡電凝止血、結(jié)扎止血或縫扎止血等處理[5]，肝脾淺表裂傷及包膜下出血、腸及系膜破裂甚至脾切除等大部分治療可同時在腹腔鏡或其輔助下完成。因此，腹腔鏡探查技術(shù)可以達到診斷及治療的雙重目的，結(jié)合小切口可使手術(shù)對患者的損傷降到最低限度[6]。

3.1.2 適應(yīng)證 綜合相關(guān)文獻和本研究的診治體會，總結(jié)適應(yīng)證為開腹指征和腹腔鏡要求：(1)有探查指征，明確或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷，這一原則同開腹；(2)術(shù)前血流動力學(xué)基本穩(wěn)定；(3)腹膜炎并(或)氣腹，疑有空腔臟器破裂[7]，但空腔臟器在腹腔分布范圍廣，損傷部位及損傷程度影像學(xué)檢查難以確定，開腹切口難定；(4)實質(zhì)性臟器破裂出血，但肝脾或系膜網(wǎng)膜出血不能確定；(5)刀刺傷傷道明確進入腹腔[8]。

3.1.3 禁忌證 禁忌證包括：(1)腹部高度膨隆，有明顯休克表現(xiàn)，估計內(nèi)臟損傷嚴重，需快速止血者；(2)合并嚴重顱腦損傷、眼球損傷者；(3)明確胸部損傷如膈肌胸膜破裂、張力性氣胸、多處肋骨骨折胸廓畸形者；(4)嚴重骨盆骨折、脊柱骨折、腹腔或腹膜后大血管損傷，可致氣體栓塞者；(5)年老體弱合并嚴重心肺功能不全、無法耐受氣腹者；(6)近期、多次或大范圍行開腹手術(shù)，腹腔粘連嚴重者。

3.2 手術(shù)入路的設(shè)計、鏡下探查要點及中轉(zhuǎn)開腹指征

3.2.1 操作要領(lǐng) 建議臍部入路，傷口是否作為觀察或輔助操作孔視其位置和污染情況而定，小的開放性傷道可作為輔助操作孔，但不宜用作第一觀察孔，因為網(wǎng)膜等內(nèi)臟很可能已進入傷道，盲目進針穿刺易誤傷，大致了解情況后再選擇性增加操作孔。探查是關(guān)鍵一步，探查順序并無固定模式，可按照實質(zhì)性臟器從右至左、空腔臟器從上至下的順序全面仔細探查腹腔，也可按發(fā)生幾率大小的順序進行，但務(wù)求全面，防止發(fā)生漏診、漏治[9]。大網(wǎng)膜匯集、血塊密集、消化液積聚之處往往是病灶所在，據(jù)此初步判斷受傷部位及程度，并盡快明確診斷，在腹腔鏡下完成手術(shù)治療。探查過程中應(yīng)注意以下幾點：注意罕見部位、相對盲區(qū)，包括膽囊穿孔、被系膜緣血腫覆蓋的小腸結(jié)腸小穿孔、十二指腸二三段、肝膈面、結(jié)腸腹膜外位或間位部分、胰腺、腎臟、膈??；探查胃底時挑起左肝，可清晰窺見胃底直至食管裂孔；探查胃及十二指腸二三段時挑起右肝及膽囊；探查結(jié)腸時撥開小腸協(xié)助暴露；胃后壁的探查要打開胃結(jié)腸韌帶探查，進入小網(wǎng)膜囊后壁，防止貫通傷的漏診；要時刻注意內(nèi)臟器受傷部位與腹壁傷口可能不一致及腹內(nèi)多臟器同時損傷的可能，不能只看單個病灶，有時一個臟器可有多處損傷；腹腔鏡下缺乏對腸管直接觸摸，容易漏診，可用無損傷鉗或扇形拉鉤下壓、提拉、翻動、推移、牽張、展開網(wǎng)膜及腸管協(xié)助尋找病灶。另外，術(shù)前掌握病史、實驗室檢查盡量到位，尤其要了解肝脾膈面、腹膜后等腹腔鏡無法直視的部位，術(shù)中將鏡下所見與患者病史、體征、術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果進行比對，對初步探查陰性卻存在難以解釋的情況應(yīng)進一步探查。必要時應(yīng)用美藍染色、術(shù)中胃腸道造影、血管造影、術(shù)中B超或內(nèi)鏡B超進一步協(xié)診。

