李家偉，景 琳，潘宇佳，賴 倩，余 偉，荊 媛

與我國(guó)中東部相比，西部農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平總體偏低，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏，通過(guò)調(diào)查西部農(nóng)村地區(qū)重性精神病患者管理現(xiàn)狀，分析當(dāng)前存在的問(wèn)題和困難，并提出相應(yīng)對(duì)策建議，有助于提高西部農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重性精神病健康管理能力，也有利于農(nóng)村重性精神病患者更好地獲得基本公共衛(wèi)生均等化服務(wù)，因此開(kāi)展農(nóng)村重性精神病患者健康管理服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年3—4月，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查人員在四川省郫縣農(nóng)村地區(qū)對(duì)6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所管理的790例重性精神病患者健康管理情況進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)采用調(diào)查提綱訪談了30例基層公共衛(wèi)生人員和2011—2013年參與了國(guó)家或省級(jí)示范社區(qū)衛(wèi)生中心創(chuàng)建評(píng)審的公共衛(wèi)生檢查專家6例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 收集農(nóng)村重性精神病患者健康管理情況，通過(guò)討論、分析目前存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)對(duì)策建議。對(duì)收集到的資料進(jìn)行分析與復(fù)核，保證資料的可靠和準(zhǔn)確。本次調(diào)查關(guān)注了患者危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)。依據(jù)《國(guó)家規(guī)范》，重性精神病患者危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)分為6級(jí)(0～5級(jí))，評(píng)級(jí)越高則病情越不穩(wěn)定(0級(jí)屬于病情穩(wěn)定，1～2級(jí)屬基本穩(wěn)定，3～5級(jí)為不穩(wěn)定)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)算相關(guān)資料的頻數(shù)、構(gòu)成比及發(fā)生率等。

2 結(jié)果

2.1 重性精神病患者一般情況 本次調(diào)查的6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共管理精神病(精神障礙)患者851例，經(jīng)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)診斷為重性精神疾病且屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)管理的患者790例(占92.8%)。790例重性精神病患者中男433例(54.8%)，女357例(45.2%)；年齡5～96歲，平均47.4歲；在不同年齡組中35～64歲年齡段所占比例最大(57.5%)；在不同疾病類型中精神分裂癥所占比例最大(64.7%)，其次是精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙(30.6%，見(jiàn)表1)。

表1 重性精神病患者一般情況

2.2 重性精神病患者健康管理服務(wù)現(xiàn)狀

2.2.1 患者信息管理服務(wù)現(xiàn)狀 本次調(diào)查的6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，除由殘聯(lián)、監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)、患者家屬以及原治療機(jī)構(gòu)提供患者信息外，還在2012年開(kāi)展了全轄區(qū)重性精神病患者排查工作，對(duì)已確診并在家的患者建立了健康檔案。調(diào)查6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的總戶籍人口為313 852例，管理重性精神病患者790例，按戶籍人口計(jì)算轄區(qū)患者檢出率為2.52‰。6家基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均按照《國(guó)家規(guī)范》要求開(kāi)展了健康管理服務(wù)，做到“發(fā)現(xiàn)一例、管理一例，應(yīng)管盡管”，患者信息管理工作開(kāi)展順利并取得一定實(shí)效。

2.2.2 隨訪評(píng)估和分類干預(yù)服務(wù)現(xiàn)狀 按照《國(guó)家規(guī)范》要求，隨訪評(píng)估應(yīng)每年至少隨訪4次，隨訪時(shí)應(yīng)做危險(xiǎn)性評(píng)估、檢查精神狀況，詢問(wèn)軀體疾病、社會(huì)功能、服藥及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等情況。分類干預(yù)則根據(jù)隨訪時(shí)對(duì)患者情況評(píng)估不同而采取不同干預(yù)方式。

本次106例研究對(duì)象,均隨機(jī)選自2015年5月~2017年10月我院臨床免疫檢驗(yàn)中有質(zhì)量問(wèn)題的樣本,其中男61例,女45例;年齡在12歲~80歲,平均年齡為(42.6±2.2)歲;免疫檢查的項(xiàng)目包括:檢測(cè)甲狀腺功能20例,檢測(cè)流感血清學(xué)34例,檢測(cè)胰島素抗體17例,檢測(cè)血清胰島素11例,14例檢測(cè)免疫球蛋白G,檢測(cè)癌胚抗原水平10例。

