王風(fēng)云，李延輝，楊霞峰，孫義華，馮春青

頸動(dòng)脈(包括頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈)斑塊的出現(xiàn)明顯增加了腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)每增加0.1 mm，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)就增加13%～18%[1-2]。尤其是超聲顯示低回聲的軟斑塊或稱不穩(wěn)定斑塊，更容易脫落導(dǎo)致腦卒中。目前大量臨床篩查發(fā)現(xiàn)，許多患者的頸內(nèi)動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈存有斑塊和狹窄，且通過口服藥物及靜脈滴注治療效果不佳，患者易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或進(jìn)行性加重[3-4]。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，超聲能使血塊溶解，其作用機(jī)制可能與超聲的機(jī)械作用和空化作用有關(guān)[5]。本研究通過對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈局部低頻超聲治療，并運(yùn)用頸部血管彩色超聲檢查，對(duì)比治療前后斑塊直徑、形態(tài)以及動(dòng)脈狹窄的變化，以期尋找一種新的治療動(dòng)脈斑塊、血管狹窄的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月—2013年4月在聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院治療的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者137例，其中男79例，女58例；年齡30～70歲，平均(58.5±10.4)歲；基礎(chǔ)疾?。耗X梗死93例，高血壓67例，糖尿病56例，冠心病48例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)彩色超聲檢查提示頸動(dòng)脈斑塊為不穩(wěn)定斑塊(軟斑和潰瘍斑塊)；(2)年齡30～70歲；(3)頸部動(dòng)脈發(fā)育基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重腦梗死或腦出血病史；(2)高血壓控制不良，嚴(yán)重糖尿病血糖控制不佳；(3)存在認(rèn)知或意識(shí)障礙；(4)既往長(zhǎng)時(shí)間服用降脂藥物，頸部動(dòng)脈發(fā)育異常。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組70例和對(duì)照組67例。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值

1.2 治療方法 對(duì)照組給予拜阿司匹林0.1 mg，辛伐他汀20 mg，1次/晚口服，治療5周為1個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用經(jīng)顱超聲溶栓治療儀治療，超聲頻率800 kHz，功率0.75 W/cm2，20 min/d，1周治療5 d，連續(xù)治療5周。

1.3 觀察指標(biāo)[7]患者均進(jìn)行彩色超聲檢查，對(duì)同一位置頸動(dòng)脈斑塊直徑、形態(tài)以及頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行記錄。對(duì)斑塊進(jìn)行Crouse積分，將血管內(nèi)每個(gè)斑塊的最大厚度之和作為此血管的斑塊積分；將雙側(cè)的頸動(dòng)脈積分之和作為患者的斑塊積分。分別于治療前和治療后檢測(cè)患者血脂指標(biāo)〔三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕。同時(shí)記錄兩組臨床不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]采用管腔直徑狹窄百分比，狹窄率(%)=(原管腔直徑-最狹窄處管腔直徑)/原管腔直徑×100%。共分為5個(gè)等級(jí)：無狹窄； 0～49%為輕度狹窄；50%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄；100%為完全閉塞(無彩色血流及多普勒信號(hào))。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后IMT、斑塊直徑、斑塊積分的比較 治療前兩組患者IMT、斑塊直徑、斑塊積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組IMT、斑塊直徑、斑塊積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后IMT、斑塊直徑、斑塊積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table2 Comparison of IMT，diameter plaque,plaque integral before and after treatment between the two groups

組別例數(shù)IMT(mm)治療前 治療后斑塊直徑(mm)治療前 治療后斑塊積分(分)治療前 治療后對(duì)照組671.1±0.21.0±0.1*5.0±2.74.4±1.7*4.4±1.73.7±0.9*觀察組701.1±0.10.9±0.1*4.9±2.33.7±1.5*4.3±1.33.0±0.7*t值0.0005.8510.2342.5580.3885.094P值0.5000.0000.4080.0060.3490.000

注：與治療前比較，*P<0.05；IMT=頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度

2.2 兩組患者治療后動(dòng)脈狹窄程度比較 兩組患者治療后動(dòng)脈狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組動(dòng)脈中度狹窄率和重度狹窄率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者治療后動(dòng)脈狹窄程度比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of the degree of arterial stenosis after treatment between the two groups

