李 沛,潘富偉

(河南省中醫(yī)院，鄭州 450006)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,簡(jiǎn)稱(chēng) KOA)又稱(chēng)退行性膝關(guān)節(jié)炎，是一種以關(guān)節(jié)軟骨破壞為特征的膝關(guān)節(jié)疾病，常以關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛、腫脹、彈響及畸形甚至游離體形成為主要的臨床表現(xiàn)。隨著人口老齡化的加劇和體質(zhì)量普遍增加現(xiàn)象的出現(xiàn)，KOA 的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，在臨床上越來(lái)越受到重視[1]。該病屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，為在臨床上通過(guò)辨證治療取得較好效果，進(jìn)一步總結(jié)KOA外用中藥的用藥規(guī)律，為臨床辨證及遣方用藥提供理論參考，筆者整理分析了近10年中國(guó)知網(wǎng)公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)中藥外用治療KOA的臨床研究文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

主要以膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝骨痹、膝關(guān)節(jié)退行性疾病、膝關(guān)節(jié)退變，中藥、中醫(yī)藥、中成藥、中草藥、方藥、方劑，外用、外治、外洗、熏洗、外敷為檢索式，檢索2002年1月至2012年12月收錄于萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)CNKI及中國(guó)醫(yī)院知識(shí)總庫(kù)中中藥外用治療KOA的相關(guān)臨床文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

主要治療方法為中藥外用，可以兼有其他治療方法如西藥、針灸推拿、中藥內(nèi)服等；研究類(lèi)型為臨床療效觀察及實(shí)驗(yàn)研究；臨床方案設(shè)計(jì)合理，必須設(shè)有實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組；采用的診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際或國(guó)內(nèi)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)；明確的中藥藥物組成。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)綜述及個(gè)案報(bào)道的文獻(xiàn)；使用具體藥物組成不明確；研究結(jié)果顯示為無(wú)效或統(tǒng)計(jì)分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

選取5名工作經(jīng)驗(yàn)10年以上的文獻(xiàn)檢索人員，分別仔細(xì)閱讀所檢索的文獻(xiàn)題目、摘要及全文，以選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并逐一交叉核對(duì)意見(jiàn)，如意見(jiàn)有分歧不確定者，則通過(guò)討論或聯(lián)系通訊作者協(xié)助解決。

1.5 分析與統(tǒng)計(jì)方法

首先根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的文章，然后根據(jù)《中藥學(xué)》[2]及《方劑學(xué)》[3]中藥對(duì)統(tǒng)一的藥名，以確定藥對(duì)。最后將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)依次錄入WPS表格中，應(yīng)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的藥物頻次及藥對(duì)頻次。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索出6830篇文獻(xiàn)，然后根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，再將合并和去除4個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)、交叉的文獻(xiàn)，最終符合條件的有效文獻(xiàn)共376篇。

2.2 KOA藥物及藥對(duì)使用情況

376篇文獻(xiàn)中共有376個(gè)方劑，包括463味中藥18個(gè)藥對(duì)，藥物總使用頻次為4867次，主要有祛風(fēng)除濕、活血化瘀及強(qiáng)筋骨補(bǔ)肝腎等19類(lèi)中藥，其中使用頻次最多的為透骨草、牛膝、紅花等(頻次最高的前10位藥見(jiàn)表1)；藥對(duì)總使用頻次為768次，使用頻次最多的為牛膝和當(dāng)歸、川烏和草烏及桃仁和紅花等(頻次最高的前10位藥對(duì)見(jiàn)表2)。

3 討論

筆者根據(jù)多年臨床觀察得知，膝關(guān)節(jié)局部疼痛是大多數(shù)KOA患者就診的主要原因，通過(guò)涂抹、外敷、外洗、熏蒸等中藥外用，可使藥物直接作用于局部，通過(guò)皮膚而吸收，可迅速起到舒筋活血、祛風(fēng)散寒、止痛等作用?，F(xiàn)代藥理試驗(yàn)研究提出，局部中藥熏洗治療可通過(guò)蒸汽的滲透使中藥直接作用局部，發(fā)揮藥物及物理溫?zé)岬墓餐饔?，不僅有改善局部血液循環(huán)、降低骨內(nèi)壓作用，還可以提高自由基清除劑活性，起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨等作用，具有顯著的臨床療效。

表1 KOA使用頻次最高的前10位中藥

注：藥物出現(xiàn)百分率=(藥物出現(xiàn)頻次÷總方次)×100%

表2 KOA使用頻次最高的前10位藥對(duì)

