陳素香，梁 芳，黃雪珠

隨著人口的老齡化，高齡患者逐年增多，而靜脈輸液是老年患者的主要給藥途徑。老年患者多有血管硬化，靜脈穿刺難度大；瘦弱的老人皮膚松弛，針頭不易固定；慢性病和體質(zhì)差的老人皮膚薄、血管脆。建立可長期使用的靜脈通路，是高齡患者的需求。植入式靜脈輸液港(VAP)和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是近年來常用的可長期留置的深靜脈導(dǎo)管，其導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處，為化療藥物、靜脈高價營養(yǎng)、血制品輸注，血標(biāo)本采集及危重癥搶救，開辟了一條理想的靜脈通路[1]。為了尋求更適合高齡患者長期靜脈輸液的輸液途徑，本研究對比了這兩種深靜脈置管方法在高齡患者中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組導(dǎo)管留置率及意外拔管率比較〔n(%)〕

表2 兩組導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：*采用確切概率法

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年3月—2013年6月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院干部病房需長期輸液的高齡患者53例為研究對象，其中男46例、女7例，年齡80～92歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分兩組：VAP組23例，其中男19例、女4例，平均年齡(82.0±5.2)歲，VAP留置時間35～853 d；PICC組30例，其中男27例、女3例，平均年齡(84.0±4.7)歲，PICC留置時間8～306 d。兩組患者均患有多種慢性?。汗谛牟?1例、高血壓43例、肺部感染35例、慢性阻塞性肺疾病29例、糖尿病27例、腦梗死后遺癥10例、腫瘤晚期9例、老年癡呆7例。需要長期或反復(fù)靜脈輸液治療，輸入藥物一般為抗生素、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及補(bǔ)充能量營養(yǎng)支持等。兩組患者的性別、年齡、內(nèi)科并發(fā)癥、病情輕重及用藥情況具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 VAP組 選用美國巴德公司的三向瓣膜式VAP，規(guī)格6 F或7 F,由麻醉科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行置管。選擇右鎖骨下靜脈為穿刺靜脈，輸液港的注射座固定在右鎖骨下窩。操作方法嚴(yán)格按照《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》有關(guān)VAP操作規(guī)則進(jìn)行[2]。置管后X線定位確定成功。

1.2.2 PICC組 選用美國巴德公司的三向瓣膜式PICC，規(guī)格4 F，由靜療?？谱o(hù)士在床邊置管。選擇貴要靜脈或肘正中靜脈為穿刺靜脈，其中右貴要靜脈25例，左貴要靜脈4例，右肘正中靜脈1例。操作方法嚴(yán)格按照《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》有關(guān)PICC操作規(guī)則進(jìn)行[2]。置管后X線定位確定成功。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組不同時間導(dǎo)管留置率、意外拔管率及導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率。導(dǎo)管并發(fā)癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)導(dǎo)管堵塞：輸液速度減慢(<40滴/min)或停止，無法回抽到血液，無法沖管或沖管阻力大[3]。(2)導(dǎo)管滲漏：輸液過程中藥液滲出到血管通路以外的周圍組織，可發(fā)生局部的紅腫、疼痛。(3)導(dǎo)管尖端異位：置管后定期復(fù)查胸部X線片，觀察導(dǎo)管尖端是否在上腔靜脈與右心房交界處。(4)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：穿刺部位紅腫、壓痛，或有膿性分泌物，且拔管后的導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)有相同的細(xì)菌感染[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管留置率和意外拔管率比較 置管后第1個月兩組導(dǎo)管留置率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；置管后第3個月、第6個月及12個月以上，VAP組導(dǎo)管留置率較PICC組增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。VAP組意外拔管率較PICC組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。VAP組未發(fā)生意外拔管，1例因?qū)Ч芏氯喂埽?例因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染拔管。PICC組7例系患者意外拔管，9例因?qū)Ч芏氯喂埽?例因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染拔管。

