莊曉琳，孫 亮，吳慶峰，姜麗萍，米成紅，富 強(qiáng)

正常眼壓性青光眼(normal pressure glaucoma，NPG)患者眼壓常位于參考范圍內(nèi)，與通常伴有眼壓升高的高眼壓性青光眼(high pressure glaucoma，HPG)患者相比，診斷難度更大，多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)處于非早期階段[1]。NPG和HPG均存在青光眼性視神經(jīng)損害，如視杯擴(kuò)大、視野缺損、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損等[2]，因此，眼壓對鑒別診斷NPG和HPG具有重要意義，但目前我國關(guān)于NPG和HPG患者眼壓變化的研究報(bào)道較少。目前臨床上多采用日間多次眼壓測量診斷HPG，傳統(tǒng)的24 h眼壓測量已較少采用，這就非常容易遺漏部分夜間眼壓升高者，漏診部分HPG患者。本研究旨在探討夜間眼壓測量在疑似NPG診治中的應(yīng)用價(jià)值。

Table1 Comparison of valley，peak and fluctuation of IOP at daytime and nighttime between the two groups

組別例數(shù) 日間眼壓谷值 峰值 波動(dòng)幅度 夜間眼壓谷值 峰值 波動(dòng)幅度HPG組291706±2141938±233291±0191806±2142361±268624±136NPG組211004±3141204±314316±0421204±3141670±290466±013t值940994972837806986945291P值000000000007000000000000

表2 兩組患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度及視野比較

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2011年1月—2012年1月收治的疑似NPG患者共50例(96眼)，其中男21例(42眼)，女29例(54眼)；年齡24～79歲，平均(49.4±3.7)歲；矯正視力>0.6，屈光度為(參考值±2)D。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者存在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損和青光眼性視乳頭改變，視野缺損與青光眼視盤一致，但在排除可能引起眼壓降低的各種因素后，門診日間眼壓≤21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在可能引起繼發(fā)性青光眼性視神經(jīng)損害的疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 眼科常規(guī)檢查 所有患者進(jìn)行眼科常規(guī)視力、眼壓檢查。眼壓的測量采用日本KOWA公司手持式HA-2壓平眼壓計(jì)，由同一測量者進(jìn)行測量，測量日間眼壓(9：00～19：00)時(shí)患者取坐位，測量夜間眼壓(21：00～7：00)時(shí)患者取臥位，房間內(nèi)光照度<10 lx，每隔2 h測量1次，每次測量3遍取平均值；根據(jù)夜間眼壓測量結(jié)果將患者分為NPG組21例(38眼)，夜間眼壓≤21 mm Hg；HPG組29例(58眼)，夜間至少1次眼壓>21 mm Hg。

1.2.2 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度檢查 采用美國CarlZeiss公司光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT3)進(jìn)行視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度檢查，即3次快速掃描以視盤為中心、直徑為4 mm的環(huán)形視盤周邊區(qū)上方象限、下方象限、顳側(cè)象限、鼻側(cè)象限的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度，取各象限平均值；再根據(jù)各象限視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度計(jì)算視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層平均厚度[3]。

1.2.3 視野檢查 采用美國CarlZeiss公司Humphrey全自動(dòng)視野計(jì)及其30-2程序進(jìn)行視野檢查，采用SITA-Standard統(tǒng)計(jì)分析策略，對屈光不正患者進(jìn)行戴鏡校正。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 HPG組中男13例，女16例；年齡24～69歲，平均(56.6±5.9)歲；視力0.7～1.5，平均(0.87±0.13)。NPG組中男8例，女13例；年齡37～79歲，平均(61.2±7.3)歲；視力0.6～1.5，平均(0.94±0.14)。兩組患者的性別構(gòu)成(χ2=1.05，P=0.910)、平均年齡(t=3.20，P=0.760)、平均視力(t=0.17，P=0.480)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 眼壓 HPG組日間眼壓谷值、峰值大于NPG組，波動(dòng)幅度小于NPG組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HPG組夜間眼壓谷值、峰值、波動(dòng)幅度大于NPG組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。觀察期間，HPG組16例、NPG組3例患者出現(xiàn)夜間眼壓>21 mm Hg，HPG組夜間眼壓>21 mm Hg發(fā)生率(55.2%)高于NPG組(14.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.31，P=0.035)。

