余細(xì)球，劉錦濤，李 鑫

隨著老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快，老年急性腹痛患者逐漸增多，成為消化內(nèi)科常見的就診原因之一[1]。較之青年患者，老年腹痛患者腹痛病因復(fù)雜、基礎(chǔ)疾病多、起病急、臨床表現(xiàn)不典型，極易造成誤診或漏診[2]。為此，本研究對(duì)老年急性腹痛患者和中青年急性腹痛患者的病因和誤診情況進(jìn)行對(duì)比分析，以提高對(duì)老年急性腹痛患者的診療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012—2013年深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院以急性腹痛為主訴收住消化內(nèi)科的老年患者76例為老年組(60～96歲)，其中有冠心病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心房纖顫、偶發(fā)期前收縮等心臟病病史者 27例，糖尿病病史者12例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等肺部疾病病史者10例，膽石癥、泌尿系結(jié)石病史者8 例，肝硬化、消化性潰瘍、慢性胃腸炎病史者5例，手術(shù)史者6例(其中腹部手術(shù)史4例，子宮切除術(shù)史2例，心臟支架置入術(shù)史1例)。部分患者合并2種或3種疾病。以同期收住消化內(nèi)科的青年急性腹痛患者128例為青年組(16～40歲)，青年組中2例合并高血壓,1例空腹血糖受損。兩組患者的性別、平均年齡間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；青年組24 h內(nèi)就診率高于老年組，老年組合并疾病及平均住院時(shí)間多于青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

注：*為t值

1.2 誤診標(biāo)準(zhǔn) 患者收住消化內(nèi)科治療后病情未見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)進(jìn)展，經(jīng)進(jìn)一步檢查，最終的診斷、治療與入院時(shí)擬診、治療均不一致者為誤診病例。

2 結(jié)果

2.1 兩組腹痛病因比較 兩組患者腹痛病因均以內(nèi)科腹痛為主(見表2)；兩組患者腹痛病因構(gòu)成間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.29,P<0.05)。

表2 兩組患者腹痛病因構(gòu)成比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of constituent ratio of the causes for abdominal pain between the two groups

注：與組內(nèi)其他腹痛病因比較，*P<0.05

2.2 兩組誤診情況分析 兩組均誤診為消化系統(tǒng)疾病(見表3)。青年組誤診率為7.8%(10/128)，低于老年組的23.7%(18/76)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.14，P<0.05)。

3 討論

急性腹痛是指發(fā)生于 1 周內(nèi)，由各種原因引起腹腔內(nèi)外臟器病變而導(dǎo)致的腹部疼痛。老年急性腹痛患者常伴隨多種疾病，且病因復(fù)雜，涉及內(nèi)、外、婦產(chǎn)科等多學(xué)科疾病，通常發(fā)病急、變化快、病情重，如診療不當(dāng)或不及時(shí)，?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重后果[3]。

3.1 臨床特點(diǎn)分析 本研究顯示，老年組24 h內(nèi)就診率明顯低于青年組，分析其可能與如下原因有關(guān)：老年人對(duì)急性腹痛重視不夠；部分老年人伴隨疾病多，對(duì)腹痛易耐受或反應(yīng)遲鈍；部分老年人不愿意到醫(yī)院就診，直到不能耐受才肯來院尋醫(yī)。老年組患者平均住院時(shí)間為(12.0±5.4) d，明顯多于青年組的(5.0±3.2) d，可能與老年患者病情重、合并疾病多、治療效果差有關(guān)[4]。

表3 兩組患者誤診疾病分析Table 3 Analysis of the misdiagnosis in the two groups

3.2 腹痛病因構(gòu)成分析 本研究兩組患者腹痛病因均以內(nèi)科腹痛為主。老年組外科腹痛占26.3%，提示老年組急性腹痛要特別排除外科系統(tǒng)疾病的原因，如急性闌尾炎、缺血性腸病、疝氣、消化道腫瘤、腸梗阻等均可引起腹痛，極易導(dǎo)致誤診。而青年組女性要注意婦科疾病所致的急性腹痛，多見異位妊娠、盆腔炎、卵巢扭轉(zhuǎn)等。

