田興倉，李文玲，朱 力，孟淑萍，王一帆，張正平，穆麗莎，蒲艷軍，孫 凱

下肢深靜脈血栓(DVT)的臨床表現(xiàn)為下肢急性疼痛和腫脹，如未能得到及時診斷和治療，可引起嚴重的下肢靜脈瓣功能不全，導致患者喪失勞動力；DVT還是肺血栓栓塞癥(PTE)的主要血栓來源，可引起患者呼吸困難和胸部不適，嚴重者可導致猝死[1-2]。由于DVT與PTE的關系密切，目前研究認為DVT與PTE是靜脈血栓栓塞癥(VTE)的兩種臨床表現(xiàn)[3]。因此，VTE的診斷一直是國內外醫(yī)學界關注的焦點，對疑似VTE患者進行臨床可能性預測已成為VTE診斷策略的重要基礎[4]。本研究旨在探討Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分對DVT的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2006年7月—2009年3月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院行直接CT靜脈造影(CTV)、間接CTV、下肢B超檢查的疑診DVT住院患者278例，其中男143例，女135例；年齡18～87歲，平均53歲，中位年齡54歲。排除標準：臨床資料丟失或不全者、有CTV檢查禁忌證者(對碘對比劑過敏、腎功能不全者)、年齡<18周歲者、影像學檢查資料不全或丟失者、掃描過程和圖像后處理不規(guī)范者、影像學診斷結果不明確者。

1.2 檢查方法

1.2.1 下肢B超檢查 采用美國GE公司Logiq 7超聲設備，探頭選用線陣式，頻率5～10 MHz；體型肥胖、下肢過粗或水腫者及檢查髂靜脈時使用頻率為3～5 MHz的探頭。取臥位(頭高腳低)或坐位，使下肢靜脈充分充盈，便于觀察血栓及靜脈反流情況。檢查范圍為腹股溝韌帶至膝關節(jié)以下，由近至遠分別檢查股靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈和腓靜脈，必要時檢查大隱靜脈和小隱靜脈。檢查股靜脈時大腿稍外旋、外展；檢查腘靜脈及小腿靜脈時受檢者取俯臥位，小腿稍伸向后方，踝部墊高20°～30°。檢查過程中進行探頭加壓試驗，觀察管腔能否被壓陷；采用彩色多普勒觀察管腔內血流方向、速度及充盈情況；采用脈沖多普勒檢測并記錄血流參數(shù)，同時輔以Valsalva試驗和小腿擠壓試驗。

1.2.2 直接CTV檢查 采用德國Siemens公司生產的Somatom Definition雙源64層螺旋CT機，掃描范圍為小腿腓腸肌至腎靜脈以上水平，掃描方向為從下向上。掃描參數(shù)：層厚0.6 mm，螺距1.3∶1～1.7∶1，機架旋轉1周的時間為0.33 s；管電壓120 kV，管電流300 mA(計算機根據(jù)患者體形自動匹配)，掃描視野35～45 cm；顯示層厚1.0 mm，層距1.0 mm，顯示矩陣512×512；圖像重建算法為標準算法。造影劑為非離子型碘水溶液(Ultravist或Omnipaque，370 mgI/ml)，使用高壓注射器通過16～18 G針頭自一側前臂靜脈注入，造影劑總量為130～140 ml，注藥速度為3.5～4.0 ml/s，注射造影劑后150～180 s開始進行下肢螺旋CT掃描[5]。

1.2.3 間接CTV檢查 造影劑總量為130～140 ml，濃度為370 mgI/ml，余同CT肺血管造影檢查或下肢CT靜脈造影檢查。

1.3 診斷標準

1.3.1 CTV檢查 符合以下條件之一即可判斷為陽性[6]：(1)強化滿意的靜脈內出現(xiàn)偏心性或中心性充盈缺損；(2)至少在連續(xù)2個橫軸位CT圖像上出現(xiàn)局限性靜脈內無造影劑充盈，而該段靜脈的遠端和近端血管內造影劑充盈良好。