2.3 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度及視野 兩組患者上方象限、下方象限、顳側(cè)象限、鼻側(cè)象限視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層平均厚度、視野平均偏差(MD)及模式標(biāo)準(zhǔn)偏差(PSD)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

3 討論

青光眼是世界范圍內(nèi)最主要的致盲眼病之一，眼壓是處于動(dòng)態(tài)變化的生物學(xué)指標(biāo)，是原發(fā)性青光眼患者的重要診斷指標(biāo)。早期原發(fā)性開角型青光眼患者若日間眼壓位于參考范圍內(nèi)，則很容易造成漏診[4]。研究表明，HPG患者的眼壓峰值多出現(xiàn)在夜間睡眠時(shí)，僅測量日間眼壓容易造成漏診或誤診[5]。因此，本研究對本院近年收治的疑似NPG患者進(jìn)行24 h眼壓測量，并根據(jù)夜間眼壓進(jìn)行分組比較，以探討夜間眼壓測量在疑似NPG患者中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，HPG組患者日間眼壓谷值、峰值，夜間眼壓谷值、峰值、波動(dòng)幅度均大于NPG組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[6]；且HPG組夜間眼壓>21 mm Hg發(fā)生率高于NPG組。因此，相對于日間多次眼壓測量，夜間眼壓測量能更好地反映受試者眼壓變化，從而減少HPG的漏診，并及時(shí)給予干預(yù)治療，改善患者預(yù)后。杜馳等[7]對30例疑似NPG患者(眼壓≤21 mm Hg)進(jìn)行24 h眼壓測量，結(jié)果14例患者出現(xiàn)夜間眼壓升高(眼壓>21 mm Hg)。但從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面考慮，相對于24 h眼壓測量，夜間眼壓測量可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間消耗，為進(jìn)一步治療和患者恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。值得注意的是，HPG組和 NPG 組患者日間眼壓波動(dòng)幅度無明顯差異，但HPG組患者夜間眼壓波動(dòng)幅度大于NPG組，提示NPG患者夜間眼壓具有不穩(wěn)定性，在對NPG患者進(jìn)行夜間眼壓測量時(shí)應(yīng)加以注意，盡量多次測量。

視乳頭結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度是常用的青光眼患者測量項(xiàng)目，可為早期青光眼患者的治療提供可靠依據(jù)，但目前關(guān)于其對HPG和NPG患者診斷價(jià)值及預(yù)后指導(dǎo)意義的研究報(bào)道較少，且未形成共識[3,6]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者上方象限、下方象限、顳側(cè)象限、鼻側(cè)象限視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層平均厚度，視野MD及PSD均無明顯差異，分析其原因可能與本研究樣本量較小、觀察時(shí)間較短有關(guān)。因此，仍需在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心聯(lián)合的前瞻性研究。

綜上所述，夜間眼壓測量能更好地反映受試者眼壓變化，從而減少HPG的漏診，值得在疑似NPG診治中推廣應(yīng)用。

1 陳燕云，梁遠(yuǎn)波，喬利亞.正常眼壓性青光眼病因?qū)W相關(guān)因素與分型[J].眼科，2012，21(1)：19-23.

2 李珂，李書林.改良型24h眼壓測量在正常眼壓性青光眼診斷中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(10)：68-69.

3 Buys YM,Alasbali T,Jin YP,et al.Effect of sleeping in a head-up position on intraocular pressure in patients with glaucoma[J].Ophthalmology,2010,117(7):1348-1351.

4 房召彬，肖明.24小時(shí)眼壓監(jiān)測中夜間眼壓測量方法的探討[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11(2)：98-99.

5 Yang YX,Wang NL,Wu L,et al.Effect of high myopia on 24-hour intraocular pressure in patients with primary open-angle glaucoma[J].Chin Med J(Engl),2012,125(7):1282-1286.

6 張金順，彭壽雄，林明楷，等.原發(fā)性開角型青光眼患者24小時(shí)眼壓變動(dòng)規(guī)律的臨床研究[J].眼科學(xué)報(bào),2005，21(4)：127-130.

7 杜馳，彭壽雄，黃文敏.24小時(shí)眼壓測量在疑似正常眼壓性青光眼患者診斷的臨床應(yīng)用[J].眼科學(xué)報(bào)，2006，22(2)：68-70，84.