組別例數(shù)無狹窄輕度狹窄中度狹窄重度狹窄完全閉塞對(duì)照組6741(61.2)5(7.5)11(16.4)8(11.9)2(3.0)觀察組7058(82.9)3(4.3)5(7.1)*3(4.3)*1(1.4)Z值-2.837P值0.005

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)比較 治療前兩組患者血脂指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者TC、LDL-C水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后TC、LDL-C水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05;TG=三酰甘油，TC=血清總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療前出現(xiàn)1例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，且為一過性；1例出現(xiàn)消化不良等消化系統(tǒng)反應(yīng)；兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

上世紀(jì)70年代之前，研究者認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化所形成的斑塊無法逆轉(zhuǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大量臨床試驗(yàn)證實(shí)對(duì)已經(jīng)形成斑塊的動(dòng)脈粥樣硬化患者給予降脂、抗血小板聚集治療后斑塊可以顯著消退。有研究發(fā)現(xiàn)，改善患者生活方式、并給予他汀類藥物治療，動(dòng)脈硬化斑塊的進(jìn)展得以減輕或消失[9-10]。

近年來有研究報(bào)道，超聲能使斑塊溶解，血管內(nèi)超聲能消融冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊和血栓栓塞[11]。張強(qiáng)等[12]用20 kHz，0.15～1.20 W/cm2時(shí)的連續(xù)性超聲照射體外血凝塊，同時(shí)與不加任何治療措施以及超聲聯(lián)用rt-PA治療做對(duì)照，發(fā)現(xiàn)單用超聲也能顯著縮小血凝塊的體積。冷靜等[13]進(jìn)行外周血管的超聲血管成形術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行一次超聲照射治療后即可平均減少管腔狹窄(94±10)%～(55±23)%，再輔以球囊治療還可以平均降低狹窄(12±8)%。近年來發(fā)現(xiàn)，超聲物理作用所產(chǎn)生的某些特殊生物學(xué)效應(yīng)也可能在消融血栓、斑塊上有潛在作用。Hirano等[14]用探頭為2 MHz的彩色經(jīng)顱多普勒超聲連續(xù)照射一組發(fā)病6 h內(nèi)，未給予溶栓藥物治療的急性大腦中動(dòng)脈閉塞的患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，在所有接受照射的患者中早期出現(xiàn)血管部分再通的比例占83%，比以往統(tǒng)計(jì)的未接受任何治療的患者中出現(xiàn)血管部分再通的比例高，筆者認(rèn)為可能與超聲促進(jìn)了內(nèi)源性纖溶活性有關(guān)。大量研究均顯示，低強(qiáng)度超聲能直接抑制體外培養(yǎng)的血管平滑肌細(xì)胞的增殖，提示超聲可能有潛在的治療與平滑肌細(xì)胞增殖密切相關(guān)的血管病變，如支架置入術(shù)后再狹窄和動(dòng)脈粥樣硬化[15-17]。

為了尋找一種新的治療動(dòng)脈斑塊形成、血管狹窄的方法，本研究采用低頻超聲聯(lián)合常規(guī)藥物治療頸動(dòng)脈粥樣硬化，結(jié)果顯示觀察組IMT、斑塊直徑、斑塊積分低于對(duì)照組；動(dòng)脈中度狹窄率和重度狹窄率也低于對(duì)照組。說明低頻超聲可以降低IMT，有助于溶解斑塊，還能使軟斑塊轉(zhuǎn)化為硬斑塊，從而抑制斑塊發(fā)生脫落，改善動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。推測(cè)其作用機(jī)制可能與機(jī)械效應(yīng)、空化作用和纖溶作用有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊質(zhì)地較硬，容易被超聲粉碎；超聲波所產(chǎn)生的機(jī)械震蕩作用還能引起細(xì)胞原漿微流，增加細(xì)胞膜的通透性，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)的生物活性物質(zhì)和高分子化合物轉(zhuǎn)移，從而清除粥樣硬化斑塊內(nèi)的脂質(zhì)物質(zhì)。另外本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組TC、LDL-C水平低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)超聲與藥物具有協(xié)同治療作用，通過超聲的空化、透入作用可以提高藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng)纖溶活性或增強(qiáng)纖溶藥物效應(yīng)。

