李 俊，丁紀(jì)元，黃 靜

癌痛治療已經(jīng)成為癌癥綜合治療中的重要組成部分，藥物治療是控制慢性癌痛的主要方法，但長期使用鎮(zhèn)痛藥物的患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)[1]，部分病理神經(jīng)性疼痛患者止痛效果不佳，且藥物價格較高，長期用藥家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。因此，探討新的治療方法配合止痛，對于減輕藥物不良反應(yīng)，提高治療效果，降低止痛治療費用很有必要[2]。為進(jìn)一步加強我國腫瘤規(guī)范化診療管理，衛(wèi)生部于2011—2013年在全國啟動了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動，我院于2011年6月加入該項活動，并在中重度癌痛患者鹽酸羥考酮緩釋片止痛治療過程中配合人體穴位生物電刺激療法，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者一般資料比較

注：NRS=數(shù)字評價量表；*為t值

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

表3 兩組患者治療費用比較元)

注：-表示無

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2012年11月我院收治的中重度晚期癌痛患者175例，均符合以下條件：(1)病理確診為癌癥患者，疼痛數(shù)字評價量表(NRS)評價癌痛強度在4分以上；(2)無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；(3)既往無阿片類藥物過敏史；(4)連續(xù)使用鹽酸羥考酮緩釋片1個月以上；(5)能口服藥物；(6)未使用放療、化療等其他手段止痛；(7)可明確評價疼痛強度；(8)年齡≥18歲。

將175例患者按照簡單隨機化法隨機分為對照組(90例)和觀察組(85例)，兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、疼痛性質(zhì)、NRS評分間有可比性(P>0.05，見表1)。

1.2 方法 對照組患者給予鹽酸羥考酮緩釋片〔奧施康定，萌蒂(中國)制藥有限公司〕治療，起始劑量10 mg/次，1次/12 h，口服；使用過硫酸嗎啡緩釋片(美施康定)的患者奧施康定按美施康定1/2劑量換算。觀察組患者在口服奧施康定(用法同對照組)治療的同時，配合人體穴位生物電刺激療法：由癌痛治療?？漆t(yī)務(wù)人員使用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀，治療時貼片放置于人體特定穴位。(1)配合止痛貼片部位：合谷穴或勞宮穴、足三里穴或三陰交穴、疼痛部位相應(yīng)的夾脊穴、阿是穴；(2)治療便秘貼片部位：腹部天樞穴；(3)治療惡心、嘔吐貼片部位：頸部天突穴、胃體部中脘穴；(4)治療頭暈、失眠貼片部位：神門穴、太淵穴。生物電刺激療法依據(jù)我國傳統(tǒng)“針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)說”，現(xiàn)代“神經(jīng)化學(xué)學(xué)說”和“閘門控制學(xué)說”的原理，利用電刺激治療儀刺激人體穴位產(chǎn)生的肽類物質(zhì)提高人體痛閾。

兩組均根據(jù)疼痛緩解情況調(diào)整奧施康定的劑量，直至將疼痛緩解至患者滿意的程度(即NRS評分在0～3分)。所有患者如疼痛未緩解，24 h后進(jìn)行劑量調(diào)整，在治療過程中如出現(xiàn)短期效果不佳或爆發(fā)性癌痛則加用短效嗎啡藥物。療程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如便秘、惡心及其他反應(yīng)者均給予對癥處理。如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者難以繼續(xù)治療，則停止給藥，作為治療無效記錄。治療30 d后評價療效。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 疼痛程度選用疼痛NRS評分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。疼痛緩解度分級：0度，未緩解(疼痛未減輕)；1度，輕度緩解〔疼痛緩解約1/4，即根據(jù)用藥前NRS評分(A)、用藥后NRS評分(B)，計算(A-B)/A〕；2度，中度緩解(疼痛緩解約1/2)；3度，明顯緩解(疼痛減輕約3/4以上)；4度，完全緩解(疼痛消失)。治療有效是指中度以上疼痛緩解。

1.4 治療費用計算方法 計算治療開始后前30 d的治療費用，包括：(1)核心止痛藥物即奧施康定的藥費；(2)人體穴位生物電刺激治療費；(3)即釋嗎啡的藥費；(4)處理不良反應(yīng)如止吐劑、通便藥等費用；(5)注射器等材料費及注射費等其他費用。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療后對照組患者疼痛緩解度0、1、2、3、4度分別為3、4、19、36、28例，觀察組分別為0、1、12、35、37例，兩組疼痛緩解度間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(T=26，P<0.05)。2.2 不良反應(yīng) 所有患者整個治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無精神依賴及藥物濫用的發(fā)生。在用藥中較常見的不良反應(yīng)為便秘、惡心、嘔吐等。觀察組患者便秘，惡心、嘔吐的發(fā)生率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。2.3 治療費用比較 兩組患者治療后奧施康定藥費、即釋嗎啡的藥費、不良反應(yīng)藥費、材料及注射費、總費用與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

