管 暉，尹文強(qiáng)，崔雪丹，于倩倩，陳鐘鳴，范海平，賈海藝

藥品是衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，更是基層衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)。在對藥品依賴性較高、藥品費(fèi)用所占比重較大的發(fā)展中國家，合理用藥水平是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源合理使用的重要保障[1]?；舅幬镏贫仁峭菩休^為成功的全球性衛(wèi)生政策，世界衛(wèi)生組織提出該制度的目標(biāo)之一是促進(jìn)合理用藥[2]，國際通用的WHO/合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(INRUD)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)分為：處方類指標(biāo)、患者類指標(biāo)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)類指標(biāo)以及補(bǔ)充指標(biāo)[3]。其中，處方指標(biāo)是常用的評價指標(biāo)之一。本研究擬通過建立處方的綜合評價方法，對基本藥物制度實(shí)施前后山東省3市11縣(市、區(qū))村醫(yī)處方的合理用藥進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，于2013年在山東省范圍內(nèi)，按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高、中、低抽取濟(jì)南、濟(jì)寧、日照3市的11縣(市、區(qū))，其中A、H、I、E為經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的縣(市、區(qū))，J、F、C、G縣(市、區(qū))為經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平中等的縣(市、區(qū))，K、D、B為經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的縣(市、區(qū))[4]。每縣(市、區(qū))抽取3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取2～3個村衛(wèi)生室進(jìn)行調(diào)查，本研究的樣本共來自3個市、11個縣(市、區(qū))、79個村衛(wèi)生室。

隨機(jī)抽取每家樣本機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施前后門診處方各20～30張。對處方進(jìn)行篩選與錄入。共收集有效處方3 091張，其中，實(shí)施前處方1 230張，實(shí)施后處方1 861張。處方納入標(biāo)準(zhǔn)：字跡清晰，能準(zhǔn)確識別；處方相關(guān)信息完整。處方的提取方式：現(xiàn)場對抽查的處方進(jìn)行拍照，在資料整理階段，首先剔除無效處方、對有效處方進(jìn)行編碼，數(shù)據(jù)輸入采用雙重錄入的方式，并進(jìn)行兩次邏輯查錯，完全一致的數(shù)據(jù)進(jìn)入分析階段，對不一致的數(shù)據(jù)，立即查找原數(shù)據(jù)核對，有效控制數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。

處方抽樣方法：對村衛(wèi)生室在基本藥物制度實(shí)施前后指定月份的門診處方進(jìn)行編號，采用機(jī)械抽樣的原則，每隔(n/50)-1張(n為該村衛(wèi)生室該月門診處方總數(shù))抽取1張?zhí)幏?，如果處方損壞或其信息無法利用，則選擇該張?zhí)幏角耙粡執(zhí)幏?，由于山東省從2010-03-01起啟動基本藥物制度試點(diǎn)，2011年6月底完成了在山東省范圍內(nèi)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面覆蓋。課題組調(diào)研是在2013年進(jìn)行，村衛(wèi)生室2011年之前的處方保存量較少，部分上交至所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行存檔，提取難度較大，所以造成實(shí)施前后所收集處方樣本數(shù)量存在一定差距。

1.2 指標(biāo)的確定及權(quán)重的選擇 根據(jù)WHO提供的合理用藥的處方評價指標(biāo)，同時參考國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)研究[5]，本文選取處方抗生素使用率、多重用藥率(聯(lián)合用藥5種及以上處方使用率)、注射劑使用率、通用名使用率以及基本藥物使用率作為處方評價指標(biāo)。利用Satty′s權(quán)重法為評價目標(biāo)定權(quán)，并最終得到各個評價指標(biāo)的組合權(quán)重[6]。Satty′s 權(quán)重法將各個評價目標(biāo)按照其相對重要程度，給予一定的分值即權(quán)數(shù)。例如：若A與B同等重要，則給予權(quán)數(shù)1；A較B略為重要，給予權(quán)數(shù)3；A較B基本重要為5；確實(shí)重要為7；絕對重要為9；反之分別給予權(quán)數(shù)1、1/3、1/5、1/7、1/9等。評價目標(biāo)優(yōu)選矩陣與權(quán)重系數(shù)見表1。

