袁 立，周昌明，江 萍，徐 蕾，趙 琦，徐 飚

長寧區(qū)作為上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的試點地區(qū)，自2010年起在全區(qū)試行家庭醫(yī)生制服務(wù)，并形成了獨有的“長寧模式”。該模式立足于弱勢群體，為簽約家庭提供個性化健康及慢性病管理服務(wù)，建立必要的雙向轉(zhuǎn)診渠道，并在公共衛(wèi)生服務(wù)中整合醫(yī)療資源[1-2]?！伴L寧模式”可作為詮釋新醫(yī)改方案提出的“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”的一個借鑒和示范，也為家庭醫(yī)生工作的全面開展提供了堅實的信息平臺[3]。在長寧模式推廣取得初步成效后，長寧區(qū)以周家橋為試點開展第二輪探索，推出針對不同人群的新服務(wù)內(nèi)容，本研究擬了解上海市長寧區(qū)周家橋居民對家庭醫(yī)生制新服務(wù)的需求現(xiàn)狀，分析家庭醫(yī)生制服務(wù)內(nèi)容的發(fā)展趨勢。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2013年5—6月采用分層隨機(jī)整群抽樣法，在長寧區(qū)周家橋街道抽取3個居委會，每個居委會抽取120戶居民，對家庭內(nèi)所有成員進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 方法 采用自行設(shè)計的問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括居民基本信息、簽約情況、簽約意愿、居民對家庭醫(yī)生制基本服務(wù)需求及迫切需求情況、履行義務(wù)配合情況等。

1.3 質(zhì)量控制 充分征求專家意見和建議并經(jīng)多次討論以制定、修改問卷；調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；調(diào)查時獲得居委會人員支持以確保調(diào)查對象的配合；調(diào)查組設(shè)置督導(dǎo)員以控制調(diào)查質(zhì)量，并在問卷回收時進(jìn)行審核，剔除不合格問卷；數(shù)據(jù)由專業(yè)人員進(jìn)行雙錄入及核對。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響非簽約居民簽約意愿的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問卷436份，回收問卷436份，回收率為100%；有效問卷436份，有效率為100%。調(diào)查的居民中男186名，女250名；年齡22～93歲，其中≥50歲323名，<50歲113名；漢族434名，少數(shù)民族2名；大專及以上學(xué)歷192名，大專以下學(xué)歷244名；離退休人員290名；人均月收入>3 000元184名(42.2%)；四醫(yī)聯(lián)動對象10名(2.3%)；慢性病患者135名(31.0%)；已與家庭醫(yī)生簽約230名(52.8%)。

2.2 非簽約居民簽約意愿及其影響因素

2.2.1 非簽約居民簽約意愿 調(diào)查的居民中，尚未與家庭醫(yī)生簽約者206名。認(rèn)為自身身體狀況良好或年齡不大，沒必要接受家庭醫(yī)生服務(wù)是調(diào)查對象拒絕與家庭醫(yī)生簽約的首要原因，對家庭醫(yī)生服務(wù)制不了解、對家庭醫(yī)生的醫(yī)療水平不信任、認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不能滿足就醫(yī)需求、更信任二三級醫(yī)院、不想就醫(yī)受到限制、自身或家人是醫(yī)療工作者等也是調(diào)查對象不愿意與家庭醫(yī)生簽約的原因。

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 以非簽約居民簽約意愿為因變量，以性別、年齡、民族、學(xué)歷、職業(yè)、家庭人均月收入、是否為四醫(yī)聯(lián)動對象、健康狀況為自變量(見表1)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡對非簽約居民簽約意愿有影響(P<0.05，見表2)。

表1 非簽約居民簽約意愿影響因素賦值表Table 1 Assignment of influencing factors for willingness of signing the contract

表2 非簽約居民簽約意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for willingness of signing the contract

2.3 居民對家庭醫(yī)生制基本服務(wù)需求情況 在目前已開展或擬開展的家庭醫(yī)生服務(wù)中，家庭醫(yī)生可提供4大項共13小項服務(wù)，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生提供的各項服務(wù)需求率均較高，其中居前三位的是優(yōu)先獲得疾病康復(fù)指導(dǎo)(86.0%)、開展中醫(yī)預(yù)防保健指導(dǎo)(85.6%)、定向轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院看病(85.3%，見表3)。有13.8%(60/436)的居民認(rèn)為不能滿足自身需求，建議家庭醫(yī)生能夠增加坐診時間、提供上門服務(wù)等。

表3 居民對家庭醫(yī)生制基本服務(wù)需求情況(n=436)Table 3 Demands for family physician service among residents

2.4 居民對家庭醫(yī)生制基本服務(wù)迫切需求情況 居民對家庭醫(yī)生制基本服務(wù)迫切需求率居前三位的是在家庭醫(yī)生處可比社區(qū)獲得更多種類的藥品(73.7%)、病情穩(wěn)定的慢性病患者可以一次多配幾周的藥物(58.1%)、定向轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院看病(55.1%，見表4)。4大服務(wù)內(nèi)容定點就診迫切需求率(57.4%)、全科分診迫切需求率(32.8%)、轉(zhuǎn)診迫切需求率(52.5%)及健康咨詢、評估、指導(dǎo)迫切需求率(50.4%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.671，P=0.003)，其中定點就診迫切需求率高于其他服務(wù)內(nèi)容，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 居民對家庭醫(yī)生制基本服務(wù)迫切需求情況(n=436)Table 4 Most wanted family physician service among residents

