宋慶慧，王金洪，何麗清，楊麗平，朱 嘉，李 莉，馬 淵，孔煥宇,張萬強△

(1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102;2.朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 100025)

骨性關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是發(fā)病率較高的中老年慢性病，目前臨床上的診斷方法僅在關節(jié)軟骨破壞嚴重時才能發(fā)現(xiàn)病情，使患者錯過最佳診療時機。因此，探究有效、便捷的檢查手段以檢測早期OA的變化，對有效防治OA具有重要意義。

中醫(yī)理論認為，肝腎虧虛是OA病變的根本,風寒濕痰瘀痹阻經(jīng)絡為標。現(xiàn)代研究表明，中醫(yī)腎虛[1]可在諸多方面影響骨性關節(jié)炎的發(fā)病。本課題第一部分中醫(yī)證型的研究[2]也證實，腎氣虧虛型OA患者所占比例較高。

Ⅱ型膠原C-端肽(C terminal propeptide of collagen type II，CTX-Ⅱ)和軟骨寡聚基質(zhì)蛋白 (cartilage oligomeric matrix protein，COMP) 水平可反映關節(jié)軟骨降解破壞程度[3～5]。因此本研究采用ELISA方法測定OA患者、類風濕關節(jié)炎患者及同期確診健康人尿液中CTX-Ⅱ和血清中COMP水平，探討CTX-Ⅱ和COMP在骨關節(jié)炎早期診斷中的作用及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2010年3月至2010年5月在望京醫(yī)院門診就診的膝骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎患者及同期確診的健康人。骨關節(jié)炎及類風濕關節(jié)炎患者年齡45～60歲，平均年齡(52.18±4.02)歲；健康人群年齡30～50歲，平均年齡(42.22±3.43)歲，所有研究對象均為女性。將研究對象分為腎氣虧虛型OA已病組、腎氣虧虛型OA未病組、類風濕關節(jié)炎組、健康人群組與腎氣虧虛型亞健康人群組，每組30人共150人。

1.2 診斷標準

1.2.1 膝骨關節(jié)炎診斷標準 膝骨關節(jié)炎診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]膝骨關節(jié)炎臨床標準；膝骨關節(jié)炎放射學檢查(Lawrence法)分級。

1.2.2 類風濕關節(jié)炎 診斷標準參照1987年美國風濕病學會類風濕關節(jié)炎診斷標準[7]。

1.2.3 中醫(yī)腎氣虧虛型證候診斷標準主癥：腰膝冷痛，神疲乏力，腰脊疼痛，腰部沉重，腰酸。次癥：面暗，胸悶，心悸，氣短，口干渴。

1.2.4 分級 1)OA未?。孩俜舷ス顷P節(jié)炎診斷標準；②膝骨關節(jié)炎放射學檢查(Lawrence法)分級為Ⅰ級。2)OA已?。孩俜舷ス顷P節(jié)炎診斷標準；②膝骨關節(jié)炎放射學檢查(Lawrence法)分級為Ⅱ級以上含Ⅱ級。

1.3 納入標準

1.3.1 腎氣虧虛型OA已病組 符合OA診斷標準且OA放射學(Lawrence法)分級為Ⅱ級以上含Ⅱ級；符合中醫(yī)腎氣虧虛型證候診斷標準。

1.3.2 腎氣虧虛型OA未病組 符合OA診斷標準且OA放射學(Lawrence法)分級為Ⅰ級；Ⅱ級以下不含Ⅱ級；符合中醫(yī)腎氣虧虛型證候診斷標準。

1.3.3 類風濕關節(jié)炎組 符合類風濕關節(jié)炎診斷標準。

1.3.4 健康人群組 經(jīng)診斷未患OA且未患類風濕關節(jié)炎者；未見有腎氣虧虛中醫(yī)證候者。

1.3.5 腎氣虧虛型亞健康人群組 經(jīng)診斷未患OA且未患類風濕關節(jié)炎者；有腎氣虧虛中醫(yī)證候者。

1.4 排除標準

并發(fā)癥影響到關節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、 代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；患有心血管、腦血管、胃、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；患有其他風濕病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強直性脊柱炎、痛風性關節(jié)炎病史者。

