張 煒，張 征，徐爾理

原發(fā)性醛固酮增多癥(簡稱原醛癥)約占所有高血壓人群0.5%～2%[1]，醛固酮瘤(aldosterone-producing ademona，APA)與特發(fā)性醛固酮增多癥(idiopathic hyperaldosteronism，IHA)是其最常見的病理類型，原發(fā)性腎上腺增生(primary adrenal hyperplasia，PAH)是一種較為少見的亞型，由Ganguly在1980年首先報道，約占原醛癥的3.9%[2]。APA患者一側(cè)腎上腺腫瘤高分泌醛固酮，手術(shù)摘除腫瘤有一定療效；IHA患者雙側(cè)腎上腺高分泌醛固酮，手術(shù)治療往往療效不佳；PAH患者治療方式存在爭議[3-4]。本研究對近年來我院診治的原醛癥(包括APA 、IHA及PAH)患者的臨床及生化資料進行統(tǒng)計分析，并對上述患者進行手術(shù)治療，比較隨訪中臨床及生化測值的變化情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集1998—2010年在上海中國人民解放軍第四一一醫(yī)院內(nèi)分泌科診治的原醛癥患者99例，包括APA 57例、IHA 26例及PAH 16例，另收集同期在該院診治的原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)患者29例及行健康體檢的健康人群29例作為對照，平均年齡分別為(45.6±9.8)、(46.0±13.7)、(44.8±8.6)、(49.3±7.3)、(47.6±11.2)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.864，P=0.487)；男女性別構(gòu)成比(男∶女)分別為0.54∶1(20∶37)、1.60∶1(16∶10)、1.00∶1(8∶8)、0.53∶1(10∶19)及0.53∶1(10∶19)(χ2=5.357，P=0.021)。

本組原醛癥患者的入選標(biāo)準(zhǔn)包括高血、尿醛固酮及血漿腎素活性受抑等，入選患者醛固酮/腎素比值≥25 ng/dl且經(jīng)靜脈鹽水負荷試驗證實(靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液500 ml/h×4 h后血醛固酮水平大于18 pmol/L)，所有PAH患者術(shù)前均通過腎上腺靜脈插管采血檢查證實。年齡大于75歲；嚴重基礎(chǔ)疾病，包括肝、腎功能不全，左心功能不全，惡性高血壓及不能配合隨訪者被剔除。

1.2 實驗室檢查項目 包括血脂、清晨空腹靜脈血糖、血電解質(zhì)、8:00臥位血醛固酮、24 h尿醛固酮、8:00臥位基礎(chǔ)及肌注速尿0.7 mg/kg體質(zhì)量(通常40 mg)并站立2 h后激發(fā)血漿腎素活性值(plasma renin activity，PRA)[5]。

所有入選者在行生化檢查前至少停用可能對檢查結(jié)果造成影響的藥物2周，包括螺內(nèi)酯、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等。

1.3 治療方法 所有APA、IHA及PAH患者均行腎上腺手術(shù)治療(腹腔鏡或腹部開放手術(shù))，最終診斷得到手術(shù)病理證實。

1.4 隨訪 所有患者術(shù)后1個月第一次隨訪，后每3～6個月隨訪1次，平均隨訪時間為(20.9±10.3)個月，隨訪內(nèi)容包括患者的血壓、血電解質(zhì)、血/尿醛固酮等。隨訪中臨床及生化測值納入最近次隨訪內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前比較 APA、IHA、PAH及EH組收縮壓及舒張壓均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。APA、IHA及PAH組血、尿醛固酮均高于EH及對照組，血鉀、血漿腎素活性基礎(chǔ)及激發(fā)值則低于EH及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。APA、IHA及PAH 3組在血/尿醛固酮、血鉀、血漿腎素活性受抑上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 術(shù)后比較 APA及PAH患者術(shù)后收縮壓、舒張壓、血/尿醛固酮下降，血鉀則升高，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。IHA患者術(shù)后僅血鉀較術(shù)前有升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。IHA患者收縮壓、舒張壓、血/尿醛固酮高于APA及PAH患者，血鉀低于APA及PAH患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 各組診斷時激素與生化測值比較Table 1 Comparison of biochemical and hormonal measurements in patients of APA，IHA，PAH，essential hypertension and control groups in diagnosis