被調(diào)查機(jī)構(gòu)均開(kāi)展了隨訪評(píng)估服務(wù)，在“隨訪服務(wù)記錄表”或電子檔案上有相應(yīng)隨訪記錄。790例患者的隨訪評(píng)估和分類干預(yù)情況如下：(1)706例(89.4%)患者接受過(guò)每年至少4次隨訪；(2)患者危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)情況如下：①0級(jí)290例(36.7%)；②1級(jí)451例(57.1%)；③2級(jí)37例(4.7%)；④3級(jí)1例(0.1%)；⑤未評(píng)等級(jí)11例(1.4%)。

790例重性精神疾病患者中，431例(54.6%)服藥依從性較好，規(guī)范服藥；36例(4.6%)獲得“686項(xiàng)目”或政府“陽(yáng)光救助項(xiàng)目”幫助免費(fèi)獲取藥物。

2.2.3 患者健康體檢服務(wù)現(xiàn)狀 根據(jù)《國(guó)家規(guī)范》要求，在患者病情許可、監(jiān)護(hù)人與患者本人同意情況下，患者每年應(yīng)進(jìn)行1次健康檢查，包括一般體格檢查和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，過(guò)去一年里284例(35.9%)接受過(guò)健康體檢，主要是患者到機(jī)構(gòu)，少部分是在村委會(huì)或村醫(yī)處，個(gè)別特殊患者則上門(mén)服務(wù)。

2.3 重性精神病患者管理存在的問(wèn)題 對(duì)6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在的主要問(wèn)題為：(1)患者健康檔案管理不規(guī)范；(2)健康管理服務(wù)的分類干預(yù)不規(guī)范；(3)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生服務(wù)能力嚴(yán)重不足，人才缺乏；(4)部分患者及其家屬配合程度低。

3 討論

3.1 重性精神病患者管理存在的問(wèn)題分析 隨著2009年重性精神病患者管理納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)重性精神病患者的管理開(kāi)始規(guī)范化和制度化，管理成效得到明顯改善，但是此次調(diào)查通過(guò)對(duì)重性精神病患者健康檔案檢查以及訪談基層公共衛(wèi)生人員和公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)審專家后發(fā)現(xiàn)，目前農(nóng)村地區(qū)重性精神病患者管理工作仍然存在以下四方面問(wèn)題。

3.1.1 患者健康檔案管理不規(guī)范 通過(guò)對(duì)重性精神病患者健康檔案的檢查，發(fā)現(xiàn)部分機(jī)構(gòu)的健康檔案管理存在以下幾方面不規(guī)范現(xiàn)象：(1)健康檔案記錄不完整，存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)現(xiàn)象；常見(jiàn)現(xiàn)象有：患者監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式不填，隨訪記錄漏項(xiàng)或填寫(xiě)內(nèi)容千篇一律，年度體檢信息不全或?qū)嶒?yàn)室檢查資料缺失。(2)健康檔案記錄信息存在邏輯性錯(cuò)誤；部分機(jī)構(gòu)檔案記錄未將患者的危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)、目前精神癥狀及自知力等指標(biāo)與患者病情穩(wěn)定性聯(lián)系起來(lái)，記錄前后信息出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤。(3)各類檢查報(bào)告及單據(jù)缺失，或未規(guī)范粘貼。未按《國(guó)家規(guī)范》要求粘貼相關(guān)化驗(yàn)及檢查報(bào)告單據(jù)，也未進(jìn)行有序整理分類。

3.1.2 健康管理服務(wù)的分類干預(yù)不規(guī)范 通過(guò)訪談與健康檔案記錄情況來(lái)看，部分基層衛(wèi)生人員對(duì)重性精神病患者管理服務(wù)中的“分類干預(yù)”理解有偏差，采取的應(yīng)對(duì)方式和措施與《國(guó)家規(guī)范》要求有差距?！秶?guó)家規(guī)范》要求根據(jù)患者不同的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀、自知力、社會(huì)功能以及藥物不良反應(yīng)等不同狀況采取不同的應(yīng)對(duì)干預(yù)措施，不同患者干預(yù)的頻率、次數(shù)、內(nèi)容和方式存在差異，病情不穩(wěn)定程度越高的患者干預(yù)頻度和復(fù)雜性、專業(yè)性也越高。而部分機(jī)構(gòu)管理人員則不管患者病情穩(wěn)定情況，檔案記錄的都是選擇定期三個(gè)月一次或一個(gè)月一次隨訪，沒(méi)有根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行分類干預(yù)。有的管理人員錯(cuò)誤認(rèn)為“病情穩(wěn)定”就是患者原有癥狀從上次隨訪到本次隨訪期間沒(méi)有加重或惡化；還有機(jī)構(gòu)為追求考核時(shí)有較高的“穩(wěn)定率”，對(duì)所有患者選填為“病情穩(wěn)定”。

