許富康，池菊芳，許偉源，唐偉良，王勝凱，彭 放，呂海濤，季 政，郭航遠(yuǎn)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人類壽命的延長(zhǎng)，冠心病、高血壓等心血管疾病患者逐漸增多，同時(shí)病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的發(fā)生率也在增加，從而導(dǎo)致永久起搏器的植入率相應(yīng)增加。雖然永久起搏器的植入降低了心律失常致命的危險(xiǎn)性[1]，但其亦可引起導(dǎo)線斷裂、旋弄綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，從而導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)钠鸩?、起搏無(wú)效等產(chǎn)生嚴(yán)重后果[2-4]。因此，術(shù)前正確評(píng)估旋弄綜合征等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施進(jìn)行預(yù)防，并能夠?qū)σ寻l(fā)生旋弄綜合征等并發(fā)癥的患者采取及時(shí)、有效的治療措施，是降低并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重后果的主要手段[5]。本文就1例出現(xiàn)旋弄綜合征的永久起搏器植入患者進(jìn)行報(bào)道，并對(duì)其發(fā)生的可能機(jī)制及其預(yù)防、治療措施進(jìn)行分析，以期為指導(dǎo)臨床起搏器的安全應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，85歲，因“胸悶氣促10余天，暈厥2次”于2013-03-11 T 14:26首次入住我院。既往有心房纖顫病史1年，服用阿司匹林腸溶片(0.1 g/次，1次/d)進(jìn)行治療。首次入院前“10余天開(kāi)始感胸悶氣促”，入院前1 d行走時(shí)突然暈倒，意識(shí)喪失，持續(xù)約10余分鐘后清醒。急來(lái)我院查心電圖示：緩慢型心房纖顫，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。遂給予異丙腎上腺素針0.05 μg·kg-1·min-1靜脈注射治療6 h后，再發(fā)暈厥1次。心電圖示：心房纖顫伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。遂急行心臟永久起搏器植入術(shù)后收住入院。術(shù)中置入ST.JUDE BCH115591永久起搏主動(dòng)電極到右心室心尖部，檢測(cè)到起搏閾值1.0 V、阻抗880 Ω、R波9.5 mV，遂于右鎖骨下2.5 cm皮下植入ST.JUDE SSI2406L永久起搏器。術(shù)后患者肺CT提示：起搏器電極位置正常(見(jiàn)圖1)。術(shù)后傷口恢復(fù)佳，并于術(shù)后11 d時(shí)出院。術(shù)后2個(gè)月，患者第2次因“心悸1 d”于2013-05-19 T 9:48入住我院。入院后查心電圖示：心房纖顫，心室起搏心律，起搏器感知、起搏功能不良。急查胸片示：起搏器電極脫離右心室心尖部，起搏器脈沖發(fā)生器旋轉(zhuǎn)移位，導(dǎo)線纏繞脈沖發(fā)生器(見(jiàn)圖2)。追問(wèn)患者病史，在第1次出院后“感起搏器植入部位不適，有觸碰”，考慮患者并發(fā)起搏器旋弄綜合征。第2次入院后給予阿司匹林腸溶片(0.1 g/次，1次/d)抗血小板和沙丁胺醇片(0.24 mg/次，3次/d)改善心率等治療，并于入院第2天行永久起搏器導(dǎo)線重置。術(shù)中選取右鎖骨下緣切口處切開(kāi)皮膚，取出起搏器及導(dǎo)線消毒，重新置入永久起搏主動(dòng)電極到右心室，檢測(cè)到起搏閾值1.0 V，阻抗870 Ω，R波9.0 mV，遂再次植入永久起搏器，起搏器起搏感知良好。術(shù)后復(fù)查胸片示：起搏器及導(dǎo)線位置正常(見(jiàn)圖3)。術(shù)后第7天患者傷口愈合良好，拆線出院。

圖1 患者第1次術(shù)后胸部CTFigure 1 The chest CT after the first operation

圖2 患者第2次入院時(shí)急查胸片F(xiàn)igure 2 The emergency chest film after the second admission

圖3 患者第2次術(shù)后胸片F(xiàn)igure 3 The chest film after the second operation

2 討論

對(duì)于緩慢性心律失常、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯或惡性快速心律失?；颊撸穆蔬^(guò)慢或過(guò)快均可導(dǎo)致心泵功能減退甚至喪失，引起患者血壓下降、心源性休克、心搏驟停、猝死等。而永久起搏器的植入對(duì)于維持患者心率、心泵正常的血液輸出，降低心源性猝死起著重要作用[1]。本例患者心電圖提示心房纖顫伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，并有暈厥癥狀，永久起搏器的植入是絕對(duì)適應(yīng)證。永久起搏器植入后維持了患者心率和心泵的基本功能，明顯改善了患者癥狀，防止患者再次發(fā)生暈厥。

