張偉耀，周 霞

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，其病情變化多端[1]。闌尾切除術(shù)雖是外科醫(yī)生的入門手術(shù)，但導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的情況仍時(shí)有發(fā)生。因此，重視闌尾切除術(shù)，選擇、優(yōu)化手術(shù)方式是必要的。2000年6月—2013年6月我院共進(jìn)行了腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)2 223例和開腹闌尾切除術(shù)(OA)2 650例，本文旨在對這些病例做一回顧性分析，重點(diǎn)比較兩種術(shù)式在并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4 873例闌尾炎患者中，闌尾病變類型：慢性單純性闌尾炎190例，急性單純性闌尾炎460例，化膿性闌尾炎2 880例，壞疽穿孔性闌尾炎1 309例，闌尾周圍膿腫34例。發(fā)病時(shí)間為8～82 h，平均(21.5±4.5)h。無合并明確手術(shù)禁忌的基礎(chǔ)病。LA組和OA組患者的年齡、性別、闌尾特殊位置及病變程度間有可比性(P>0.05，見表1)。

1.2 方法 LA組：一般采用全麻或硬膜外麻醉。主刀位于患者左下方，扶鏡手位于左上方。臍下弧形切開皮膚1 cm，穿刺注入二氧化碳(CO2)，壓力為8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，穿刺置入一10 mm Trocar并送入腹腔鏡探查腹腔，在腹腔鏡監(jiān)視下于下腹中線恥骨上穿刺置入5 mm Trocar一枚，在左下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處穿刺置入5 mm Trocar一枚，調(diào)整體位，用闌尾抓鉗撥開網(wǎng)膜和小腸，有時(shí)需分離粘連和提起盲腸，顯露闌尾。左手抓鉗向前向上挑起闌尾，于闌尾動(dòng)脈近根部超聲刀或電凝1～2道，再于闌尾系膜相對無血管區(qū)分離闌尾系膜至根部，直到盲腸上的結(jié)腸帶末端。可吸收線圈套器套扎，切斷、凝閉闌尾根部。吸凈滲液，將闌尾裝入袋內(nèi)自切口取出，消除氣腹，拔除Trocar，縫合關(guān)閉切口。

表1 兩組患者基線資料比較

注：*包括回盲后位或腹膜后位闌尾；△為t值

表2 LA組和OA組患者手術(shù)指標(biāo)比較

表3 LA組和OA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：CO2=二氧化碳；*指需注射中等強(qiáng)度鎮(zhèn)痛劑；△指出血量>100 ml；-表示無數(shù)據(jù)

OA組：采用硬膜外麻醉或靜吸復(fù)合麻醉，取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口或縱向探查切口4～6 cm，按傳統(tǒng)經(jīng)典方法完成。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用；(2)術(shù)后切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

LA組患者中，2 186例順利在腹腔鏡下切除闌尾，中轉(zhuǎn)開腹37例。兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

兩組患者術(shù)后切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、術(shù)后疼痛、大出血、麻痹性腸梗阻發(fā)生率及總的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組切口疝、闌尾殘株炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

3 討論

1983年德國婦產(chǎn)科醫(yī)師Semm實(shí)施首例LA，由此拉開傳統(tǒng)OA與LA優(yōu)劣爭論的序幕[2]?？偟恼f來，OA術(shù)后切口感染率高，穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎時(shí)切口感染率高達(dá)30%；術(shù)后易發(fā)生粘連性腸梗阻；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%～20%；闌尾陰性剖腹率達(dá)7%～30%[3-4]。而LA則具有住院時(shí)間短、腹腔探查清楚全面、切口小、腸粘連概率小等優(yōu)點(diǎn)，已越來越多地在臨床推廣[5]。

3.1 LA常見并發(fā)癥發(fā)生率低于OA的原因分析 闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是切口感染，其他還有系膜血管出血、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞瘺等[6]。從理論上說，以上并發(fā)癥亦可發(fā)生在LA，但本研究結(jié)果顯示，LA組患者術(shù)后切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、術(shù)后疼痛、大出血、麻痹性腸梗阻的發(fā)生率及總的并發(fā)癥發(fā)生率均低于OA組，其原因分析如下。

3.1.1 切口感染 (1)OA，腹腔內(nèi)膿液易溢出至切口，牽拉闌尾到切口外易污染切口；(2)拉鉤破壞脂肪及肌肉，或過度牽拉致局部缺血，以致術(shù)后切口感染或脂肪液化，在腹壁脂肪厚的肥胖患者、化膿或穿孔性急性闌尾炎中尤其多見；(3)LA的腹腔鏡穿刺孔極小，即使感染，范圍也很局限，易處理；切口的其他并發(fā)癥如線結(jié)反應(yīng)、術(shù)后痛性結(jié)節(jié)等也基本可以規(guī)避。