3.1.3 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生服務(wù)能力嚴(yán)重不足，人才缺乏 所調(diào)查機(jī)構(gòu)普遍反映重性精神病患者管理專業(yè)人才缺乏，精神衛(wèi)生服務(wù)能力嚴(yán)重不足。雖然每年都派醫(yī)務(wù)人員參加上級(jí)培訓(xùn)，但培訓(xùn)時(shí)間短，一般只有1～2 d，只對(duì)掌握服務(wù)內(nèi)容和流程有直接幫助，仍然對(duì)精神病治療知識(shí)和技能掌握不夠，培訓(xùn)后仍感覺(jué)底氣不足，培訓(xùn)深度和培訓(xùn)效果還不能滿足實(shí)際工作需要。

另外，基層機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生醫(yī)師和全科醫(yī)生數(shù)量少，管理重性精神病患者的人員均為兼職，從事多項(xiàng)工作，任務(wù)繁重，因此對(duì)自己不擅長(zhǎng)和難以有效管理的重性精神病工作也就不愿意花更多時(shí)間和精力來(lái)做。

3.1.4 部分患者及其家屬配合程度低 通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，目前部分患者及其家屬對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康管理的配合程度不高，不愿意公共衛(wèi)生人員隨訪或不參加健康體檢。本調(diào)查顯示，過(guò)去一年有506例患者(64.1%)未接受健康體檢。患者配合度低的原因如下：(1)認(rèn)為患病不光彩，保護(hù)家庭隱私。由于重性精神病病情特殊，社會(huì)上存在一定偏見(jiàn)和歧視，患者家屬有心理壓力。研究表明，公眾對(duì)精神疾病普遍持悲觀、消極態(tài)度，并且態(tài)度持久[2]；有調(diào)查也顯示，49%的患者家屬為了避免被歧視會(huì)把家人患精神病的事對(duì)外保密[3]，因此經(jīng)常去隨訪讓家屬心里很不舒服，進(jìn)而配合意愿低。(2)認(rèn)為參加健康管理沒(méi)有實(shí)質(zhì)幫助。由于目前只有少部分患者(4.6%)可以獲得免費(fèi)藥品，患者及其家屬認(rèn)為接受健康管理沒(méi)有帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的好處，病情改善也不明顯，家屬失去信心，不愿醫(yī)務(wù)人員隨訪打擾，認(rèn)為體檢了也不能免費(fèi)治療，從而不愿意配合體檢；還有部分患者家屬覺(jué)得沒(méi)必要體檢。(3)考慮患者本人或他人安全，不愿讓患者出門(mén)體檢或參與社會(huì)交往活動(dòng)。

3.2 對(duì)策分析 針對(duì)目前農(nóng)村地區(qū)重性精神病患者管理工作存在的問(wèn)題提出以下對(duì)策。

3.2.1 創(chuàng)新農(nóng)村重性精神病患者綜合防治管理機(jī)制并落在實(shí)處，切實(shí)提升管理實(shí)效 由于在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)足大量公共衛(wèi)生、全科醫(yī)生，特別是精神衛(wèi)生人員，是不現(xiàn)實(shí)的。因此，應(yīng)積極創(chuàng)新農(nóng)村重性精神病患者綜合防治管理機(jī)制，有效整合和激活當(dāng)前現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，在政府頂層設(shè)計(jì)和主導(dǎo)下，將精神病防治列入財(cái)政預(yù)算并加大投入力度，相關(guān)部門(mén)和專業(yè)機(jī)構(gòu)積極協(xié)作，完善農(nóng)村重性精神疾病管理防治網(wǎng)絡(luò)。目前已有醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式[4-6]、社區(qū)綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式[7]以及主動(dòng)式社區(qū)治療[8-9]等防治管理模式，并在實(shí)踐中已取得較好管理成效。