1.3.2 下肢B超檢查 符合以下條件之一即可判斷為陽性[7-8]：(1)靜脈腔內強弱不等的實性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔；(2)進行探頭加壓試驗，靜脈管腔不能被壓陷或部分被壓陷；(3)深靜脈完全栓塞時，彩色和脈沖多普勒在病變處或其近、遠端均不能探及血流，擠壓遠側肢體后血流不增加；(4)深靜脈部分栓塞時，脈沖多普勒在非栓塞部位探及的血流信號為不隨呼吸運動變化的連續(xù)性血流頻譜，彩色多普勒顯示血流充盈缺損，部分患者僅在擠壓遠端肢體后才見細小血流通過。

本研究以CTV檢查和/或下肢B超作為診斷DVT的金標準，其中任意一項檢查結果陽性即診斷為DVT；兩項檢查均陰性即診斷為非DVT。

1.4 Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分 Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分標準見表1。各評分總分≤0分表示低度可能DVT，1～2分表示中度可能DVT，≥3分表示高度可能DVT。本研究將低度可能DVT作為陰性結果，中度可能DVT和高度可能DVT作為陽性結果。

1.5 質量控制及圖像分析 (1)嚴格按照納入與排除標準選擇病例，減少選擇偏倚；(2)進行評分時，根據(jù)文獻復習、匯總確定所要采集的臨床指標，對各項臨床指標的定義均經過2名醫(yī)師嚴格統(tǒng)一；(3)影像學檢查結果均傳輸至圖像后處理工作站(Syngo Multi Modality Workplace，Seimens公司)，由2名同年資放射醫(yī)師在盲法下進行判定(放射醫(yī)師不知道患者的臨床癥狀、體征及其他臨床信息)，放射醫(yī)師可通過觀察橫軸位圖像和應用多平面重建技術、修改窗寬窗位等達到最佳顯示效果，意見不一致時由1名高年資放射醫(yī)師(工作15年)決定，以保證診斷的統(tǒng)一。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，分別計算Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分診斷DVT的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。采用MEDCALC 11.5軟件繪制ROC曲線并計算ROC曲線下面積(AUC)，假設檢驗采用Z檢驗，檢驗水準α=0.05。

表1 Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分標準

Table1 Scoring criteria of Wells score,Kahn score,St.André score and Constans score

標準評分(分)標準評分(分)Wells評分[9]St.André評分[11] 惡性腫瘤+1 惡性腫瘤+1 下肢麻痹或制動+1 下肢麻痹或制動+1 臥床時間>3d+1 單側凹陷性水腫+1 局部觸痛+1 淺靜脈曲張+1 整個下肢腫脹+1 局部皮溫升高+1 小腿增粗>3cm+1 其他合理的診斷-1 單側凹陷性水腫+1Constans評分[12] 淺靜脈曲張+1 男性+1 其他合理的診斷-2 下肢麻痹或制動+1Kahn評分[10] 臥床時間>3d+1 男性+1 下肢增粗+1 6個月內矯形+1 單側下肢疼痛+1 淺靜脈曲張+1 其他合理的診斷-1 局部皮溫升高+1

2 結果

278例疑診DVT住院患者中，經CTV檢查和/或下肢B超明確診斷為DVT者共143例，各評分診斷DVT的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、AUC，見表2～6。Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分中，Wells評分診斷DVT的AUC最大，其次為St.André評分、Constans評分、Kahn評分(見表6、圖1)；Z檢驗結果顯示，除St.André評分與Constans評分診斷DVT的AUC差異無統(tǒng)計學意義外，其他評分兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表7)。

表2 Wells評分對DVT的診斷結果(例)

表3 Kahn評分對DVT的診斷結果(例)

表4 St.André評分對DVT的診斷結果(例)

表5 Constans評分對DVT的診斷結果(例)

表6 Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分對DVT的診斷效能

Table6 Diagnostic value for DVT of Wells score,Kahn score,St.André score and Constans score