2.5 居民履行義務(wù)配合情況 在享受家庭醫(yī)生服務(wù)便利的同時，也需要簽約居民給予一定的配合，調(diào)查顯示居民配合率居前三位的是家庭醫(yī)生建立健康檔案(87.6%)、接受由家庭醫(yī)生提供的健康指導(dǎo)服務(wù)(86.9%)、住院治療后接受家庭醫(yī)生的出院后隨訪(85.8%，見表5)。

表5 居民對家庭醫(yī)生制履行義務(wù)配合情況(n=436)Table 5 Obligations for family physician service among residents

2.6 簽約居民與非簽約居民家庭醫(yī)生制服務(wù)需求和基本義務(wù)配合比較 簽約居民對家庭醫(yī)生制基本服務(wù)需求率和簽約后基本義務(wù)配合率均高于非簽約居民，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，見表6、7)。

3 討論

家庭醫(yī)生通過與社區(qū)居民/家庭簽訂雙向自愿的醫(yī)療保健服務(wù)合同，提供以家庭為單位、以社區(qū)為范圍的融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[3]。簽約服務(wù)是家庭醫(yī)生制服務(wù)的特點和具體措施，也是實施家庭醫(yī)生制的關(guān)鍵點和難點，本調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)居民與家庭醫(yī)生簽約率為52.8%，與長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年度穩(wěn)定簽約率>80%仍有一定差距，可能與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作仍在試行過程中，尚未全面覆蓋居民社區(qū)有關(guān)。在未簽約居民中，除優(yōu)先獲得臨終關(guān)懷服務(wù)的需求率為50.0%外，其他基本服務(wù)需求率均超過60%，可能源于近年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)迅速發(fā)展，社區(qū)就診方便快捷，全科醫(yī)生與居民建立了良好的醫(yī)患關(guān)系；但也表明社區(qū)存在大量潛在的簽約對象，居民簽約率仍有較大的上升空間。

本調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生提供的各項服務(wù)需求量較大，且86.2%的居民認(rèn)為目前開展的服務(wù)已經(jīng)能基本滿足要求，說明長寧區(qū)推出的家庭醫(yī)生制新服務(wù)內(nèi)容較為合理，應(yīng)在改革過程中保持并推廣。在調(diào)查對象最想獲得的服務(wù)中，在家庭醫(yī)生處獲得更多種類的藥品及慢性病患者單次多配藥物作為定點就診的兩大優(yōu)惠政策，最受到居民認(rèn)可，說明配藥仍是居民的主要需求之一，與吳軍等[4]在程家橋社區(qū)對居民進(jìn)行的服務(wù)需求調(diào)查結(jié)果一致；但全科分診、轉(zhuǎn)診、健康咨詢評估指導(dǎo)等需求相對較少，在下一步工作中應(yīng)進(jìn)一步引導(dǎo)簽約對象接受相關(guān)服務(wù)，逐步建立以家庭醫(yī)生為核心的有序診療機(jī)制?！霸黾幼\時間”“提供上門服務(wù)”作為居民呼聲最高的兩大建議，提示家庭醫(yī)生制改革中，除了推出更全面的服務(wù)內(nèi)容外，也應(yīng)在服務(wù)方式上有所改進(jìn)和創(chuàng)新。但目前長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所屬的家庭醫(yī)生與國外所定義的家庭醫(yī)生有所不同，家庭醫(yī)生除了每周接待預(yù)約居民外，仍需完成社區(qū)衛(wèi)生中心開展的其他工作，直接增加每位家庭醫(yī)生坐診時間的可能性并不大，比較可行的是借鑒長寧區(qū)周家橋社區(qū)試點的“陳華工作室”模式，形成家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，所簽約的居民可共享醫(yī)療資源，提高家庭醫(yī)生服務(wù)可及性。而居民要求家庭醫(yī)生“提供上門服務(wù)”的訴求表明居民對目前推行的家庭醫(yī)生制服務(wù)仍有理解上的誤區(qū)，還需要進(jìn)一步宣傳，正確引導(dǎo)。另外，本調(diào)查采用的調(diào)查問卷為自擬問卷，未進(jìn)行預(yù)調(diào)查，信效度未知，仍需進(jìn)一步采用已知信效度較高的問卷進(jìn)行調(diào)查。

表6 簽約居民與非簽約居民家庭醫(yī)生制服務(wù)需求率比較Table 6 Comparison of demand rate of family physician service between residents and nzn-signed residents

表7 簽約居民與非簽約居民家庭醫(yī)生制基本義務(wù)配合率比較Table 7 Comparison of obligations rate of family physician system basic obligations between residents and non-signed residents