3.3 誤診情況分析 本研究老年組誤診率為23.7%，明顯高于青年組的7.8%。老年組3例心血管系統(tǒng)疾病患者被誤診，其中2例急性心肌梗死及1例擴(kuò)張性心肌病患者均表現(xiàn)為急性上腹痛，但入院后經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖及心肌酶監(jiān)測、心臟超聲等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。這種由心臟疾病所引起的腹痛稱為心源性腹痛。老年人心源性腹痛常被誤診為急性膽囊炎、急性胃腸炎、胃痙攣、胃穿孔、急性胰腺炎等[5-7]；擴(kuò)張性心肌病伴隨體循環(huán)瘀血、肝脾腫大等引起的腹痛易誤診為肝炎或肝硬化等消化系統(tǒng)疾病。老年組3例缺血性腸病患者誤診為急性胃腸炎，患者主要表現(xiàn)為上腹部或臍周絞痛，并伴有惡心、嘔吐、水樣或血水樣腹瀉等，伴發(fā)熱；入院后因治療效果差，2例行急診腸鏡、1例行CT及數(shù)字減影血管造影明確診斷。3例患者均有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓或糖尿病病史。缺血性腸病多為腸系膜動(dòng)、靜脈，特別是腸系膜上動(dòng)脈因粥樣硬化或血栓形成引起的血管閉塞及狹窄導(dǎo)致腸管缺血缺氧。有報(bào)道顯示該病誤診率高達(dá)90%，且病情兇險(xiǎn)，后果嚴(yán)重[8]。因此，對(duì)于老年腹痛患者如伴隨有動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性動(dòng)脈炎及血管閉塞性脈管炎等血管疾病病史者，如出現(xiàn)腹痛、腸功能障礙而一般治療不能緩解時(shí)，應(yīng)考慮缺血性腹痛的可能。

本研究有3例(青年組2例、老年組1例)糖尿病酮癥酸中毒患者被誤診為急性胃腸炎，患者主要表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐。后入院查血糖>34 mmol/L,酮體(++)，經(jīng)降糖治療好轉(zhuǎn)。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)氫離子水平增高，刺激胃腸黏膜神經(jīng)末梢或破壞胃腸道黏膜引起炎癥;酸中毒時(shí)電解質(zhì)紊亂，引起胃腸平滑肌痙攣、胃擴(kuò)張，甚至麻痹性腸梗阻，從而引起腹痛。其腹痛特點(diǎn)是腹痛癥狀重，范圍廣，但腹部體征輕。因此，當(dāng)急性腹痛患者出現(xiàn)原因不明的腹痛、惡心、嘔吐、脫水、甚至昏迷時(shí)，應(yīng)考慮糖尿病酮癥酸中毒的可能，并及時(shí)查血糖、尿常規(guī)等，爭取及早診斷、及時(shí)治療[9-10]。老年組及青年組各有1例帶狀皰疹患者因右側(cè)胸背痛誤診膽囊炎，入院后查腹部B超無異常，第2～3天右側(cè)胸背部出現(xiàn)皰疹而診斷。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所引起的皮膚和神經(jīng)受損疾病，其前驅(qū)期及無疹性帶狀皰疹時(shí)容易誤診為肋間神經(jīng)痛、胸膜炎或急腹癥等，老年人對(duì)疼痛不敏感，更應(yīng)特別注意[11]。老年組1例腹型過敏性紫癜誤診，患者出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛，體檢壓痛不明顯。胃鏡見胃廣泛黏膜充血糜爛、多發(fā)針尖樣出血點(diǎn)，給予制酸劑及解痙藥物治療無效，后出現(xiàn)雙下肢點(diǎn)狀出血點(diǎn)，給予激素治療癥狀緩解。由于臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，皮膚紫癜出現(xiàn)晚于腹部癥狀，早期很難做出診斷，極易誤診。腹型過敏性紫癜因血管通透性增高，導(dǎo)致胃腸黏膜出血、水腫而出現(xiàn)腹痛。其腹痛特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性腹絞痛,部位多變而不固定,癥狀嚴(yán)重而腹部體征輕微。