注：藥對(duì)出現(xiàn)百分率=(藥對(duì)出現(xiàn)頻次÷總方次)×100%

3.1 總體用藥分析

筆者總結(jié)了治療KOA外用中藥使用頻次在前10位的藥物，結(jié)果表明，治療KOA主要有祛風(fēng)除濕、活血化瘀及補(bǔ)肝腎壯筋骨的三大類(lèi)藥物，其中牛膝、紅花均為活血化瘀類(lèi)藥，分別排在第2位和第3位?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“牛膝主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸?！薄侗静輩R言》記載：“紅花，行血、和血、調(diào)血之藥也?！贝送?，牛膝又可補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，引藥下行，牛膝、紅花都具有活血通經(jīng)止痛之功效。補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨藥杜仲和活血止痛藥乳香，分別排在第5位和第10位?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“杜仲，補(bǔ)中、益精氣、堅(jiān)筋骨?！薄侗静輩R言》曰：“乳香，活血祛風(fēng)，舒筋止痛之藥也?！倍胖俸腿橄阍谥委烱OA時(shí)具有補(bǔ)肝腎壯筋骨、活血通絡(luò)止痛的作用；透骨草、伸筋草、川烏、草烏、海桐皮及威靈仙均屬于祛風(fēng)除濕藥，只是風(fēng)、寒、濕、熱各有側(cè)重。透骨草、伸筋草屬辛、苦、溫。《本草拾遺》曰：“主人久患風(fēng)痹，腳膝疼冷，皮膚不仁。”川烏、草烏均屬辛、熱、苦、燥之品，側(cè)重于祛風(fēng)濕、溫經(jīng)止痛?！堕L(zhǎng)沙解藥》曰：“烏頭，溫燥下行，疏利迅速，開(kāi)通關(guān)腠，驅(qū)逐寒濕之力甚捷?！焙Ｍ┢ず屯`仙則善治下肢關(guān)節(jié)痹痛，《本草綱目》曰:“能行經(jīng)絡(luò)，達(dá)病所?！薄侗静輩R言》曰：“威靈仙，通利經(jīng)絡(luò)、性好行，可橫行之所，追逐風(fēng)濕邪氣?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA的發(fā)病以肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪侵襲為標(biāo)，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故治療多以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨和祛風(fēng)濕藥為主。

3.2 藥對(duì)分析

(1)牛膝和當(dāng)歸：牛膝酸、甘、苦、平，歸腎、肝經(jīng)，具有活血通經(jīng)和補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨的功效；當(dāng)歸辛、甘、溫，歸心、肝、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛的功效，兩者配伍能使活血化瘀之力倍增，且能起到補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨的功效；(2)川烏和草烏：川烏、草烏性味、功效及應(yīng)用基本相同，均為辛、苦、熱之品，入心、脾、肝、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、溫經(jīng)止痛功效且有大毒，二者合用能增強(qiáng)溫經(jīng)散寒通絡(luò)、勝濕止痛的功效；(3)桃仁和紅花：桃仁平、甘，入心、肝、大腸經(jīng)，有活血祛瘀之功；紅花辛、溫，入心、肝經(jīng)，具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛的功效，兩者相須配伍可加強(qiáng)活血通經(jīng)祛瘀的功效；(4)乳香和沒(méi)藥：乳香辛、溫、苦，入肺、脾、心經(jīng)，沒(méi)藥辛、平、苦，歸經(jīng)同乳香，二者均有活血止痛之功。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“乳香、沒(méi)藥，二藥并用，為流通經(jīng)絡(luò)之要藥；其通氣活血之力，又善治風(fēng)寒濕痹，四肢不遂。”(5)伸筋草和透骨草：伸筋草辛、溫、微苦，入腎、肝、脾經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)之功；透骨草辛、溫、苦，歸肺、肝二經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、活血止痛的功效，二者相須為用可增強(qiáng)祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)之效；(6)當(dāng)歸和川芎：當(dāng)歸辛、甘、溫，歸心、肝、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛的功效；川芎辛、溫，歸肝、心包、膽經(jīng)，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的功效，川芎配當(dāng)歸可增強(qiáng)活血化瘀通經(jīng)的功效；(7)五加皮和杜仲：五加皮辛、溫、苦，入腎、肝經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎壯筋骨的功效；杜仲溫、甘，歸肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之功，二者相須為用可增強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨的功效；(8)桑枝和桂枝：桑枝平、微苦，歸肝經(jīng)，有祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)之功；桂枝辛、甘、溫，入肺、膀胱、心經(jīng)，有解肌、溫通經(jīng)脈的功效，兩者合用有助于增強(qiáng)溫陽(yáng)通絡(luò)、祛風(fēng)寒濕之功；(9)威靈仙和羌活：威靈仙辛、溫、咸，入膀胱經(jīng)，有祛風(fēng)通絡(luò)止痛之功；羌活辛、苦、溫，入腎、膀胱經(jīng)，有解表散寒、祛風(fēng)勝濕止痛的功效，兩者相配可增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)止痛之效；(10)三棱和莪術(shù)：二者均辛、苦、溫，歸肝、脾經(jīng)，三棱偏于破血，莪術(shù)偏于破氣，相須為用可加強(qiáng)祛瘀止痛的功效。

中藥外用治療KOA有一定的特色與優(yōu)勢(shì)，我們統(tǒng)計(jì)中藥外用治療KOA的用藥頻次及藥對(duì)頻次并對(duì)其用藥規(guī)律作了分析，具有一定的臨床參考價(jià)值。由于筆者在收集原始資料時(shí)，可能存在一定評(píng)價(jià)的偏移及選取標(biāo)準(zhǔn)的紕漏等不可避免的系統(tǒng)誤差，可能在某種程度上對(duì)分析結(jié)果有一些影響。

[1] Higgs R. Osteoarthritis: Concentrated efforts to detect early OA[J].Nat Rev Rheumatol,2010,6(11):616.

[2] 鐘贛生.中藥學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:30-450.

[3] 李驥.方劑學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:32-281.