現(xiàn)行的“長寧模式”以“四醫(yī)聯(lián)動對象”“重點人群”為切入點和核心服務(wù)對象，簽約對象中貧困人群、老年人、慢性病患者、殘疾人等重點管理對象的比例較高，這固然是實現(xiàn)家庭健康管理服務(wù)的內(nèi)在要求，但服務(wù)對象的局限性也會對家庭醫(yī)生成為社區(qū)居民的“健康守門人”形成一定的障礙。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加居民簽約意愿下降，而健康狀況、是否為四醫(yī)聯(lián)動對象對非簽約居民的簽約意愿沒有影響，預(yù)示著健康或亞健康人群、中青年人群對家庭醫(yī)生制服務(wù)的需求并不低，因此在家庭醫(yī)生改革中推出針對該類人群的服務(wù)，吸引更多元的服務(wù)對象是眾望所歸。

同時，當(dāng)問及為何不愿意接受家庭醫(yī)生制服務(wù)時，居民除了認(rèn)為“沒有必要”外，對家庭醫(yī)生醫(yī)療水平不信任，更信任二、三級醫(yī)院，擔(dān)心在家庭醫(yī)生處就診會誤診或耽誤病情也是重要的原因。因此，除了在宣傳中引導(dǎo)居民正確認(rèn)識社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級醫(yī)院在醫(yī)療資源中的不同定位以及家庭醫(yī)生的作用外，加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)，提高家庭醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)是增加社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的信任度的根本途徑。

此外，調(diào)查結(jié)果顯示，簽約居民對基本服務(wù)包的各項服務(wù)內(nèi)容需求率以及簽約后的基本義務(wù)配合率明顯高于非簽約居民，一方面表明長寧家庭醫(yī)生制服務(wù)的簽約制度對居民的健康服務(wù)需求產(chǎn)生了影響，簽約居民需求率高，愿意接受服務(wù)，簽約制度效果顯著；另一方面也提示簽約居民與非簽約居民的服務(wù)意愿和服務(wù)利用存在差異，在下一步繼續(xù)發(fā)展和拓寬簽約人群時，應(yīng)開放思路，勇于創(chuàng)新，以滿足多元化服務(wù)對象的健康需求。

4 建議

4.1 進(jìn)一步加大宣傳力度，逐步擴(kuò)大簽約對象覆蓋面 社區(qū)中仍有大量的潛在簽約對象，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需要進(jìn)一步開展。加大宣傳力度和范圍，有利于增強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)在生活社區(qū)和功能社區(qū)中的影響力，使居民更加充分地了解家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容、內(nèi)涵、優(yōu)勢和特點，提高居民參與家庭醫(yī)生服務(wù)的主動性、積極性和依從性，使簽約工作能夠順利開展。

4.2 推出針對性的服務(wù) 在滿足居民基本需求的基礎(chǔ)上推出更有針對性的服務(wù)，力求服務(wù)內(nèi)容更全面、服務(wù)方式更多樣、服務(wù)對象更多元。家庭醫(yī)生以“分類”“按需”服務(wù)為原則，為簽約對象提供“服務(wù)更有效、響應(yīng)更及時”的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。在堅持以“重點人群”為服務(wù)重點的前提下，推出針對健康與亞健康人群的相關(guān)服務(wù)是順應(yīng)居民衛(wèi)生服務(wù)需求的必然舉措。在改革中，可增加健康評估指導(dǎo)、慢性病的早期識別和早期干預(yù)等服務(wù)的比重以滿足更多元的服務(wù)對象；同時推出更多樣的服務(wù)方式，利用家庭醫(yī)生工作室等途徑增加家庭醫(yī)生制服務(wù)的可及性。

4.3 進(jìn)一步加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)，提高家庭醫(yī)生專業(yè)素質(zhì) 居民對家庭醫(yī)生醫(yī)療水平的不信任是家庭醫(yī)生制度順利實施的一大障礙，因此加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)，提高家庭醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)顯得尤為重要。在家庭醫(yī)生制度改革過程中，要加大人才培養(yǎng)和引進(jìn)的力度，加強(qiáng)對家庭醫(yī)生所需各方面知識和技能的培訓(xùn)[5]，包括臨床技能、溝通技巧等，提高服務(wù)能力，建立一支素質(zhì)較高的家庭醫(yī)生隊伍。

1 江萍，趙琦，趙曉鳴，等.探索中踐行長寧特色的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式[J].上海醫(yī)藥，2012，33(6)：15-19.

2 衛(wèi)生部，國家發(fā)展改革委員會，教育部，等.關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見[J].中國護(hù)理管理，2004，4(5)：10-12.

3 劉登，曹海濤，潘毅慧，等.上海市閘北區(qū)居民對家庭醫(yī)生服務(wù)需求的調(diào)查研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(4)：1148-1150.

4 吳軍，徐蕾，陸旻，等.程家橋社區(qū)居民對家庭醫(yī)生制服務(wù)的需求情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(6)：1809-1811，1814.

5 謝春艷，胡善聯(lián)，何江江，等.關(guān)于上海家庭醫(yī)生制度執(zhí)行需求的調(diào)查與思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(7)：490-492.