評分靈敏度(%)特異度(%)陽性預測值(%)陰性預測值(%)AUC(95%CI)SEAUCWells評分92.348.965.785.70.845(0.798,0.886)0.0223Kahn評分64.329.649.244.00.526(0.466,0.586)0.0305St.André評分90.251.866.583.30.761(0.707,0.810)0.0262Constans評分95.823.056.883.80.755(0.700,0.804)0.0277

注：AUC=ROC曲線下面積

表7 Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分診斷DVT的AUC的兩兩比較結果

Table7 Comparison of AUC of Wells score，Kahn score，St.André score，Constans score in diagnosis of DVT

評分Z值P值Wells評分與Kahn評分7.987<0.0001Wells評分與St.André評分4.914<0.0001Wells評分與Constans評分3.940 0.0001Kahn評分與St.André評分4.997<0.0001Kahn評分與Constans評分4.761<0.0001St.André評分與Constans評分0.227 0.8204

圖1 Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分診斷DVT的ROC曲線

Figure1 ROC curve of Wells score，Kahn score，St.André score，Constans score in diagnosis of DVT

3 討論

Wells評分是國外學者研究最廣、臨床應用最多的用于預測DVT的評分系統(tǒng)。Wells等[9]初期研究結果表明，Wells評分結果為低度可能DVT的患者漏診率為3%～5%(經下肢加壓靜脈超聲檢查證實)。Goodacre等[13]采用薈萃分析對51項診斷性試驗進行研究，認為Wells評分的主要價值在于對DVT的陰性預測價值，當Wells評分結果為低度可能DVT時，提示臨床可以安全地不再對該患者進行其他客觀檢查或進行抗凝治療。但Oudega等[14]對此結論提出了質疑，其對1 300例疑診DVT患者進行了Wells評分，結果發(fā)現(xiàn)在低度可能DVT的疑診患者中，有較高比例(12%)最終證實患有DVT，明顯高于Wells等[9]報道的漏診率。本研究結果顯示，Wells評分判斷為低度可能DVT的疑診患者中，DVT檢出率為11/77，有14.3%的漏診率，與Oudega等[14]結果相似。

本研究結果顯示，Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分判斷為陰性的疑診患者中，DVT檢出率分別為11/77、51/91、14/84、6/37。Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分診斷DVT的陽性預測值為：St.André評分>Wells評分>Constans評分>Kahn評分；陰性預測值為：Wells評分>Constans評分>St.André評分>Kahn評分；靈敏度為：Constans評分>Wells評分>St.André評分>Kahn評分；特異度為：St.André評分>Wells評分>Kahn評分>Constans評分。Wells評分、St.André評分、Constans評分診斷DVT的靈敏度均>90%，且較為接近；Wells評分、St.André評分診斷DVT的特異度較為接近，均>45%；Wells評分、St.André評分、Constans評分診斷DVT的陰性預測值、陽性預測值均較為接近。Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分中，Constans評分診斷DVT的靈敏度最高，St.André評分診斷DVT的特異度最高，但4種評分診斷DVT的靈敏度均不是很高。本研究進一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分診斷DVT的AUC分別為0.845、0.526、0.761、0.755，以Wells評分診斷DVT的AUC最大，其次為St.André評分、Constans評分、Kahn評分；Z檢驗結果顯示，除St.André評分與Constans評分診斷DVT的AUC無統(tǒng)計學差異外，其他評分兩兩比較均有統(tǒng)計學差異。

綜上所述，本研究通過比較Wells評分、Kahn評分、St.André評分、Constans評分對DVT的診斷價值發(fā)現(xiàn)，Wells評分診斷DVT的靈敏度和特異度分別為92.3%和48.9%，AUC為0.845，在4種評分中診斷效能最高，比較適用于中國人群，其次為St.André評分和Constans評分。但本研究為單中心研究，病例來源單一，存在一定的局限性，所得結論還有待于進一步擴大樣本量，采用多中心聯(lián)合研究進行驗證，以尋求更適合中國人群的DVT評分系統(tǒng)，為臨床醫(yī)師提供更為準確、方便的診斷工具。

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