包向東，趙軍超，卜賀啟，潘海強，郁 峰，沈 燕，崔焌輝

中國人群低位直腸癌約占全部直腸癌的70%[1]。近年來，隨著直腸癌經(jīng)肛門局部切除術、內鏡下黏膜切除術、內鏡下黏膜下層剝離術的發(fā)展，尤其是經(jīng)肛門內鏡微創(chuàng)切除(transanal endoscopic microsurgery，TEM)設備的更新和技術的成熟，采用局部切除手術治療早期直腸癌的研究逐漸增多。局部切除術治療早期直腸癌的最大缺點是不能清掃腫瘤相關引流區(qū)域的淋巴結，而淋巴結轉移是直腸癌的主要轉移方式，也是導致患者術后復發(fā)和死亡的重要原因。因此，選擇局部切除術治療的直腸癌患者需要進行嚴格的篩選。本研究旨在闡述T1、T2期直腸癌淋巴結轉移規(guī)律及其影響因素，探討直腸癌局部切除適應證。

1 對象與方法

1.1 病例納入與排除標準

1.1.1 納入標準 (1)2002年1月—2012年12月浙江省立同德醫(yī)院和浙江省海鹽縣中醫(yī)院收治的并接受根治性手術的原發(fā)性T1、T2期直腸癌患者；(2)淋巴結轉移陽性患者送檢淋巴結數(shù)≥1枚；(3)淋巴結轉移陰性患者送檢淋巴結數(shù)≥12枚。

1.1.2 排除標準 (1)復發(fā)性腫瘤患者；(2)行姑息性手術患者；(3)行早期直腸癌經(jīng)肛門局部切除術或經(jīng)內鏡切除術患者；(4)大腸多原發(fā)癌患者；(5)術前接受放化療患者；(6)送檢淋巴結數(shù)<12枚患者；(7)病歷資料不全患者。

1.2 腫瘤T分期標準 根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會TNM分期標準(第7版)[2]進行腫瘤T分期：腫瘤侵及黏膜下層為T1期，腫瘤侵及肌層為T2期，腫瘤穿透肌層侵及腸周組織為T3期，腫瘤穿透臟層腹膜或腫瘤直接侵及或粘連于其他器官及結構為T4期。

1.3 研究對象 根據(jù)以上標準，本研究共納入116例直腸癌患者，其中男77例，女39例；年齡25～87歲，平均(63.0±5.2)歲；T1期51例，T2期65例。

1.4 方法

1.4.1 手術方法 所有患者依照全直腸系膜切除(TME)原則進行手術，在直視下用電刀沿直腸周圍間隙進行銳性分離，對于中低位直腸癌，將直腸完全游離至盆底肌水平，完整切除直腸系膜，并于腫瘤下緣2 cm處離斷直腸；對于高位直腸癌，于腫瘤下緣遠端5 cm處離斷腸管及直腸系膜。

1.4.2 臨床病理因素 腫瘤距肛緣距離、腫瘤最大徑、腫瘤侵犯腸管程度由手術醫(yī)生在標本解剖固定前測量并記錄；腫瘤大體類型、組織類型、分化程度及浸潤深度在40%的甲醛溶液中固定后由病理科醫(yī)生取材檢查并記錄；其他臨床病理因素包括患者性別、年齡、術前癌胚抗原(CEA)水平等。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用二分類多元Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 淋巴結轉移率 本組116例直腸癌患者發(fā)生淋巴結轉移24例，總淋巴結轉移率為20.7%，T1期、T2期患者淋巴結轉移率分別為3.9%(2/51)、33.8%(22/65)，T1期患者淋巴結轉移率低于T2期患者，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.595，P<0.001)。

2.2 單因素分析 T1、T2期直腸癌淋巴結轉移與患者的性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、腫瘤最大徑、腫瘤侵犯腸管程度及術前CEA水平無關，與腫瘤大體類型、組織類型、分化程度及T分期有關(P<0.05，見表1)。