注：*表示與APA組比較，P<0.05，●表示與IHA組比較，P<0.05，△表示與PAH組比較，P<0.05，▲表示與EH組比較，P<0.05；PRA=血漿腎素活性，APA=醛固酮瘤，IHA=特發(fā)性醛固酮增多癥，PAH=原發(fā)性腎上腺增生，EH=原發(fā)性高血壓；○為Z值，余檢驗統(tǒng)計量值為F值

表2 手術(shù)前后APA、IHA和PAH組的各測定值比較Table 2 Comparison of BP and hormonal measurements in patients of APA,IHA and PAH before and after operation

注：*與治療前比較，P<0.05

表3 APA、IHA及PAH患者隨訪中激素與生化測值比較Table 3 Comparison of biochemical and hormonal measurements in patients of APA，IHA，PAH in follow-up

注：△表示與IHA組比較，P<0.05

3 討論

APA是由腎上腺腫瘤自主性分泌過量醛固酮致病。IHA與PAH的病理變化均為雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生，患者對腎素-血管緊張素的反應(yīng)增強，醛固酮分泌不呈自主性，取站立位時血腎素的輕微升高即可使血醛固酮增多，腎上腺靜脈插管采血結(jié)果提示雙側(cè)腎上腺醛固酮高分泌。PAH是一種特殊類型的增生型原醛癥，常伴有一側(cè)腎上腺較大的結(jié)節(jié)，并非如同IHA由雙側(cè)腎上腺高分泌醛固酮，而是由較大結(jié)節(jié)側(cè)優(yōu)勢分泌，因此其臨床表現(xiàn)、生化改變更類似于APA患者[6]。既往對于PAH患者的治療方式存在爭議，傳統(tǒng)觀點認為PAH是雙側(cè)腎上腺增生，不存在明確占位性病變，因此術(shù)后殘余腎上腺組織仍會代償性增生，繼而恢復(fù)高分泌功能；近年來，隨著腎上腺靜脈插管采血技術(shù)的開展應(yīng)用，有部分學(xué)者認為，對PAH患者通過該技術(shù)確定優(yōu)勢分泌醛固酮側(cè)腎上腺，然后對該側(cè)腎上腺行全切或大部切手術(shù)，可能會有較好的療效[7]。

本研究結(jié)果APA、IHA、PAH及EH組收縮壓及舒張壓均高于對照組，APA、IHA及PAH組血、尿醛固酮均高于EH及對照組，血鉀、血漿腎素活性基礎(chǔ)及激發(fā)值則低。術(shù)前APA、IHA及PAH患者的臨床及生化資料比較并無統(tǒng)計學(xué)差異，這也可能與樣本量較小有關(guān)。APA及PAH患者術(shù)后收縮壓、舒張壓、血/尿醛固酮下降，血鉀則升高；IHA患者術(shù)后僅血鉀較術(shù)前有升高，其余各指標(biāo)無明顯改善。術(shù)后隨訪IHA患者收縮壓、舒張壓、血/尿醛固酮高于APA及PAH患者，血鉀則低。提示APA及PAH患者手術(shù)治療有一定療效，而IHA患者手術(shù)治療效果不理想。

綜上所述，原醛癥患者以高血、尿醛固酮及血漿腎素活性受抑為特征，因此臨床上表現(xiàn)為高血壓及低血鉀，對患者造成一定的危害，APA及PAH患者手術(shù)治療有一定療效，而IHA患者手術(shù)治療效果不理想，因此對原醛癥患者術(shù)前需行完善的分型檢查以明確其分型，并不能單純依靠影像學(xué)檢查診斷。

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5 Hirohara D，Nomura K，Okamoto T，et al.Preformance of the basal aldosterone to renin ratio and of the renin stimulation test by furosemide and upright posture in screening for aldosterone-producing adenoma in low renin hypertensives[J].J Clin Endocrinol Metab，2001，86(9):4292-4298.

6 張煒，湯正義，王衛(wèi)慶，等.腎上腺靜脈采血在原發(fā)性醛固酮增多癥分型診斷中的應(yīng)用[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22(5)：411-413.

7 Rossi GP，Barisa M，Allolio B，et al.The Adrenal Vein Sampling International Study(AVIS) for Identifying the Major Subtypes of Primary Aldosteronism[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97(5):1606-1614.