2.2 兩組導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率比較 VAP組1例于第76天發(fā)生導(dǎo)管堵塞；未發(fā)生導(dǎo)管滲漏情況；1例導(dǎo)管尖端異位，但不影響治療；1例于第251天發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。PICC組9例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，其中7例為血凝塊堵塞、2例為沉淀物堵塞，且均發(fā)生在置管3個月以后；4例發(fā)生導(dǎo)管滲漏，其中1例滲漏合并局部感染而拔管，其余經(jīng)處理后繼續(xù)治療；3例發(fā)生導(dǎo)管尖端異位，其中1例因退出6 cm而拔管，另2例不影響治療； 2例于第96天和第184天因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染而拔管。VAP組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率較PICC組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組導(dǎo)管滲漏、導(dǎo)管尖端異位、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，置管后第1個月，兩組導(dǎo)管留置率無差別，其他時段比較VAP組高于PICC組，與國內(nèi)報道[4-5]結(jié)論相似。意外拔管率VAP組較PICC組降低。VAP是完全植入皮下的靜脈輸液裝置，無外露部分，患者無法自行拔出，且導(dǎo)管靜脈內(nèi)走行路徑短，并發(fā)癥少，故留置時間更長。PICC因患者肘部有外露導(dǎo)管，老年癡呆者或不配合者常會自行拔管，且因路徑長，上臂靜脈炎、靜脈血栓發(fā)生機(jī)會多，縮短了導(dǎo)管留置時間。

PICC組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率高于VAP組，與PICC路徑長，上臂受壓機(jī)會多，外露部分導(dǎo)管易被污染、牽拉，患者劇烈咳嗽致血液反向流動，形成血栓有關(guān)。PICC堵管的原因，7例血液性堵管，2例非血液性堵管；VAP堵管1例，為血液性堵管。血液性堵管主要與血液反流、老年人血液黏稠度增高有關(guān)；非血液性堵管主要與導(dǎo)管較細(xì)、長期輸注血液制品或腸外營養(yǎng)制劑、藥物配伍方面的不合理、沖管封管不規(guī)范有關(guān)。為防止導(dǎo)管堵塞，在輸血、采血、化療、胃腸外營養(yǎng)后等必須沖管和封管，脈沖式正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵[6-7]。

VAP組與PICC組導(dǎo)管滲漏和尖端異位發(fā)生率比較無差別，經(jīng)及時處理后，多能繼續(xù)正常使用。國外研究結(jié)果顯示VAP藥物外滲的發(fā)生率在3%～6%，主要是在注入藥物時針頭脫位而造成的，或當(dāng)針頭從輸液港穿刺膜拔出時而造成[8]。而PICC的導(dǎo)管滲漏則出現(xiàn)在使用一段時間后，與患者自身疾病、穿刺方法、導(dǎo)管維護(hù)、纖維蛋白鞘形成等因素有關(guān)[9]。導(dǎo)管尖端最佳位置應(yīng)在上腔靜脈與右心房交界處[10]，移位不多，一般不影響使用，本研究PICC組1例患者因牽拉導(dǎo)管，致脫出6 cm而拔管。

兩組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率無差別。VAP組發(fā)生1例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，該導(dǎo)管在置管后8個月，因連續(xù)輸液4個月后發(fā)生；PICC組2例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生在置管3個月以后。國內(nèi)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率在2.6%～7.4%[11],多數(shù)是由于插管處皮膚上的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居至皮下甚至血管而引起。使用PICC進(jìn)行輸液、抽血、沖管等操作時，均有可能使微生物進(jìn)入管道，接頭濾器處的操作是最常見的感染來源[12-14]。對疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者，應(yīng)分別從外周靜脈以及導(dǎo)液管中抽取血液進(jìn)行培養(yǎng)，如果結(jié)果陽性，那么就很有可能是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。有研究顯示，當(dāng)輸液港護(hù)理小組或護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的護(hù)理工作，那么感染率會大幅度的降低，平均從25%～33%降低到4%，甚至更低[15]。

VAP與PICC是兩種較新的中心靜脈置管技術(shù)，其導(dǎo)管材質(zhì)均為醫(yī)用高級硅膠材料，生物相容性好，表面光滑、柔軟，不易損傷血管內(nèi)膜，靜脈炎和血栓形成的發(fā)生率低，可為需要長期輸液治療的患者提供可靠的靜脈通道[5]，但VAP具有留置時間更長、導(dǎo)管并發(fā)癥少、日常護(hù)理相對簡單、不影響患者的生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，對高齡的慢性病患者，尤其是需要輸注化療藥物、長期腸外營養(yǎng)支持或合并老年癡呆者，VAP比PICC更具優(yōu)勢。

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