代雪娜，周 濤

原發(fā)性下肢慢性靜脈功能不全(primary chronic venous insufficiency，PCVI)是血管外科的常見病、多發(fā)病，臨床常表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張、血栓性淺靜脈炎、皮膚色素沉著、游積性皮炎或皮膚潰瘍。目前國內(nèi)治療本病的方法較多，如傳統(tǒng)手術(shù)、激光射頻、Trivex刨吸技術(shù)等。我科對本病采取的治療措施是術(shù)前常規(guī)行經(jīng)腘靜脈穿刺、下肢選擇性靜脈造影，對瓣膜功能進行測定，然后根據(jù)測定結(jié)果分別采取相應(yīng)的手術(shù)措施。本研究通過對PCVI患者術(shù)后下肢疼痛、體能活動、社會活動及精神心理進行回訪評估，探討PCVI患者術(shù)后遠期生活質(zhì)量及其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標準 納入標準：(1)PCVI的診斷標準參照美國血管外科學(xué)會(SVS)/美國靜脈論壇(AVF)制訂的《下肢靜脈曲張及慢性靜脈疾病臨床實踐指南》；(2)通過行經(jīng)皮腘靜脈插管、下肢選擇性靜脈造影進行瓣膜功能測定，明確診斷為PCVI。排除標準：(1)各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性下肢慢性靜脈功能不全；(2)嚴重心、肝、腎功能不全者；(3)妊娠、哺乳期及精神病患者。

1.2 一般資料 選取2006年1月—2008年1月本科收治的符合上述病例納入及排除標準的PCVI患者，然后采用分層整群抽樣的方式，以手術(shù)方式(術(shù)式)作為分層標準，共產(chǎn)生A、B、C、D 4組隨機序列數(shù)字：A組為大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)組，B組為股淺靜脈瓣膜環(huán)縮加大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)組，C組為股腘靜脈瓣膜環(huán)縮加大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)組，D組為腘靜脈瓣膜環(huán)縮加大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)組。然后分別從A、B、C、D組選取前40個隨機號作為入組病例。4組患者術(shù)前臨床癥狀分級標準參照臨床-病因-解剖-病理生理(CEAP)分級中C分級：C1，體表可見毛細血管擴張；C2，淺靜脈明顯曲張；C3，在淺靜脈曲張基礎(chǔ)上伴水腫；C4，伴皮膚色素沉著、皮炎、靜脈炎、脂質(zhì)硬化癥；C5，皮膚潰瘍靜止期；C6，活動性皮膚潰瘍。4組患者的性別、年齡、病變部位、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程、術(shù)后時間、婚姻狀況、CEAP分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 收集基本信息 依據(jù)下肢慢性靜脈功能不全生活質(zhì)量調(diào)查問卷(CVIQ)，對其術(shù)后下肢疼痛、社會活動、體能活動及精神心理進行回訪，旨在評估PCVI患者術(shù)后遠期生活質(zhì)量并分析其相關(guān)影響因素。主要內(nèi)容包括：年齡、性別、BMI、病程、職業(yè)、發(fā)病部位、伴發(fā)疾病數(shù)、術(shù)式、術(shù)后時間、術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2 經(jīng)皮腘靜脈穿刺、下肢選擇性靜脈造影 患者術(shù)前常規(guī)行經(jīng)腘靜脈穿刺、下肢選擇性靜脈造影，對瓣膜功能進行測定，具體方法如下：常規(guī)消毒，鋪巾，局麻下采用Seldinger法經(jīng)一側(cè)腘靜脈穿刺，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入4F Cobra導(dǎo)管成功后，轉(zhuǎn)動機臺，采用數(shù)字減影造影技術(shù)，使患者處于60°頭高足低位；然后將導(dǎo)管依次置于對側(cè)股淺靜脈下段瓣膜的上方、髂靜脈及同側(cè)下肢髂靜脈和股淺靜脈每對瓣膜的下方，分別注入造影劑；同時囑患者做Valsalva試驗并攝取X線片。