1.5 檢測指標與方法

ELISA法測定血清中COMP水平,試劑為瑞典AB公司生產(chǎn)的COMP ELISA(lot:161505)試劑盒；尿中CTXI-Ⅱ水平,試劑為美國IDS公司生產(chǎn)的CTX-Ⅱ ELISA(lot:11318)試劑盒。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 各組CTX-Ⅱ比較(表1)

2.2 各組COMP比較(表2)

2.3 診斷試驗性能評價

2.3.1 CTX-Ⅱ水平診斷腎氣虧虛型OA未病的結果及評價 表3圖1顯示，①ROC曲線下面積AUC=0.648,P=0.0392，臨界值為0.431；②準確性評價指標：敏感度55.17%，其95%可信區(qū)間為35.7～73.6；特異度71.87%，其95%的可信區(qū)間為53.3～86.3；假陰性率(漏診率)44.83%，假陽性率(誤診率)28.13%；③有效性評價指標：陽性似然比(+LR)1.96，陰性似然比(-LR)0.62，陽性預測值(+PV)64.0，陰性預測值(-PV)63.9；④可靠性評價指標：標準差0.178，變異系數(shù)39.21%。

表1 各組CTX-Ⅱ比較

注：與健康人群組比較：*P<0.05

表2 各組COMP比較

注：與健康人群組比較：**P<0.01

表3 CTX-Ⅱ水平診斷腎氣虧虛型OA未病的診斷檢測結果

圖1 CTX-Ⅱ水平診斷腎氣虧虛型OA未病的ROC曲線

2.3.2 CTX-Ⅱ水平診斷腎氣虧虛型OA已病的結果及評價 表4圖2顯示，①ROC曲線下面積AUC=0.689,P=0.0048,臨界值為0.321；②準確性指標：敏感度87.50%，其95%可信區(qū)間為71.0～96.5；特異度50%，其95%的可信區(qū)間為31.9～68.1；假陰性率(漏診率)12.50%,假陽性率(誤診率)50%；③有效性指標：陽性似然比(+LR)1.75，陰性似然比(-LR)0.25；陽性預測值(+PV)63.6,陰性預測值(-PV)80.0；④可靠性評價指標：標準差0.128,變異系數(shù)26.95%。

表4 CTX-Ⅱ水平診斷腎氣虧虛型OA已病的檢測結果

圖2 CTX-Ⅱ水平診斷腎氣虧虛型OA已病的ROC曲線

2.3.3 COMP水平診斷腎氣虧虛型OA未病的結果及評價 表5圖3顯示，①ROC曲線下面積AUC=0.927，P<0.0001，臨界值為0.115；②準確性指標：敏感度95%，其95%可信區(qū)間為75.1～99.9；特異度80%，其95%的可信區(qū)間為56.3～94.3；假陰性率(漏診率)5%，假陽性率(誤診率)20%；③有效性指標：陽性似然比(+LR)4.75，陰性似然比(-LR)0.063，陽性預測值(+PV)82.6，陰性預測值(-PV)94.1；④可靠性評價指標：標準差0.015，變異系數(shù)11.19%。

表5 COMP水平診斷腎氣虧虛型OA未病的檢測結果

圖3 COMP水平診斷腎氣虧虛型OA未病的ROC曲線

2.3.4 COMP水平診斷腎氣虧虛型OA已病的結果及評價 表6圖4顯示，①ROC曲線下面積AUC=0.962，P<0.0001，臨界值為0.12；②準確性指標：敏感度95%，其95%可信區(qū)間為75.1～99.9；特異度85%，其95%可信區(qū)間為62.1～96.8；假陰性率(漏診率)5%，假陽性率(誤診率)15%；③有效性指標：陽性似然比(+LR)6.33，陰性似然比(-LR)0.059，陽性預測值(+PV)86.4，陰性預測值(-PV)94.4；④可靠性評價指標：標準差0.028，變異系數(shù)18.67%。