本研究中，觀察組未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。這是因?yàn)槌Ｒ?guī)劑量超聲波的空化作用可以使組織中的微小氣泡在聲波中產(chǎn)生振蕩、擴(kuò)大、收縮至內(nèi)爆等一系列動(dòng)力學(xué)過程，在局部產(chǎn)生較強(qiáng)的能量，可以使血栓變成小碎片，這些小碎片幾乎均小于10 μm，與傳統(tǒng)溶栓藥物作用后產(chǎn)生的小碎片類似，因而不至于造成遠(yuǎn)端血管栓塞。

綜上所述，低頻超聲可以有效治療頸動(dòng)脈粥樣斑塊及頸動(dòng)脈狹窄，為頸部動(dòng)脈粥樣斑塊的治療開創(chuàng)了一種新的治療方法，具有廣泛的應(yīng)用前景，值得臨床推廣。但是本研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間較短，因此今后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以驗(yàn)證結(jié)果。

1 李韌,趙桂梅,崔麗穎，等.短暫性腦缺血發(fā)作的危險(xiǎn)因素及全腦血管造影對(duì)預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(5):1499-1501.

2 Liu H,Canton G,Yuan C,et al.Using in vivo Cine and 3D multi-contrast MRI to determine human atherosclerotic carotid artery material properties and circumferential shrinkage rate and their impact on stress/strain predictions[J].Journal of Biomechanical Engineering,2012,134(1):011008.

3 李強(qiáng),凌芳,聶德云，等.PAS三聯(lián)療法對(duì)急性腦梗死患者血清相關(guān)蛋白及頸動(dòng)脈易損斑塊的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(1):44-49.

4 趙曉暉,周媛,陳翠榮，等.普羅布考聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)腦梗死頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2010,18(5):380-384.

5 Prahl U,Holdfeldt P,Bergstr?m G,et al.Percentage white:a new feature for ultrasound classification of plaque echogenicity in carotid artery atherosclerosis[J].Ultrasound in Medicine and Biology,2010,36(2):218-226.doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2009.10.002.

6 Peiffer V,Bharath AA,Sherwin SJ,et al.A novel method for quantifying spatial correlations between patterns of atherosclerosis and hemodynamic factors[J].Journal of Biomechanical Engineering,2013,135(2):021023.

7 周果,郭建峰,沈鈞康.阿托伐他汀對(duì)頸動(dòng)脈斑塊消退作用的MRI觀察[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2010,30(2):320-323.

8 吳莉婭,秦超,葉子明，等.64層螺旋CT對(duì)椎動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值的薈萃分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(25):1766-1769.

9 den Hartog AG,Bovens SM,Koning W,et al.Current status of clinical magnetic resonance imaging for plaque characterisation in patients with carotid artery stenosis[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery,2013,45(1):7-21.

10 王智，龔艷君，洪濤.他汀與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)[J].臨床薈萃，2013，28(7)：831-834.

11 Hirano M,Nakamura T,Kitta Y,et al.Assessment of carotid plaque echolucency in addition to plaque size increases the predictive value of carotid ultrasound for coronary events in patients with coronary artery disease and mild carotid atherosclerosis[J].Atherosclerosis,2010,211(2):451-455.

12 張強(qiáng),徐如祥,羅永春，等.經(jīng)顱多普勒超聲輔助動(dòng)脈溶栓治療急性缺血性卒中的臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(11):1084-1087.

13 冷靜,孫啟東,史壯宏，等.重組組織型纖溶酶原激活劑聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲輔助溶栓治療急性腦梗死療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2011,34(28):65-67.

14 Hirano M,Nakamura T,Kitta Y,et al.Assessment of carotid plaque echolucency in addition to plaque size increases the predictive value of carotid ultrasound for coronary events in patients with coronary artery disease and mild carotid atherosclerosis[J].Atherosclerosis,2010,211(2):451-455.

15 Clevert DA,Sommer WH,Helck A,et al.Improved carotid atherosclerotic plaques imaging with contrast-enhanced ultrasound(CEUS)[J].Clinical Hemorheology and Microcirculation,2011,48(1):141-148.

16 郭希正,徐秋霜,魯子紅，等.超聲波治療頸動(dòng)脈斑塊的臨床研究[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2012,7(9):885-886.

17 彩色多普勒超聲在腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化檢測(cè)中的應(yīng)用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，胡建人，遲孟麗，胡瑩，等.2012，15(12)：4266.