老年組外科誤診6例，除1例腸癌患者死亡外，余均治愈出院。3例急性闌尾炎誤診為急性胃腸炎，其中2例老年人均表現(xiàn)上腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等急性胃腸炎癥狀，后經(jīng)腹部B超及CT、腹部探查明確診斷。老年人發(fā)生急性闌尾炎比較少見，一旦發(fā)生，病情發(fā)展較快，且老年人發(fā)生闌尾炎時(shí)往往沒有典型的腹痛、發(fā)熱、嘔吐、腹肌緊張等癥狀，轉(zhuǎn)移性右下腹痛不明顯或出現(xiàn)較晚，極易誤診。有作者認(rèn)為部分闌尾炎與胃痙攣有關(guān)，屬于胃腸功能紊亂的一種疾病，極易誤診為胃腸炎[12]。2例腸癌及2例不全性腸梗阻誤診為急性腸炎，主要表現(xiàn)為下腹痛、腹瀉，后經(jīng)腹部影像學(xué)檢查及腸鏡檢查明確診斷為消化道腫瘤。老年人腹痛、腹瀉需謹(jǐn)防胃腸道惡性腫瘤的可能，因結(jié)腸癌細(xì)胞刺激腸黏膜分泌引起腹瀉。1例因左上腹痛、血淀粉酶升高誤診為急性胰腺炎，后經(jīng)腹部CT證實(shí)為膈疝?？紤]可能由于胃體上移壓迫胰腺致使胰酶升高所致。

綜上，老年急性腹痛的診治更應(yīng)該引起消化內(nèi)科醫(yī)師的關(guān)注，尤其是對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的老年急性腹痛患者，切忌先入為主、局限于消化內(nèi)科疾病的診斷思路，要重視全面體檢、完善輔助檢查、關(guān)注合并疾病的影響，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病情變化，加強(qiáng)對(duì)老年患者急性腹痛常見少見疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)基本臨床思維鍛煉，擴(kuò)展思路，多加鑒別，及時(shí)修正診斷，以減少誤診、漏診[13]。

1 韓錄斌，李金龍.老年人急性腹痛的病因及診治分析 [J].臨床合理用藥，2012,5(4):91-92.

2 劉越童.急診內(nèi)科老年急性腹痛的臨床診治[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(3):86.

3 魏偉，黃欣.內(nèi)科急診急性腹痛病人198例分析[J].中國老年學(xué)雜志，2013,33(6):1421-1422.

4 傅蓉，吳長川.老年與青年患者急性腹痛的臨床對(duì)比分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011,1，(17):19-20.

5 倪淑靜,汪志青.急性心源性腹痛的觀察及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2011，28(3)：48-49.

6 柳雙桂.以急性腹痛為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死的診治分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21(6)：108.

7 李慧芳，劉晉文，梁卓燕，等.腹痛為首發(fā)癥狀的主動(dòng)脈夾層1例[J].臨床薈萃，2012，27(16)：1473.

8 王博，宋曉敏.老年腸系膜上動(dòng)脈血栓形成誤診一例原因分析[J].臨床誤診誤治，2013,26(8):37.

9 劉志賢，劉會(huì)東，厲勝.急性腹痛伴糖尿病酮癥酸中毒診治分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013,16(9):3113-3115.

10 王明軒，劉鳳奎.腹痛伴嘔吐半個(gè)月[J].中國醫(yī)刊，2013，48(4)： 19.

11 徐秋梅,劉貞富,李雯.老年帶狀皰疹 151例臨床分析[J].中國老年學(xué)雜志,2007,27(3):285-286.

12 李榮球.急性闌尾炎病因之我見[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(4):623-624.

13 梅冰.急性腹痛早期診斷的體會(huì)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(10)：2100-2101.