3.2.2 中轉(zhuǎn)開腹指征 目前，腹腔鏡手術(shù)尚不能完全代替開腹手術(shù)[10-11]，中轉(zhuǎn)開腹主要根據(jù)術(shù)者能力及內(nèi)鏡器械設(shè)備等客觀條件，包括以下情況：(1)損傷部位傷情嚴重或位置特殊，如對肝臟膈面Ⅶ/Ⅷ段的肝創(chuàng)傷、Ⅱ度以上肝脾破裂、嚴重的腹膜后大血腫、胰腺損傷、嚴重的結(jié)直腸損傷及第二、三段十二指腸損傷；(2)術(shù)中出血多，影響術(shù)野觀察和操作，或血流動力學(xué)指標(biāo)急劇下降；(3)腹腔嚴重污染，腸脹氣明顯，操作空間小，無法進一步處理，本組1例結(jié)腸破裂因暴露困難而中轉(zhuǎn)開腹；(4)置入trocar時有大量血液噴出，影響視野無法探查，也無法良好止血[8]；(5)術(shù)者明顯感到難以勝任的其他情況。小腸腸管破裂范圍大或多處破裂，鏡下修補難度大或需行腸段部分切除吻合者，因小腸游離度高，小切口將損傷腸段拉出腹外進一步處理，既能避免傳統(tǒng)開腹大切口所致的損傷，又能縮短麻醉和手術(shù)時間。

3.2.3 鏡下處理實質(zhì)性臟器、空腔臟器的方法 實質(zhì)性臟器尤以脾臟損傷最為常見，占腹部創(chuàng)傷的20%[12]，本組為24%，與之基本一致。實質(zhì)性臟器主要指肝脾，脾臟輕型損傷可用超聲刀和氬氣刀等電凝、縫合、止血紗布填塞、“脾網(wǎng)套”捆扎、噴灑生物膠以及鈦夾夾閉、結(jié)扎主血管止血。急診腹腔鏡脾切除需快速止血，暴露后先用紗布壓迫、無損傷鉗夾脾門控制出血。行脾切除時，二級脾蒂分離結(jié)扎困難耗時，建議采用一級脾蒂離斷法，超聲刀分離切斷脾周韌帶后采用切割閉合器(Endo-GIA)一次釘合、離斷脾蒂血管，具有方便快捷的優(yōu)點。肝臟除需止血外，尚應(yīng)仔細探查和處理膽管，防止膽漏等膽汁相關(guān)并發(fā)癥。

空腔臟器小腸亦因其長度長、在腹腔內(nèi)分布范圍廣、活動度大而屬于腹部損傷高發(fā)區(qū)。本組所示，其僅次于脾臟而位居第二位。腹腔鏡探查、輔助小切口將小腸拉至腹壁外吻合，簡便確切，耗時短。胃、小腸盡量修補或切除一期吻合，對于結(jié)腸，因急性損傷不同于腸鏡所致醫(yī)源性損傷，往往無腸道準(zhǔn)備，結(jié)腸內(nèi)容物多，腹腔污染重，一期修復(fù)需格外慎重，但并非絕對禁忌[13]，主要視乎穿孔部位、裂口大小、創(chuàng)緣是否規(guī)整、腹腔污染情況、全身狀態(tài)決定治療方案，對傷時短、破口小、腹腔污染輕、全身情況良好者，可修剪破口后直接縫合。本組2例結(jié)腸穿孔鏡下修補均獲成功。在污染極重、解剖不清、水腫嚴重、極端困難的結(jié)腸穿孔直接將裂口所在腸管拉出造瘺，特別適合于游離的盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。

腹腔鏡技術(shù)用于腹部閉合性損傷的探查和治療已比較成熟，操作簡便，效果確切，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，適用于大部分腹部閉合性損傷的診治。但其仍有一定局限性，關(guān)鍵是在適應(yīng)證、禁忌證、中轉(zhuǎn)開腹指征、實質(zhì)性臟器處理、空腔臟器處理上要遵循上述原則，確保安全。

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