3.1.2 術(shù)后腸梗阻 這是最難以避免而又缺乏特效辦法的并發(fā)癥，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。(1)腹腔鏡下手術(shù)視野廣而清晰，有“整體感”，特別是近年我們采用高清錄像系統(tǒng)，尋找闌尾變得容易和快捷，減少了探查的盲目性；且對腹腔干擾少，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，減少了因腸麻痹所致的腸粘連；(2)整個(gè)LA過程中，腸管未離開過腹腔環(huán)境，避免了OA術(shù)中腸管暴露時(shí)間過長、干燥致腸粘連；(3)OA難免將滑石粉等異物帶入腹腔內(nèi)，增加了腸管粘連機(jī)會(huì)，而LA術(shù)者手不進(jìn)入腹腔，無此嫌疑；(4)OA術(shù)中反復(fù)提捏、紗布摩擦易損傷腸管漿膜，增加了腸管粘連機(jī)會(huì)，而LA盡量選用無損傷抓鉗，腹腔鏡視野良好無需填塞紗布，故對腸管的刺激輕，對腸管漿膜損傷極??；(5)腸管或網(wǎng)膜與切口處粘連是再次手術(shù)中最常見的原因，究其原因，乃切口處腹膜的完整性和光滑面遭到破壞，易與腸管或網(wǎng)膜粘連，而LA穿刺孔極小，腹膜的完整性和光滑面得到最大限度的保護(hù)，且穿刺孔遠(yuǎn)離右下腹闌尾區(qū)，故發(fā)生粘連的機(jī)會(huì)極少；(6)LA患者因?yàn)闆]有開刀切口體壁神經(jīng)和肌肉遭切斷或過分牽拉帶來的疼痛，大部分患者術(shù)后第1天即可輕松離床活動(dòng)，降低了腸粘連、網(wǎng)膜粘連的概率。同樣，因?yàn)闇p少了對腹腔的干擾，術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生率降低。

3.1.3 腹腔膿腫 腹腔鏡下視野廣，與吸引器配合，直視下吸凈膿液，不留盲區(qū)，特別是右側(cè)肝膈下、腸間隙和盆腔，避免了腸間膿腫。這是OA無法比擬的。

3.1.4 術(shù)后疼痛 開腹手術(shù)神經(jīng)肌肉損傷較大，術(shù)后疼痛絕大部分是切口本身的疼痛。此外，相當(dāng)一部分的切口疼痛乃因切口感染所致，選擇LA切口感染少了，疼痛自然也減輕了。

3.1.5 出血 腹腔鏡下電凝術(shù)，超聲刀一般已足夠，必要時(shí)用鈦夾結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，基本同開腹方法。故LA患者術(shù)后大出血發(fā)生率低于OA患者。

3.1.6 切口疝 切口疝的常見原因是感染以后組織愈合過程中局部缺損、薄弱或不對稱，由于LA的腹腔鏡穿刺孔極小，即使感染，范圍也很局限，極少發(fā)生切口疝或穿刺孔疝。且主要神經(jīng)及肌纖維并未切斷，罕有戳卡疝發(fā)生。本研究中LA組和OA組患者術(shù)后切口疝的發(fā)生率間無差異。

3.1.7 糞瘺 很少見。術(shù)后發(fā)生糞瘺的原因有很多，病理因素常見的是闌尾根部壞疽穿孔、回盲部腫瘤或結(jié)核；技術(shù)因素常見的是闌尾殘端結(jié)扎線松垮、切割或脫落。LA一般不行荷包縫合，大量病例也證明單純套扎或縫扎是安全可靠的。根部近端壞疽穿孔以致“沒有根部”可供套扎或結(jié)扎，這種情況非常罕見，遇此情況，則按開刀的方法予以間斷、U型或8字縫合，至于是否需中轉(zhuǎn)開腹，作者認(rèn)為并非必需，主要視操作者的技巧而定，只要能達(dá)到妥善縫合的目的即可，術(shù)畢腹腔務(wù)必放置引流管。

3.1.8 闌尾殘株炎 其發(fā)生與否關(guān)鍵在于對闌尾根部的顯露、解剖、分離、結(jié)扎是否足夠，只要操作規(guī)范，一般極少發(fā)生。本研究中LA組和OA組患者術(shù)后闌尾殘株炎發(fā)生率均很低，且無差異。

3.1.9 CO2氣腹并發(fā)癥 常見的并發(fā)癥有高碳酸血癥、肩部疼痛、胸腔高壓等。LA組患者術(shù)后CO2氣腹并發(fā)癥發(fā)生率低，僅為0.66%，可能與本組注意控制壓力有關(guān)。至于其對腹部血管甚至顱內(nèi)壓力的影響、免疫系統(tǒng)改變等，本研究未做深入研究。