表1 T1、T2期直腸癌淋巴結轉移與患者臨床病理特征關系

Table1 Relationship between lymph node metastasis and clinical pathological features in rectal cancer patients with staging T1 to T2

臨床病理因素例數(shù)淋巴結轉移〔n(%)〕陽性 陰性χ2值P值性別06910406 男7714(182)63(818) 女3910(256)29(744)年齡(歲)13380512 ≤4062(333)4(667) 41～605112(235)39(765) >605910(169)49(831)腫瘤距肛緣距離(cm)06480421 >7478(170)39(830) ≤76916(232)53(768)腫瘤最大徑(cm)22340327 <3151(67)14(933) 3～56514(215)51(785) >5369(250)27(750)大體類型68390033 腫塊型465(109)41(891) 潰瘍型398(205)31(795) 浸潤型3111(355)20(645)組織類型77560005 腺癌10016(160)84(840) 黏液腺癌168(500)8(500)分化程度460390000 高分化572(35)55(965) 中分化418(195)33(805) 低分化1814(778)4(222)術前CEA(μg/L)01790672 ≥54410(227)34(773) <57214(194)58(806)腫瘤侵犯腸管程度(%)12150270 ≥308518(212)67(788) <30316(194)25(806)T分期155950000 T1期512(39)49(961) T2期6522(338)43(662)

注：CEA=癌胚抗原

2.3 多因素分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的臨床病理因素，即腫瘤大體類型(腫塊型=1、潰瘍型=2、浸潤型=3)、組織類型(腺癌=1、黏液腺癌=2)、分化程度(高分化=1、中分化=2、低分化=3)及T分期(T1期=1、T2期=2)為自變量，以淋巴結轉移為因變量(陽性=1、陰性=0)，進行二分類多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度及T分期對回歸方程的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 T1、T2期直腸癌患者淋巴結轉移影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for lymph node metastasis in rectal cancer patients staging T1 to T2

βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)大體類型06940537166801972002(0698，5741)組織類型05950810053904631812(0370，8868)分化程度12160477650400113374(1325，8590)T分期19060850503200256727(1272，35577)

3 討論

淋巴結轉移是影響直腸癌復發(fā)和患者生存的重要因素，也是選擇直腸癌治療方案的重要依據(jù)之一[3-5]。經(jīng)肛門局部切除術是無淋巴結轉移的早期直腸癌目前保留直腸肛門功能理想的手術方式，因此，術前準確判斷淋巴結轉移情況至關重要。由于直腸黏膜層無淋巴管分布，所以，原位(Tis期)直腸癌不發(fā)生淋巴管浸潤和淋巴結轉移，經(jīng)肛門局部切除術可達到根治性手術效果。直腸黏膜下層已有淋巴管分布，故癌腫浸潤到黏膜下層時即有發(fā)生淋巴轉移的可能。目前，對T1、T2期直腸癌的局部切除適應證仍存在爭議[6]，如何更好地評價直腸癌尤其是早期直腸癌的淋巴結轉移情況一直是研究的熱點。

目前，用于術前判斷直腸癌是否發(fā)生淋巴結轉移的方法主要有兩大類，一類是進行直腸腔內超聲、盆腔MRI等影像學檢查，另一類是通過對患者原發(fā)腫瘤的浸潤深度、大小、組織類型、分化程度等臨床病理特征來判斷淋巴結轉移風險。直腸腔內超聲被認為是目前判斷直腸癌局部分期最準確的影像學診斷技術之一，其判斷腫瘤浸潤深度的準確率為81.8%，診斷局部淋巴結轉移的準確率為73%[7]。盆腔MRI對直腸癌術前分期的判斷準確率為84.6%，但對淋巴結轉移的診斷準確率僅為39%～95%，不夠理想[8]。由于多種因素的影響，不同學者發(fā)現(xiàn)的直腸癌淋巴結轉移的影響因素不盡相同，甚至常有矛盾之處。葉建新等[9]認為直腸癌淋巴結轉移僅與腫瘤浸潤深度有關，蔡宏等[10]認為淋巴結微轉移與結直腸腫瘤大小相關，屠世良等[11]認為患者年齡、術前CEA水平及腫瘤浸潤深度、大體類型、分化程度、大小是結直腸癌發(fā)生淋巴結轉移的相關因素。