1.3.3 手術(shù)方法 根據(jù)下肢選擇性靜脈造影結(jié)果采用不同的術(shù)式。

1.3.3.1 A組術(shù)式 下肢深靜脈倒流為Kistener Ⅰ～Ⅱ級，行單純大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)：麻醉起效后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲外旋，于腹股溝韌帶下方股動脈搏動內(nèi)側(cè)1 cm平行腹股溝取斜切口長約2 cm，依次切開皮膚、皮下組織，游離并顯露大隱靜脈主干及其各主要分支，將其各分支進行離斷并結(jié)扎。取2號靜脈抽剝器將大腿段大隱靜脈主干剝脫，于足內(nèi)踝前1 cm沿皮膚皺褶取點式小切口，游離顯露切口下大隱靜脈主干，縫扎遠端后，取小號靜脈抽剝器將小腿段大隱靜脈完整剝脫。按術(shù)前皮膚標記，將小腿內(nèi)外側(cè)的曲張血管分別取點式切口予以分段抽剝，一部分擴張的皮內(nèi)靜脈用動脈套管針直接穿刺并電凝，采用小針刀療法對皮膚色素或皮炎、潰瘍區(qū)病變交通支進行離斷，并對皮下硬結(jié)進行松解。

表1 4組PCVI患者的基線資料比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，CEAP=臨床-病因-解剖-病理生理；*為χ2值，△為Ridit分析后的χ2值

1.3.3.2 B組術(shù)式 下肢深靜脈倒流為Kistener Ⅲ級，行股淺靜脈瓣膜環(huán)縮術(shù)加大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)：于腹股溝韌帶下方股動脈搏動內(nèi)側(cè)1 cm沿股血管走向取縱切口長約4 cm，依次切開皮膚、皮下組織，打開深筋膜及股血管鞘，小心游離出股總、股淺、股深靜脈，確認病變瓣膜位置，截取剝脫的大隱靜脈約4 cm，縱向剖開并修剪后環(huán)繞于瓣竇附著緣下方，用5-0 Prolene線間斷對端縫合4針，使其直徑縮窄約1/3，上下緣與靜脈壁縫合固定1針以防滑脫。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)同A組。

1.3.3.3 C組術(shù)式 下肢深靜脈倒流超過脛骨中段、Kistener分級為Ⅳ級，行股腘靜脈瓣膜環(huán)縮術(shù)加大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)：股腘靜脈瓣膜環(huán)縮術(shù)分別同B、D組，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)同A組。

1.3.3.4 D組術(shù)式 股靜脈瓣功能良好、腘靜脈瓣功能不全，倒流超過膝關(guān)節(jié)平臺，行腘靜脈瓣膜環(huán)縮術(shù)加大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)：下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲外旋，取自股骨內(nèi)踝向上與縫匠肌平行切口長約5 cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，保護股神經(jīng)前皮支，打開血管鞘，確認隱神經(jīng)，于股動脈后側(cè)小心游離出腘靜脈瓣膜，確認病變瓣膜位置，截取剝脫的大隱靜脈約4 cm，環(huán)繞于瓣竇附著緣下方，5-0 Prolene線間斷對端縫合4針，使其直徑縮窄約1/3，上下緣與靜脈壁縫合固定1針以防滑脫。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)同A組。

1.4 觀察指標 觀察患者術(shù)后遠期生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。依據(jù)CVIQ將生活質(zhì)量分成4個維度，主要內(nèi)容包括下肢疼痛(4個問題)、體能活動(4個問題)、社會活動(3個問題)和精神心理(9個問題)。每個問題答案由輕至最嚴重分成5個等級，分別記為5、4、3、2、1分，每個維度得分分別≥16分、≥16分、≥12分、≥36分為滿意，總分≥80分表示生活質(zhì)量滿意，否則即為不滿意。隨訪時間為術(shù)后5年或以上。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后遠期生活質(zhì)量 平均隨訪PCVI患者(69.2±7.2)個月，術(shù)后下肢疼痛、體能活動、社會活動(除C組外)、精神心理及綜合評分均達到滿意標準。4組不同術(shù)式的患者遠期生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 影響PCVI患者術(shù)后遠期生活質(zhì)量的因素 以CVIQ的4個維度及綜合評分作為因變量，年齡、性別、BMI、病程、職業(yè)、發(fā)病部位、伴發(fā)疾病數(shù)、術(shù)式、術(shù)后時間、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥作為自變量并加以賦值(見表3)，結(jié)果顯示，伴發(fā)疾病數(shù)(除了與下肢疼痛評分無回歸關(guān)系外)、復(fù)發(fā)和術(shù)后并發(fā)癥與生活質(zhì)量的4個維度評分及綜合評分均存在回歸關(guān)系(P<0.05)；職業(yè)與下肢疼痛評分、綜合評分，年齡、BMI與體能活動評分及社會活動評分，性別與精神心理評分均存在回歸關(guān)系(P<0.05，見表4)。

