徐 林，向柄彥，柏小金，黃文良，呂雪峰，李 鵬

（遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨一科，貴州遵義563002）

肱骨干骨折是常見(jiàn)骨折之一，手術(shù)方法有動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定、帶鎖髓內(nèi)釘、外固定架固定和Ender針內(nèi)固定［1］。而術(shù)后發(fā)生骨不連的現(xiàn)象也常見(jiàn)，在臨床上對(duì)于骨不連的治療方式一般采用清理骨折斷端、取出原內(nèi)固定材料及自體松質(zhì)骨植骨等手術(shù)方法，大部分患者經(jīng)治療均可達(dá)到痊愈，只有少部分復(fù)雜骨折所致骨不連效果不明顯。本院對(duì)肱骨干骨不連的患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2012年2月收治的肱骨干骨不連患者21例，其中，男17例，女4例；年齡34～61歲，平均40.5歲；骨不連類型：肥大型13例，萎縮型8例（圖1）。第一次骨折的內(nèi)固方法包括：帶鎖髓內(nèi)釘固定4例，加壓鋼板螺釘固定12例，單邊單平面外固定支架固定5例。

1.2 手術(shù)方法 所有肱骨干骨不連患者均進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療（圖2）。手術(shù)前30min預(yù)防性使用抗菌藥物。采用臂叢神經(jīng)麻醉或氣管插管全身麻醉。取仰臥位，原切口進(jìn)入，游離并保護(hù)橈神經(jīng)，由于多次手術(shù)的因素導(dǎo)致橈神經(jīng)和周圍組織發(fā)生粘連，應(yīng)仔細(xì)分離。分離后仔細(xì)取出內(nèi)固定物，將其骨折斷端顯露出來(lái)便于徹底清除斷端的肉芽組織，切除硬化的骨組織，將其髓腔打通，用鎖定鋼板行內(nèi)固定，并將自體髂骨植入，縫合傷口。術(shù)后處理：手術(shù)后1周患肢前臂懸吊固定，第2周進(jìn)行肢體恢復(fù)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行X線檢查，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

圖1 肱骨干骨折外院普通鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連螺釘退出（A、B）

圖2 肱骨干骨不連術(shù)后，鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定，斷端自體髂骨植骨（A）骨不連術(shù)后5個(gè)月骨折已愈合（B、C）

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間80～100min，平均96min，術(shù)中出血量360～600mL，平均480mL。隨訪時(shí)間8個(gè)月至2年，平均骨性愈合時(shí)間4.5個(gè)月。其中有3例患者在術(shù)后發(fā)生橈神經(jīng)牽拉性損傷，經(jīng)過(guò)治療后2個(gè)月恢復(fù)正常；有3例患者出現(xiàn)少量滲液，滲液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)引流、清創(chuàng)、局部灌洗對(duì)癥治療后痊愈；有1例患者的手術(shù)切口延期愈合，其余患者的手術(shù)切口均愈合良好。本組患者中未出現(xiàn)鎖定鋼板和鎖釘松動(dòng)、斷釘?shù)炔l(fā)癥。

3 討 論

3.1 肱骨干骨不連的原因 美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）將損傷和骨折后至少9個(gè)月沒(méi)有愈合，且無(wú)進(jìn)一步愈合傾向已有3個(gè)月者稱為骨不連［2］。根據(jù)本組研究資料觀察肱骨干骨折骨不連的主要原因與局部因素和內(nèi)固定醫(yī)源性因素有關(guān)［3］。骨折類型：病例中大部分為粉碎性骨折，屬于高能量損傷，局部損傷嚴(yán)重，常導(dǎo)致軟組織及血管神經(jīng)損傷，使骨折局部血循環(huán)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙。解剖發(fā)現(xiàn)進(jìn)入肱骨干的滋養(yǎng)動(dòng)脈大多只有一支，損傷后導(dǎo)致骨折斷端血運(yùn)破壞，造成愈合困難［4］。手術(shù)過(guò)程中過(guò)分強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，醫(yī)生保護(hù)血供的技巧和理念并不相應(yīng)增長(zhǎng)，骨折斷端的血供嚴(yán)重受損，粉碎性骨折碎骨片清除過(guò)多或?qū)喜涣?，碎骨片無(wú)血供，骨折不愈合、骨皮質(zhì)萎縮、斷端吸收，導(dǎo)致骨不連［5］。同時(shí)肱骨骨折復(fù)位不良或者骨折斷端有缺損，都很容易造成應(yīng)力集中，致使鋼板塑形貼附不好，鋼板長(zhǎng)期耐受反復(fù)的超負(fù)荷微動(dòng)導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂，而螺釘進(jìn)入骨折斷端就會(huì)形成異物干擾骨折愈合。骨折愈合的因素是多方面的：如患者的全身狀況、骨折部位、粉碎程度、軟組織損傷的情況、有無(wú)感染、固定的方法和材料、術(shù)者的操作技巧等［4］。有學(xué)者認(rèn)為肱骨干骨不連往往是解剖、創(chuàng)傷、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練四大因素相互作用的結(jié)果，其中以治療方法不當(dāng)最為常見(jiàn)［6］。內(nèi)固定材料不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)固定強(qiáng)度不夠、內(nèi)固定物松動(dòng)和斷裂導(dǎo)致骨不連，應(yīng)根據(jù)肱骨干骨折的部位、類型選擇足夠長(zhǎng)度的鋼板，骨折線兩側(cè)應(yīng)保持3枚或以上的螺釘固定。