永久起搏器的植入為臨床過(guò)緩或惡性快速心律失?；颊咛峁┝司S持基本生命體征的保障。但永久起搏器不正確植入或永久起搏器植入后的嚴(yán)重并發(fā)癥同時(shí)威脅著患者的健康[6-7]。起搏器電極穿孔、電極斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、起搏器誘導(dǎo)的靜脈血栓、旋弄綜合征等并發(fā)癥，可引起患者嚴(yán)重出血、心臟破裂、起搏器起搏功能喪失、心搏驟停，甚至死亡[2-4]。因此，應(yīng)積極預(yù)防永久起搏器植入后并發(fā)癥的發(fā)生，并對(duì)已發(fā)生者采取及時(shí)有效的治療措施。

起搏器旋弄綜合征是永久起搏器植入后較罕見(jiàn)的并發(fā)癥，且其也是對(duì)患者嚴(yán)重的、有潛在致命性的并發(fā)癥[8]。隨著永久起搏器植入患者的增加，有研究發(fā)現(xiàn)，旋弄綜合征的發(fā)生與老年女性肥胖患者密切相關(guān)[9]。老年女性患者胸前區(qū)皮膚及皮下組織多松弛，易導(dǎo)致起搏器發(fā)生移位，而合并肥胖者，更加重了皮膚及皮下組織的松弛度，增加了起搏器移位風(fēng)險(xiǎn)。本例患者為老年女性，且較肥胖，皮下組織明顯松弛，與既往研究相符。

起搏器旋弄綜合征與患者的自控能力相關(guān)[10]。老年患者多有記憶力減退，當(dāng)感覺(jué)有起搏器植入部位不適時(shí)會(huì)不自主去觸碰或撫摸，尤其合并有帕金森綜合征、精神病的患者，更增加了觸摸起搏器囊袋的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了起搏器脈沖發(fā)生器旋轉(zhuǎn)移位的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致起搏器旋弄綜合征的發(fā)生[11]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，旋弄綜合征的發(fā)生與起搏器本身也有關(guān)系。早期使用的起搏器脈沖發(fā)生器較大、較重，較易被旋弄移動(dòng)，經(jīng)過(guò)更新的起搏器脈沖發(fā)生器越來(lái)越小，也比較易移位[12]。早期使用的電極導(dǎo)線柔韌性差、長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)容易移位，這都是旋弄綜合征的誘發(fā)因素。對(duì)于有易患因素的患者，旋弄綜合征有再次復(fù)發(fā)的可能[9]。

醫(yī)源性因素也是旋弄綜合征發(fā)生的一個(gè)重要因素[5]。在起搏器植入時(shí)，若忘記對(duì)電極導(dǎo)線進(jìn)行固定，可使導(dǎo)線易旋轉(zhuǎn)、纏繞而導(dǎo)致旋弄綜合征；植入永久起搏器時(shí)若不自主使得起搏器與導(dǎo)線發(fā)生旋轉(zhuǎn)、張力前傳，可導(dǎo)致導(dǎo)線扭曲、纏繞、收縮、脫離，從而引起旋弄綜合征。

起搏器旋弄綜合征有導(dǎo)致嚴(yán)重后果的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在植入起搏器之前應(yīng)對(duì)患者發(fā)生旋弄綜合征的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并采取有效預(yù)防措施[13]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年女性合并肥胖的患者，除選擇心室主動(dòng)電極外，還可以采取胸大肌下植入起搏器預(yù)防旋弄綜合征的發(fā)生[9]；對(duì)于老年患者或精神障礙者，應(yīng)給予反復(fù)教育或采取藥物治療，使其養(yǎng)成保護(hù)起搏器囊袋的意識(shí)[14]；對(duì)于有發(fā)生起搏器旋弄綜合征風(fēng)險(xiǎn)者，術(shù)后應(yīng)反復(fù)行胸片及起搏器程控復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器移位，并采取相應(yīng)措施[5]。對(duì)于已發(fā)生起搏器旋弄綜合征者，應(yīng)盡早采取起搏器電極重置術(shù)，及時(shí)修復(fù)電極與心肌的連接，恢復(fù)起搏器正常功能。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)縮小囊袋[15]、將電極線縫合到胸肌下筋膜[16]或胸大肌和胸小肌之間的筋膜鞘上[17]、在起搏器脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線連接處使用“蝴蝶狀”錨裝置[18]等措施可降低旋弄綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，有學(xué)者提出將起搏器或埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)裝入人造聚酯纖維(滌綸)袋中，滌綸袋可以提供較多的縫合固定點(diǎn)，同時(shí)可能促進(jìn)纖維組織向滌綸袋間隙增生，加強(qiáng)其固定作用[19-20]。但目前尚缺乏足夠的證據(jù)證實(shí)這一點(diǎn)。

3 總結(jié)

起搏器旋弄綜合征易導(dǎo)致起搏器電極脫落和起搏器感知、起搏功能部分或完全喪失，不能確保心率和心泵功能的穩(wěn)定，進(jìn)而可引起心搏驟停，甚至猝死等更嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著人們對(duì)旋弄綜合征認(rèn)識(shí)的不斷深入，對(duì)有發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行早期評(píng)估和采取有效的預(yù)防措施，可減少，甚至避免旋弄綜合征的發(fā)生；對(duì)于已發(fā)生者，采取及時(shí)有效的治療措施可減少嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。但在臨床實(shí)踐中如何完全避免旋弄綜合征的發(fā)生，以及其發(fā)生的確切機(jī)制如何，尚需進(jìn)一步研究。

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