3 討論

3.1 不同術(shù)式對PCVI患者遠期療效的影響 隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，PCVI的治療手段也日新月異。近年來，內(nèi)鏡下穿通支離斷術(shù)[1]、Trivex[2]、激光[3]、硬化[4]等微創(chuàng)手段被越來越廣泛地應(yīng)用到PCVI的治療中。在傳統(tǒng)術(shù)式方面，有單純大隱靜脈結(jié)扎剝脫[5]，或在此基礎(chǔ)上行瓣膜修復(fù)[6-7]或肌袢代瓣術(shù)，或上述某幾種術(shù)式的綜合治療。微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點，近期療效與手術(shù)相當，但缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)。在傳統(tǒng)手術(shù)方面，對PCVI尤其是反流程度為Kistener Ⅲ～Ⅳ級的在術(shù)式選擇上，國內(nèi)學(xué)者仍存在爭議。

近20余年來我科在臨床實踐中通過不斷總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，對PCVI的診斷和治療方案逐步完善并優(yōu)化，目前已形成了一套較為規(guī)范的診療方案：術(shù)前常規(guī)行經(jīng)腘靜脈插管、下肢選擇性靜脈造影，對瓣膜功能進行測定并準確定位病變瓣膜位置，同時排除繼發(fā)性原因所致的下肢靜脈功能不全，然后根據(jù)造影結(jié)果采取相應(yīng)的手術(shù)措施。(1)對于下肢深靜脈反流為Kistener Ⅰ～Ⅱ級者，行單純大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。(2)重度反流為Kistener Ⅲ～Ⅳ級者，根據(jù)病變瓣膜位置，在前者基礎(chǔ)上行瓣膜修復(fù)術(shù)。(3)對于小腿段大隱靜脈主干的抽剝，考慮到自膝關(guān)節(jié)尤其是小腿2/3以遠處，隱神經(jīng)常以180°～360°纏繞在大隱靜脈上，為降低隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率，我科常采取內(nèi)翻式進行抽剝。對于小腿段病變淺靜脈，根據(jù)術(shù)前標記行點式切口，應(yīng)用神經(jīng)拉鉤進行抽剝；對于合并小腿段交通支靜脈功能不全者或足靴區(qū)出現(xiàn)淤積性皮炎、脂質(zhì)硬化癥者，應(yīng)用小針刀技術(shù)對交通支進行離斷并松解皮下炎性粘連組織；對于無法抽剝的毛細血管，采用電凝術(shù)，在很大程度上降低了皮神經(jīng)損傷的發(fā)生率；對于合并潰瘍者，在傷面周圍應(yīng)用7號絲線及膠皮管行經(jīng)皮間斷縫扎術(shù)，以減輕局部淤血，促進傷面愈合。本研究結(jié)果顯示，對術(shù)后(69.2±7.2)個月的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)不同術(shù)式均能有效改善患者的遠期生活質(zhì)量及臨床癥狀嚴重度，且各術(shù)式的效果間無差異，術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率亦無差異，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低于國內(nèi)同類研究[8]，但本研究的隨訪時間明顯長于后者。

表2 4組患者術(shù)后遠期生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：*為χ2值

表3 PCVI患者術(shù)后遠期生活質(zhì)量影響因素的二元Logistic回歸分析的變量賦值

Table 3 Variable assignment of factors influencing the patients′ postoperative long-term life quality of binary Logistic regression