表1 評價目標(biāo)成對比較判斷優(yōu)選矩陣及權(quán)重系數(shù)Table 1 Paired comparison evaluation target determine optimum matrix and weight coefficient

多重用藥率與用藥合理性之間呈反向變換關(guān)系，因此將( 1-多重用藥率) 作為評價指標(biāo)納入模型。通用名和基本藥物與用藥合理性呈單調(diào)遞增關(guān)系，因此直接將通用名使用率以及處方基本藥物使用率納入評價模型。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物制度實(shí)施前后山東省11縣(市、區(qū))村醫(yī)合理用藥處方指標(biāo) 見表2。

2.2 基本藥物制度實(shí)施前后村醫(yī)合理用藥處方指標(biāo)的綜合評價 匯總抗生素使用、多重用藥、注射劑使用、藥品通用名以及基本藥物五個方面的信息，通過處方水平來綜合評價山東省11縣(市、區(qū))農(nóng)村地區(qū)合理用藥情況(見表3)。村醫(yī)處方合理用藥綜合評價指數(shù)滿分為100。其中，抗生素使用、注射劑使用和多重用藥的滿分得分均為27.27，藥品通用名與基本藥物的滿分均為9.09。

表2 基本藥物制度實(shí)施前后山東省11縣(市、區(qū))村醫(yī)合理用藥處方指標(biāo)Table 2 11 county of Shandong province country doctor prescription indicators for the rational use of drugs before and after the implementation of NEMS

表3 基本藥物制度實(shí)施前后山東省11縣(市、區(qū))村醫(yī)合理用藥綜合評價得分Table 3 11 county of Shandong province country doctor rational drug use comprehensive evaluation before and after the implementation of NEMS

注：GI=綜合評分指數(shù)

2.3 基本藥物制度實(shí)施后村醫(yī)合理用藥綜合評分指數(shù)聚類分析 將基本藥物制度實(shí)施后村醫(yī)合理用藥綜合評分指數(shù)進(jìn)行聚類分析，得到3個聚類中心，分別為59.94、52.02、46.42，將11個樣本縣(市、區(qū))聚得3類，見表4。

3 討論

處方用藥合理性涉及藥物使用的方方面面，綜合評價可以對其所包含的多個指標(biāo)按照內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行加工，使用恰當(dāng)?shù)脑u價模型對其做出總的評價。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施前11縣(市、區(qū))村醫(yī)處方合理用藥綜合評價指數(shù)為55.51，實(shí)施后上升至60.59，但距滿分100仍有很大提升空間，表明基本藥物制度的實(shí)施對村醫(yī)用藥狀況有所改善，但遠(yuǎn)沒有達(dá)到合理用藥的要求。在綜合評價系統(tǒng)的五個指標(biāo)中，注射劑得分無論實(shí)施前的9.77還是實(shí)施后的10.64，均與其最佳值27.27差距最大，是對不合理用藥貢獻(xiàn)最大的指標(biāo)。其次，抗生素的得分也比較低，對不合理用藥的貢獻(xiàn)僅次于注射劑的濫用，村醫(yī)在治療中使用注射劑與使用抗生素和聯(lián)用抗生素有正的相關(guān)關(guān)系，該分析與董麗芳等[8]研究結(jié)果一致。基本藥物制度實(shí)施后，各評價指標(biāo)指數(shù)與實(shí)施前相比較均有一定程度的提升，但提升幅度最大的為處方抗生素使用指數(shù)，說明制度的實(shí)施對規(guī)范村醫(yī)抗生素的使用有促進(jìn)作用。藥品通用名的得分情況較實(shí)施前不升反降，原因可能是由于基本藥物制度實(shí)施后納入基本藥物目錄內(nèi)的藥品，其生產(chǎn)廠家、劑型、規(guī)格與醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣的處方藥有所不同，而基本藥物制度的實(shí)施對改變村醫(yī)長期養(yǎng)成的處方習(xí)慣需要一個適應(yīng)的過程，導(dǎo)致了藥品通用名得分實(shí)施后低于實(shí)施前的發(fā)生。制度實(shí)施后基本藥物得分明顯升高，說明基本藥物制度的實(shí)施促進(jìn)了基本藥物的使用。但政策要求基本藥物制度實(shí)施后所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備并實(shí)行零差率銷售基本藥物，表明基本藥物使用情況不容樂觀，與其最佳值9.09還有差距。多重用藥得分由實(shí)施前的17.70上升至實(shí)施后的19.14，表明基本藥物制度實(shí)施后原有的村醫(yī)為經(jīng)濟(jì)利益和規(guī)避日趨嚴(yán)峻的醫(yī)療風(fēng)險開大處方、濫用抗生素和注射劑的現(xiàn)象有所改觀。