3.2 困難闌尾的處理 影響手術(shù)難度的主要因素是闌尾的位置[7]、病理類型以及闌尾根部是否有糞石嵌頓。LA的主要難點(diǎn)在于：腹膜后位或埋入盲腸漿膜的闌尾、闌尾根部巨大糞石嵌頓壞疽穿孔、各種原因所致粘連嚴(yán)重(如腹繭癥、下腹部手術(shù)史、既往彌漫性腹膜炎，而既往剖宮產(chǎn)或膀胱手術(shù)等腹膜反折以下部位的手術(shù)影響不大)、近期曾形成闌尾周圍膿腫再次急性發(fā)作者等。要減少和避免并發(fā)癥，就要不斷改進(jìn)技術(shù)。對后位闌尾，?？赡嫘星谐?；對部分漿膜下闌尾，多做一Trocar，以利于多方向牽引暴露，窺清闌尾全程；對根部糞石嵌頓壞疽穿孔者，擠開或取出糞石，多數(shù)仍可套扎，主要應(yīng)防止糞瘺，殘端盡量不要電凝灼燒，可加做荷包包埋，并放置引流；闌尾膿腫處理原則同OA，闌尾周圍膿腫一般由大網(wǎng)膜、回腸、盲腸、腹壁、腸脂垂組成膿壁，可用吸引器分離腹壁或側(cè)腹壁的粘連，耐心地鈍性搔刮、吸引、逐步暴露闌尾，常規(guī)順行法切除闌尾，務(wù)必放置腹腔引流管。腹腔嚴(yán)重粘連者，操作甚為困難、費(fèi)時(shí)，如若僅是網(wǎng)膜與腹壁粘連，超聲刀順沿壁腹膜分離，安全快捷，但如若腸管粘連并覆蓋闌尾，鏡下操作極易損傷腸管，建議中轉(zhuǎn)開腹[1]。當(dāng)然，對所有困難闌尾而言，中轉(zhuǎn)開腹都是最后一道保障。

3.3 LA的不足及其彌補(bǔ)方法 雖然腹腔鏡視野的優(yōu)勢使其更容易發(fā)現(xiàn)腹腔其他部位明顯的病變，但另一方面，對病變部位的探查缺乏直接的觸覺是腹腔鏡手術(shù)的缺陷，因而有學(xué)者認(rèn)為容易遺漏病灶，主要是表面征象不明顯的腸腔內(nèi)病變，如潰瘍型的結(jié)腸腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病等。但我們的體會(huì)是：如果這些疾病的早期或輕型未出現(xiàn)需外科手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥，如腸梗阻或穿孔，而術(shù)中所見及術(shù)后病理證實(shí)闌尾的病變是確切的，則不能視為遺漏病灶；而當(dāng)這些疾病較重甚至出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，術(shù)中應(yīng)有征象。配合術(shù)前影像學(xué)、血清學(xué)指標(biāo)及術(shù)后電子腸鏡檢查可做出診斷。

LA的開展要比腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)早，卻不如后者普及，主要是因?yàn)樵陂_展早期，LA存在手術(shù)時(shí)間長、住院費(fèi)用高等不足[8]，部分外科醫(yī)師認(rèn)為可以通過小切口切除闌尾，而LA太費(fèi)時(shí)、費(fèi)事、費(fèi)錢，如本研究結(jié)果顯示LA患者手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均較OA患者有所增加。但在現(xiàn)有醫(yī)保體制下，住院費(fèi)用略增加并不構(gòu)成制約，而且LA患者恢復(fù)快、出院早，降低了后續(xù)經(jīng)濟(jì)損失。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步、工具的改良及各級醫(yī)師操作水平的提升，許多技術(shù)瓶頸也已突破，既往曾被視為LA禁忌證如壞疽性闌尾炎、下腹部手術(shù)史等，在腹腔鏡下同樣取得了滿意的療效，越來越多的醫(yī)師開始采用LA治療急性闌尾炎[9]。因此，有理由相信LA會(huì)像LC一樣成為治療急慢性闌尾炎的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其值得在基層醫(yī)院推廣。

1 顏松齡，張道建，吳錦城，等.復(fù)雜性闌尾炎術(shù)式的抉擇：腹腔鏡術(shù)抑或開腹手術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13(2)：132-135.

2 Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy，1983，15(2)：59-64.

3 Chan MY，Teo BS，Ng BL.The alvarado score and acute appendicitis[J].Annals of the Academy of Medicine Singapore，2001，30(5)：510.

4 McGory ML，Zingmond DS，Tillou A，et al.Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss[J].J Am Coll Surg，2007，205(4)：534-540.

5 Lyass S，Pikarsky A，Eisenberg VH，et al.Is laparoscopic appendectomy safe in pregnant women?[J].Surg Endosc，2001，15(4)：377-379.

6 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1580-1581.

7 陳孝平.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：604.

8 滕廷鵬，張春皎，李勝，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療成人急性闌尾炎的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8)：2670.

9 陳開運(yùn)，向國安，王漢寧，等.腹腔鏡與開放手術(shù)治療急性闌尾炎的療效比較[J].中華普通外科雜志，2010，4(12)：295-298.