變量賦值因變量 下肢疼痛評分(分)≥16=1,<16=0 體能活動評分(分)≥16=1,<16=0 社會活動評分(分)≥12=1,<12=0 精神心理評分(分)≥36=1,<36=0 綜合評分(分)≥80=1,<80=0自變量 年齡(歲)≤30=1,>30～40=2,>40～50=3,>50～60=4,>60～70=5 性別男=0,女=1 BMI(kg/m2)偏瘦=1,正常=2,超重=3,肥胖=4 病程(年)≤10=1,>10～20=2,>20～30=3,>30=4 職業(yè)工人=1,農(nóng)民=2,廚師=3,教師=4,個體戶=5,干部=6,醫(yī)護人員=7 發(fā)病部位左下肢=1,右下肢=2,雙下肢=3 伴發(fā)疾病數(shù)0=1,1=2,2=3,3=4 術(shù)式A術(shù)式=1,B術(shù)式=2,C術(shù)式=3,D術(shù)式=4 術(shù)后時間(月)≤60=1,>60～70=2,>70～80=3,>80～90=4 復(fù)發(fā)否=0,是=1 并發(fā)癥否=0,是=1

3.2 PCVI患者術(shù)后遠期生活質(zhì)量的影響因素 由Launois于1995年提出的CVIQ主要是用來反映PCVI對患者生活質(zhì)量影響的程度，各組成成分通過析因分析得到證明，整個調(diào)查表的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、可靠性、有效性及反應(yīng)性均通過統(tǒng)計學(xué)驗證。隨著生物心理-社會醫(yī)學(xué)模式概念的深入，人們更注重的是遠期療效及生活質(zhì)量的提高。較之微創(chuàng)治療，傳統(tǒng)手術(shù)雖然有一定創(chuàng)傷，但多數(shù)學(xué)者認為其仍是治療PCVI的經(jīng)典術(shù)式。本研究通過采用二元Logistic回歸分析法對PCVI患者術(shù)后遠期生活質(zhì)量的相關(guān)影響因素進行篩選，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)式并未被引入回歸模型中，即不同的術(shù)式并未對遠期生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。然而，伴發(fā)疾病數(shù)、病情復(fù)發(fā)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對生活質(zhì)量各個維度及綜合評分影響較大，因此如何進一步治療伴發(fā)疾病及降低病情復(fù)發(fā)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是提高PCVI患者術(shù)后遠期生活質(zhì)量的關(guān)鍵。此外，職業(yè)、BMI、年齡、性別、術(shù)后時間等因素對生活質(zhì)量亦產(chǎn)生不同程度的影響。

表4 PCVI患者術(shù)后遠期生活質(zhì)量影響因素的二元Logistic回歸分析

Table 4 Binary Logistic regression analysis on influencing factors for the patients′ postoperative long-term life quality

維度βSEWaldχ2值P值OR值下肢疼痛 職業(yè) 工人0.8710.240114.3210.0022.389 農(nóng)民0.6020.01753.6760.0001.826 廚師0.3540.02441.0670.0011.419 教師0.4530.13062.6750.0041.138 個體戶0.9080.23041.3450.0001.256 干部-0.9940.45655.7890.0100.371 醫(yī)護人員0.7890.01945.6570.0002.201 復(fù)發(fā)-0.8790.67461.2450.0001.839 并發(fā)癥-0.8020.53942.6480.0031.916體能活動 年齡-1.2030.43040.5680.0041.515 BMI-0.9820.42967.1480.0001.736 伴發(fā)疾病數(shù)-1.1560.41621.1480.0001.562 復(fù)發(fā)-0.3590.23014.5310.0002.359 并發(fā)癥-0.6540.54046.5490.0002.059社會活動 年齡-1.1720.34689.5980.0021.546 BMI-1.3860.76824.6230.0021.471 伴發(fā)疾病數(shù)-1.2150.14643.5780.0011.503 復(fù)發(fā)-1.0160.53468.6780.0001.612 并發(fā)癥-1.0240.54740.1250.0001.509精神心理 性別0.1060.45256.2340.0021.112 伴發(fā)疾病數(shù)-1.5630.67923.5670.0001.155 術(shù)后時間0.3360.45067.5980.0001.399 復(fù)發(fā)-0.0560.56834.1480.0002.662 并發(fā)癥-0.3120.78412.0980.0052.406綜合評分 職業(yè)-1.0240.14626.4120.0001.154 伴發(fā)疾病數(shù)-1.4320.67937.9070.0011.286 復(fù)發(fā)-0.4950.53456.2670.0022.223 并發(fā)癥-0.5210.76842.5630.0002.197

綜上所述，術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生對PCVI患者術(shù)后遠期生活質(zhì)量的影響具有舉足輕重的作用，因此如何采取有效措施降低術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥至關(guān)重要。

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