表4 基本藥物制度實(shí)施后山東省11縣村醫(yī)合理用藥綜合評分指數(shù)聚類分析結(jié)果
Table4 11 county of Shandong province country doctor rational drug use of comprehensive score index clustering analysis results before and after the implementation of NEMS

縣(市、區(qū))GI聚類結(jié)果A53 86中B58 95好C45 15差D47 68差E62 64好F50 53中G53 16中H50 67中I58 87好J51 86中K59 28好平均53 88-

通過對基本藥物制度實(shí)施后村醫(yī)合理用藥綜合評分指數(shù)進(jìn)行聚類分析，得出B、E、I、K縣(市、區(qū))合理用藥水平較高，A、F、G、H、J縣(市、區(qū))的合理用藥水平處于中等，C、D縣(市、區(qū))的合理用藥水平較差，表明基本藥物制度實(shí)施后，大部分縣(市、區(qū))合理用藥水平為中等偏上。

綜上所述，基本藥物制度實(shí)施前后抗生素和注射劑的濫用是農(nóng)村地區(qū)不合理用藥最為嚴(yán)峻的問題。村醫(yī)作為農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底，在維護(hù)農(nóng)村居民健康方面發(fā)揮著巨大作用[9]，應(yīng)加強(qiáng)對村醫(yī)基本藥物制度及合理用藥知識的培訓(xùn)，進(jìn)一步提升醫(yī)生對于處方合理用藥以及基本藥物制度的認(rèn)識水平，醫(yī)生也要積極轉(zhuǎn)變原有的處方用藥習(xí)慣，適應(yīng)基本藥物制度對處方醫(yī)生提出的新要求。同時加強(qiáng)對村醫(yī)處方行為的評價監(jiān)督和約束來確保處方合理、有效。

1 The rational use of drugs.World Health Assembly Resolution WHA39.27 [R].Geneva,World Health Organization,1985.

2 World Health Organization.How to develop and implement a national drug policy[R].2nd edition.Geneva:WHO,2001:27-40.

3 WHO.How to investigate drug use in health facilities:Selected drug use indicators [R].World Health Organization,Geneva,1993.

4 山東147縣市區(qū)經(jīng)濟(jì)最新排名(2013年10月)[EB/OL].http://wenku.baidu.com/view/e0618b511711cc7931b7169a.html.

5 董麗芳，高俊宏，顏虹.中國西部40縣村醫(yī)合理用藥處方指標(biāo)的綜合評價[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，29(5)：704-705.

6 孫振球.醫(yī)學(xué)綜合評價方法及其應(yīng)用[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2006.

7 張新平，楊春艷.我國農(nóng)村合理用藥評價指標(biāo)研究[J].中國初級衛(wèi)生保健，2005，19(12)：18-19.

8 董麗芳，高俊宏，顏虹.中國西部農(nóng)村抗生素使用現(xiàn)狀及其影響因素的兩水平研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30(4)：508-509.

9 管暉，尹文強(qiáng)，陳鐘鳴，等.基本藥物制度實(shí)施前后山東省某市村衛(wèi)生室抗菌藥物應(yīng)用情況分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(7)：835-838.