3.2 骨折內(nèi)固手術(shù)技巧及生物學(xué)固定方法的掌握是減少肱骨干骨不連的關(guān)鍵 重視患者圍術(shù)期內(nèi)科疾病的治療，關(guān)注患者機(jī)體康復(fù)能力。對(duì)骨折斷端的碎骨片不宜清除，對(duì)骨塊上附著的軟組織不要清除和分離，應(yīng)充分保護(hù)存留的血供。內(nèi)固定材料的選擇力求個(gè)體化，固定過(guò)程中減少對(duì)固定材料表層的損傷，內(nèi)固定材料要統(tǒng)一為同一材質(zhì)以減少化學(xué)反應(yīng)。初次手術(shù)固定是采用髓內(nèi)釘固定還是鋼板內(nèi)固定一直存在爭(zhēng)議，髓內(nèi)釘固定手術(shù)時(shí)因肱骨近端骨皮質(zhì)薄且不規(guī)則擴(kuò)髓可能偏心固定不牢，部分患者出現(xiàn)肩峰下撞擊癥導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少。有學(xué)者認(rèn)為髓內(nèi)釘固定臨床療效優(yōu)于鋼板內(nèi)固定。手術(shù)中力爭(zhēng)做到微創(chuàng)、解剖復(fù)位、內(nèi)固定物安放正確、固定符合生物原則。

3.3 鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨不連的優(yōu)勢(shì) 國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)肱骨干骨不連的固定方法不推薦髓內(nèi)釘［7］。大多數(shù)學(xué)者對(duì)于肱骨干骨不連采用切開(kāi)復(fù)位、植骨與加壓鋼板固定［8］。鎖定加壓鋼板與傳統(tǒng)接骨板相比在骨界面產(chǎn)生的應(yīng)力峰值低，內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率低［9］。鎖定加壓鋼板頭部帶有螺紋的鎖定螺釘與鋼板的鎖釘孔構(gòu)成內(nèi)固定支架，生物力學(xué)顯示鎖定螺釘對(duì)彎曲應(yīng)力具有較高的對(duì)抗性，術(shù)中骨外膜血循環(huán)破壞小。鎖定加壓鋼板具有動(dòng)力加壓與鎖定內(nèi)固定支架的優(yōu)點(diǎn)，螺釘與鋼板之間形成的成角穩(wěn)定性，這種鎖定的固定方式增強(qiáng)了內(nèi)固定的穩(wěn)定性。因此，鎖定鋼板固定具有很強(qiáng)的穩(wěn)定性和抗扭轉(zhuǎn)力，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者，可避免骨折斷端不穩(wěn)定造成的骨不連，適用于治療肱骨干骨折術(shù)后骨不連。但國(guó)內(nèi)也有學(xué)者［3］認(rèn)為，對(duì)于前次已經(jīng)使用鋼板內(nèi)固定的患者因有孔洞或骨折端萎縮，第二次鋼板固定會(huì)過(guò)多剝離骨膜，進(jìn)一步損傷肱骨滋養(yǎng)動(dòng)脈，對(duì)骨折愈合是不利因素。因此術(shù)中應(yīng)行微創(chuàng)操作，注意保護(hù)骨折端的血運(yùn)，正確使用帶螺紋的鉆頭導(dǎo)向器以確保螺釘準(zhǔn)確鎖定。

3.4 注意事項(xiàng) （1）橈神經(jīng)損傷在肱骨干骨折的初次手術(shù)和二次取內(nèi)固定手術(shù)中最為常見(jiàn)。肱骨干骨不連患者大多進(jìn)行了一次手術(shù)，橈神經(jīng)周圍發(fā)生粘連，導(dǎo)致解剖界限不清，應(yīng)仔細(xì)探查分離。術(shù)中將切口向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，在正常的肱肌與肱橈肌間隙進(jìn)入，顯露正常的橈神經(jīng)干后，再向近端追蹤，可以避免橈神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。鎖定鋼板的插入應(yīng)橈神經(jīng)下方緊貼骨干插入，不應(yīng)過(guò)多的將橈神經(jīng)游離暴露。（2）鎖定鋼板遵循外固定的生物學(xué)原則，鎖定鋼板的長(zhǎng)度必須足夠長(zhǎng)，螺釘數(shù)不宜過(guò)多，一般隔孔固定或骨不連處3～4孔不固定螺釘，骨折兩端鎖釘分布要均勻，鎖定鋼板的工作長(zhǎng)度增加，局部負(fù)荷減低，減少應(yīng)力集中。（3）植骨一定要為新骨的形成達(dá)到3個(gè)條件：有可以成骨的細(xì)胞、足夠的營(yíng)養(yǎng)供給和具有誘導(dǎo)成骨的物質(zhì)。（4）術(shù)后康復(fù)鍛煉：手術(shù)后的制動(dòng)可能造成肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，術(shù)后固定懸吊患肢前臂2周可進(jìn)行免負(fù)重的鍛煉，以減少關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的程度和持續(xù)時(shí)間，同時(shí)根據(jù)骨痂恢復(fù)情況可逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，防止發(fā)生失用性骨質(zhì)疏松［10］。使用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療肱骨干骨不連為骨折愈合維持良好的生物學(xué)環(huán)境、增加周圍成骨性組織、軟組織血供最大限度保留，是一種良好的治療方法。

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