3.2.2 加強(qiáng)《規(guī)范》培訓(xùn)，進(jìn)一步提升管理服務(wù)能力 通過(guò)調(diào)查可知，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在重性精神病患者管理方面應(yīng)重視提升以下兩方面能力：(1)提升規(guī)范開(kāi)展服務(wù)的能力，特別是規(guī)范開(kāi)展隨訪評(píng)估和分類干預(yù)服務(wù)的能力；(2)提高患者健康檔案資料整理和管理能力。衛(wèi)生部(現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委)所印發(fā)的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》和《重型精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)》，對(duì)重性精神病患者管理的服務(wù)內(nèi)容、流程、方式等方面有明確界定和要求，基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)熟悉兩個(gè)《規(guī)范》，進(jìn)一步提升服務(wù)能力和水平，造福轄區(qū)患者；同時(shí)還應(yīng)重視相關(guān)服務(wù)工作的過(guò)程“痕跡”記錄和相關(guān)材料留存歸檔保存意識(shí)，強(qiáng)調(diào)記錄真實(shí)、規(guī)范與完善，開(kāi)展電子化信息管理也應(yīng)將相關(guān)隨訪記錄、檢查報(bào)告與結(jié)果及時(shí)錄入和信息更新。

3.2.3 加強(qiáng)指導(dǎo)、質(zhì)控和督導(dǎo)檢查，獎(jiǎng)優(yōu)懲劣，確?！白鰧?shí)做細(xì)做深”重性精神病患者管理工作 為了確?！白鰧?shí)、做細(xì)、做深”重性精神病患者健康管理服務(wù)工作，建議重視以下三方面工作：(1)通過(guò)有效聯(lián)動(dòng)激勵(lì)機(jī)制，發(fā)揮精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，深度參與到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重性精神病患者管理工作，提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，提高基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員服務(wù)能力；(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要重視內(nèi)部質(zhì)量控制，成立健康服務(wù)工作與檔案管理質(zhì)控小組，定期或不定期開(kāi)展服務(wù)效果與檔案管理檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正；(3)衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)績(jī)效考核和工作督導(dǎo)，健全考核機(jī)制，完善考核方案，合理設(shè)定考核內(nèi)容指標(biāo)，將績(jī)效考核與人員管理、資金分配掛鉤，確保重性精神病患者服務(wù)規(guī)范的開(kāi)展[7-8]。本調(diào)查中有790例(占92.8%)屬于《國(guó)家規(guī)范》要求免費(fèi)管理的患者，61例患者(占7.2%)目前還不屬于，主要是腦器質(zhì)性精神障礙和精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者，對(duì)于此類患者可先采取一般性紙質(zhì)或電子檔案管理，在人力、財(cái)政許可時(shí)再擴(kuò)大服務(wù)內(nèi)容。

3.2.4 加大精神衛(wèi)生健康教育宣傳和患者幫扶減免力度，提升患者與家屬配合度 針對(duì)部分患者及其家屬對(duì)基層機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理配合積極性不高的原因，提出以下兩方面建議：(1)由于大多數(shù)患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的精神衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識(shí)不足[10],因此應(yīng)加大精神衛(wèi)生健康教育宣傳力度，一方面可以提高居民心理健康知識(shí)和精神疾病防治意識(shí)，提升對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生服務(wù)的接受程度；另一方面可以減少或消除社會(huì)公眾甚至患者家屬對(duì)重性精神病所持有的誤會(huì)、偏見(jiàn)或歧視，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)精神病坦然接受并施以關(guān)愛(ài)，還可以有效減輕患者家屬的心理壓力[11]。(2)加大對(duì)患者的幫扶減免力度，僅僅只有健康教育宣傳是不夠的。還應(yīng)加大對(duì)患者的醫(yī)療、生活幫扶力度，提高醫(yī)療保障水平，擴(kuò)大減免藥品費(fèi)用的患者比例，有效避免貧困精神病患者出現(xiàn)病情反復(fù)與惡性循環(huán)[12]，預(yù)防和降低患者危險(xiǎn)性行為的發(fā)生[13]，讓患者可以得到實(shí)實(shí)在在的好處，有助于提升患者與家屬的配合度。

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