疼痛是癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一，其比癌癥引起的死亡更令人畏懼[3]。癌痛也是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重的公共健康問題。藥物治療是控制慢性癌痛的主要方法，經(jīng)過合理運用鎮(zhèn)痛藥物后，可使85%以上的癌痛患者的疼痛得到緩解[4]。目前應(yīng)用較多的非注射的強阿片類鎮(zhèn)痛藥有即釋嗎啡片、美施康定、奧施康定、芬太尼透皮貼劑(多瑞吉)等，均有較好的止痛效果。奧施康定具有顯著的阿片激動劑活性，其作用的阿片受體屬于G-蛋白偶聯(lián)受體家族(μ-、δ-、κ-阿片類藥受體)[5]，在常用的阿片類藥物中生物利用率最高。奧施康定有一個中性的味道，口服給藥容易被患者接受[6]；而且奧施康定含有38%的即釋成分，服藥1 h內(nèi)即可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，還有62%的控釋成分，持續(xù)起效，保證12 h對疼痛穩(wěn)定控制，穩(wěn)定的血藥濃度保證了持久穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，臨床上應(yīng)用較常見。奧施康定常見的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐和便秘，但均相對較輕。由于羥考酮的親脂性低，其滲透到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物是有限的，但同時使用其他影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥可能會增強羥考酮對人體神經(jīng)系統(tǒng)的影響[7]。

長期使用奧施康定等藥物，部分患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，部分病理神經(jīng)性疼痛患者止痛效果不佳，而癌癥患者在面對劇烈的疼痛時，還必須面對癌痛治療所帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，所以癌痛治療是當(dāng)今腫瘤科醫(yī)師所要面對的一個重要醫(yī)療問題。以往文獻(xiàn)報道，癌痛治療中以改進(jìn)藥物給藥方式為主，新技術(shù)及配合外用工具止痛等報道極少見。故探討新的治療方法配合止痛，對于減輕奧施康定等藥物不良反應(yīng)，提高治療效果，降低止痛治療總費用很有必要。目前，中醫(yī)針刺鎮(zhèn)痛已日益受到國內(nèi)、外專家的認(rèn)同和肯定，其在疼痛刺激傳入時能抑制神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，減少致痛物質(zhì)釋放，產(chǎn)生內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，如內(nèi)啡肽、腦啡肽、強啡肽等[8]。生物電刺激治療癌痛是一種新型的治療方法，本研究所使用的韓氏穴位神經(jīng)刺激儀是中國科學(xué)院韓濟(jì)生院士根據(jù)祖國傳統(tǒng)針灸技術(shù)和經(jīng)絡(luò)學(xué)說，在“神經(jīng)化學(xué)學(xué)說”和“閘門控制學(xué)說”的基礎(chǔ)上設(shè)計的一種生物電刺激治療儀器，鎮(zhèn)痛機制已很明確。韓氏穴位神經(jīng)刺激儀具有特定的疏密波，2 Hz主要是引起腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋放，100 Hz主要引起脊髓釋放強啡肽，治療時采取2 Hz和100 Hz交替刺激，可顯著增強腦和脊髓腦啡肽、內(nèi)啡肽和強啡肽的釋放，顯著提高痛閾[9]。本研究結(jié)果顯示，與口服奧施康定者比較，口服奧施康定同時配合人體穴位生物電刺激治療者的疼痛緩解度高；便秘，惡心、嘔吐的發(fā)生率降低；且奧施康定藥費、即釋嗎啡的藥費、不良反應(yīng)藥費、材料及注射費、總費用均降低。因此，中重度癌痛患者在止痛過程中配合人體穴位生物電刺激治療，能明顯提高止痛效果，并減輕治療的不良反應(yīng)，降低治療費用，值得嘗試。

1 王海霞.芬太尼透皮貼劑治療癌痛50例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，15(12)：1599-1600.

2 潘曉芳.鹽酸嗎啡緩釋片直腸給藥治療癌癥疼痛臨床療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(10)：3396.

3 姚嬙，朱思偉，李維廉.奧施康定控制癌癥疼痛劑量個體化的臨床研究[J].中國腫瘤臨床，2001，28(3)：472-473.

4 李冬華.美施康定治療癌痛的臨床研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(6)：749.

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6 Kokki H，Rasanen I，Laisalmi M，et al.Comparison of oxycodone，pharmacokinetics after buccal and sublingual administration in children[J].Clin Pharmacokinet，2006，45(7)：745-754.

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9 Han JS，Wang Q.Mobilization of specific neuropeptides by peripheral stimulation of identified frequencies[J].News in Physiological Sciences，1992，7(5)：176-180.

展望

目前，世界范圍內(nèi)正在探索新的以羥考酮為核心止痛藥物的治療方法?；颊咦钥劓?zhèn)痛(PCA)是一種全新的疼痛治療方法，鹽酸羥考酮微生物在不同PCA藥盒溶液中保持其物理、化學(xué)穩(wěn)定性的難題已解決。很多西方發(fā)達(dá)國家已把患者PCA作為癌痛治療的主要方法。在芬蘭，PCA系統(tǒng)使用的首選阿片類藥物是羥考酮。另外一項全新研究嘗試通過預(yù)定的控制程序在癌痛爆發(fā)痛時釋放即釋羥考酮，以達(dá)到最佳的疼痛控制。腸內(nèi)羥考酮的生物利用度是比較高的，因此很可能在未來將羥考酮腸內(nèi)給藥作為研究的熱點。其他以枸櫞酸芬太尼注射液為主要藥物的復(fù)合鎮(zhèn)痛泵，目前臨床上在部分難治性疼痛患者中也有較多應(yīng)用。以上這些疼痛治療新方法以西藥為主導(dǎo)，部分患者有嚴(yán)重用藥不良反應(yīng)，且藥物價格較貴。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)博大精深，針灸、中醫(yī)膏藥外敷等止痛方法可與以羥考酮、芬太尼等西藥為主的疼痛治療方法有機結(jié)合，以達(dá)到最佳的止痛效果，這也是今后研究的方向。