此外，受手術操作技術、術后標本病理檢查水平及其他因素的影響，腫瘤根治手術切除標本的淋巴結檢出數(shù)量和檢查數(shù)目相差較大，而淋巴結轉移情況是TNM分期的重要組成部分，判斷淋巴結轉移數(shù)量的準確與否決定了TNM分期的準確性[12]。美國癌癥聯(lián)合會和美國病理學協(xié)會建議至少需要檢查12枚淋巴結才能準確判斷大腸癌的病理分期[13]。本研究納入的淋巴結轉移陰性患者要求送檢12枚以上淋巴結，符合國際標準，病理分期較準確，且僅納入T1、T2期直腸癌患者，針對性更強。本研究進行的單因素分析結果顯示，T1、T2期直腸癌淋巴結轉移與患者的性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、腫瘤最大徑、腫瘤侵犯腸管程度及術前CEA水平無關，與腫瘤大體類型、組織類型、分化程度及T分期有關；二分類多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度及T分期是T1、T2期直腸癌發(fā)生淋巴結轉移的影響因素，這與大多數(shù)研究結果一致[14-16]。

腫瘤浸潤深度即腫瘤T分期是影響淋巴結轉移最重要的因素已達成共識[9-11，14]，各期直腸癌淋巴結的轉移率分別為：T1期0～12%，T2期12%～28%，T3～T4期36%～79%[16]。本組116例直腸癌患者總淋巴結轉移率為20.7%，T1、T2期患者淋巴結轉移率分別為3.92%、33.8%，T1期患者淋巴結轉移率低于T2期患者。雖然T1、T2期直腸癌淋巴結轉移率明顯低于T3、T4期直腸癌，但T2期直腸癌淋巴結轉移率仍在20%以上，而T1期直腸癌亦有一定的淋巴結轉移率，行局部切除術的T1、T2期直腸癌患者仍有淋巴結轉移可能，有可能遺漏癌灶而導致難以挽回的結局。因此，單獨采用腫瘤T分期作為直腸癌局部切除術的適應證并不完全合適，應進一步分析其他與淋巴結轉移相關的因素。王顥等[14]認為應對目前沿用的觀察指標和判斷標準進行重新評估，蔡宏等[10]建議將直腸黏膜下層進一步細分為上、中和下層進行研究。有研究發(fā)現(xiàn)，通過三維增強CT檢測腫瘤血管密度[17]、行釓磷維塞三鈉增強MRI[18]、檢測相關分子標記物的表達[19]等可以提高術前結直腸癌淋巴結轉移和遠處轉移的判斷準確率，但受檢測技術、客觀條件等影響，上述檢測方法和觀察指標尚處于研究階段，難以在臨床全面開展。直腸癌局部切除術無法對直腸系膜淋巴結進行有效清掃，是患者術后復發(fā)的最主要原因，但有研究發(fā)現(xiàn)在部分實施了根治性手術的直腸癌患者中，即使經(jīng)常規(guī)病理學檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移者仍會發(fā)生轉移和復發(fā)，分析其原因可能與淋巴道、血道、骨髓中存在微小轉移灶有關，而常規(guī)病理檢查方法很難發(fā)現(xiàn)[10]。因此，早期直腸癌的轉移規(guī)律還有待于進一步深入研究。

綜上所述，腫瘤分化程度和浸潤深度是T1、T2期直腸癌發(fā)生淋巴結轉移的最主要影響因素，對分化程度較高(高、中分化)的T1期直腸癌可考慮局部切除，但術前應向患者及其家屬充分交待局部切除術的利弊，術后需接受嚴格的隨訪；而對于分化程度差的T1、T2期直腸癌，因淋巴結轉移率和復發(fā)率較高，局部切除術只適用于合并嚴重疾病不能耐受根治性手術患者。

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