表6 COMP水平診斷腎氣虧虛型OA已病的檢測結果

圖4 COMP水平診斷腎氣虧虛型OA已病的ROC曲線

4 討論

腰野富久等[8]按骨關節(jié)炎進程分為早中晚3期，其中早期骨關節(jié)炎的X線為1級，中期骨關節(jié)炎的X線為2～3級，晚期骨關節(jié)炎的X線為4～5級。經(jīng)長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，1級階段軟骨磨損的發(fā)展比較緩慢, 2級階段伴有內(nèi)外翻畸形明顯加重時發(fā)展十分迅速, 并出現(xiàn)骨質(zhì)的破壞。因此，應在軟骨出現(xiàn)顯著退變之前或者在X線有變化之前找到能早期診斷的方法來提高療效。這也符合 “無病重防、欲病防作、既病防變及病愈防復”的“未病”中醫(yī)理論。

Ⅱ型膠原是關節(jié)軟骨的主要結構成分,占膠原總量的80%～90%。OA發(fā)生時,Ⅱ型膠原降解代謝加快,在蛋白酶的作用下,Ⅱ型膠原首先裂解產(chǎn)生C-端肽,即為CTX- Ⅱ。Jordan等[9]在研究176名OA患者尿液中CTX-Ⅱ與其膝關節(jié)影像學改變關系中發(fā)現(xiàn)，在脛骨平臺和髕股骨面嚴重退變過程中，CTX-Ⅱ明顯升高。Reijman等[10]發(fā)現(xiàn)，OA患者尿液中的CTX-Ⅱ水平升高還與軟骨的快速破壞相關聯(lián)，這提示尿液中CTX-Ⅱ水平越高，OA的發(fā)病危險越大，疾病進展的可能性也越大。

本研究證實，OA早期CTX-Ⅱ水平就明顯升高，且隨著OA的不斷加重，CTX-II含量也不斷增高，這也與Wagner 等研究一致[11]。本實驗檢測CTX-Ⅱ水平方法的篩檢評價說明，采用CTX-Ⅱ水平評價腎氣虧虛型OA準確度一般，有效性一般，可靠性好。

COMP最先發(fā)現(xiàn)于軟骨，它與Ⅱ型膠原相結合，在軟骨組織膠原網(wǎng)中起穩(wěn)定作用[12]。血清中的COMP水平與關節(jié)炎的嚴重程度密切相關，與關節(jié)疼痛和僵硬程度有關,且與OA的影像學進展呈正相關[14-16]。COMP水平在一種Ⅱ型前膠原基因COL2A1突變引起的家族性OA患者體內(nèi)升高，其濃度變化與OA進展完全一致[17]。在對轉(zhuǎn)基因小鼠進行的動物實驗中也發(fā)現(xiàn),COMPmRNA表達上調(diào)與COMP蛋白重新分布,是OA病程中關節(jié)軟骨退行性變早期階段的特征性改變[18]。Huebner等[19]對豚鼠的研究發(fā)現(xiàn)，有骨關節(jié)炎傾向的關節(jié)液中COMP變化較軟骨組織學損傷改變要早2個月左右。

本研究發(fā)現(xiàn)，早期OA就可見COMP明顯升高，但COMP不能將早期OA與類風濕關節(jié)炎患者區(qū)分開,可以與OA后期區(qū)分開。本實驗檢測COMP水平方法篩檢評價說明，采用COMP水平評價OA準確度好，有效性好，可靠性好。

只靠檢測CTX-Ⅱ或COMP水平不能全面反映關節(jié)軟骨退變的生物學過程，需要結合多種生物學標記物檢測才能更準確地早期診斷OA及預測病情進展[20-21]。故CTX-Ⅱ和COMP作為輔助檢查用于早期診斷OA時，需緊密結合臨床及其他檢查方法,并排除其他疾病,才能做出更正確的診斷。

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