陳 通，付愛軍，朱 軍，李建民，肖增兵，宋向奇，何玉新，李素花，王瑞剛

近年來我國腦血管疾病發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅著老年人的健康[1]，以腦卒中為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥發(fā)病快，病死率高。尤其對腦組織的保護(hù)和治療要爭分奪秒，部分重癥患者發(fā)病后死于由昏迷、舌后墜、嘔吐、誤吸等原因引起的呼吸道阻塞和術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，建立簡便快捷、效果可靠的人工氣道，以充分保證患者呼吸通暢，為有效降低病死率、提高治愈率、縮短住院時間、節(jié)省經(jīng)濟(jì)支出提供了保證。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)成功挽救了大量患者，但需要較高的專科技術(shù)以及相應(yīng)的手術(shù)器械和嚴(yán)格的手術(shù)環(huán)境。近年來國內(nèi)外逐漸開展的經(jīng)皮氣管切開術(shù)(PDT)因操作簡單、快捷、安全，在臨床得到廣泛應(yīng)用[2-3]，但對其安全性的分析，尤其是在老年人群中的安全性尚缺乏報(bào)道。本研究采用單中心隨機(jī)對照的研究評價方法，在老年腦卒中患者中對傳統(tǒng)氣管切開術(shù)和PDT進(jìn)行比較，以評價兩種手術(shù)方法的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究監(jiān)督 嚴(yán)格按照研究方案和統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)劃執(zhí)行，本研究由陳通和付愛軍設(shè)計(jì)。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)和PDT均由一名副主任醫(yī)師和一名高年資主治醫(yī)師完成，并負(fù)責(zé)手術(shù)數(shù)據(jù)的收集、錄入及分析，由一名主任醫(yī)師監(jiān)督，并有權(quán)訪問手術(shù)數(shù)據(jù)，作者中一位統(tǒng)計(jì)學(xué)副教授有權(quán)進(jìn)入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行問題分析。本研究經(jīng)本院倫理委員會通過，術(shù)前家屬均簽署知情同意書。本研究PDT采用美國Smith公司生產(chǎn)的經(jīng)皮氣管切開包，均通過醫(yī)院正常渠道合法采購，無任何其他作用的角色參與。參加本研究人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，并制定了嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施。

1.2 研究對象 選擇2011年6月—2013年6月在河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室住院的老年腦卒中患者143例，其中男70例，女73例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～85歲，男女不限；(2)在本院經(jīng)CT首診證實(shí)的急性腦卒中患者；(3)格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分；(4)無雙側(cè)瞳孔散大；(5)未合并其他致死性損傷或疾?。?6)無出、凝血障礙。

1.3 分組方法 當(dāng)主治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者后，首先向患者家屬說明采用兩種手術(shù)方案治療的可能，家屬理解并同意后上報(bào)負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)的副教授，按事先編好的號碼在微機(jī)中隨機(jī)分入傳統(tǒng)氣管切開術(shù)(傳統(tǒng))組和PDT組，并記錄該患者的姓名、性別、年齡，每個隨機(jī)號發(fā)出即不能更換。主治醫(yī)生根據(jù)分組進(jìn)行手術(shù)操作，觀察患者術(shù)中、術(shù)后病情變化，并將資料上報(bào)。

1.4 手術(shù)方法 PDT組采用導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù)，選用美國Smith公司生產(chǎn)的經(jīng)皮氣管切開包；患者肩下墊枕，頸部略過伸位，充分吸痰，選取頸正中第2、3氣管環(huán)水平作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，0.5%鹽酸利多卡因局部麻醉，以穿刺點(diǎn)為中心作1.0 cm頸部橫切口，助手將氣管插管退至環(huán)狀軟骨水平以上，氣管插管刻度距門齒約17 cm，于切口正中用帶鞘穿刺針穿刺氣管，回抽見大量氣泡，退出穿刺針，保留穿刺針鞘管，并再次回抽穿刺鞘管，仍有大量氣泡，證明鞘管在氣管內(nèi)；經(jīng)鞘管置入“J”形金屬導(dǎo)絲，退出穿刺針鞘管，沿導(dǎo)絲置入軟組織擴(kuò)張器至氣管內(nèi)，退出擴(kuò)張器后再沿導(dǎo)絲置入軟組織擴(kuò)張鉗，分兩次擴(kuò)張，分別擴(kuò)大頸前軟組織創(chuàng)道和氣管前壁創(chuàng)口，順導(dǎo)絲置入氣管導(dǎo)管；經(jīng)氣管導(dǎo)管吸痰及血液并證明氣管導(dǎo)管位于氣管內(nèi)，導(dǎo)管氣囊充氣并固定導(dǎo)管。傳統(tǒng)組患者由高年資副主任醫(yī)師帶領(lǐng)一名技術(shù)熟練的外科醫(yī)師完成。兩組患者術(shù)后處理用藥無差別。

1.5 評價指標(biāo) 比較兩種手術(shù)方法的操作時間、切口大小、術(shù)中出血量、切口愈合時間，術(shù)中大量出血(>100 ml)、術(shù)后皮下氣腫、氣胸、氣管套管脫出、食管損傷、食管瘺、遲發(fā)性大出血(>100 ml)、氣管軟化塌陷、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。評價終點(diǎn)是患者能拔除氣管套管，經(jīng)口鼻正常呼吸，經(jīng)口正常進(jìn)食，頸部切口完全愈合。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 術(shù)前傳統(tǒng)組68例，PDT組75例，術(shù)后傳統(tǒng)組排除和脫失43例，PDT組排除和脫失43例；術(shù)后排除和脫失的主要原因是患者由于各種原因放棄治療、術(shù)后死于和氣管切開不相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥、術(shù)后長時間處于植物生存狀態(tài)不能拔除氣管套管等。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病到氣管切開時間、術(shù)前GCS評分、腦卒中類型分布情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較

注：*為χ2值；GCS=格拉斯哥昏迷評分;PDT=經(jīng)皮氣管切開術(shù)

2.2 兩組手術(shù)操作時間、切口大小、術(shù)中出血量、切口愈合時間比較 兩組患者均手術(shù)成功，PDT組手術(shù)操作時間、切口愈合時間均短于傳統(tǒng)組，切口小于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較 傳統(tǒng)組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(5/25)，PDT 組為9.3%(3/32)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.313，P>0.05，見表3)。

Table2 Comparison of operation time,incision size,amount of bleeding,wound healing time between the two groups

組別例數(shù)手術(shù)操作時間(min)切口大小(cm)術(shù)中出血量(ml)切口愈合時間(d)傳統(tǒng)組25345±4247±16318±23648±25PDT組32 49±13 12±04175±5833±19t值377041193433102575P值<001<001<005<005

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以腦卒中為主的急危神經(jīng)重癥患者逐年增多，我國每年僅腦卒中新發(fā)病例近250萬，病死約90萬。腦卒中患者發(fā)病后昏迷，嘔吐物或血液等阻塞呼吸道是致死的重要原因。對于神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥患者的救治要做到爭分奪秒，建立呼吸道通暢是挽救危重患者的重中之重。另外肺炎為腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一,而老年人由于解剖結(jié)構(gòu)及肺功能的變化,免疫功能下降,呼吸道清除和防御功能減弱,更易發(fā)生肺炎，是腦卒中患者病情加重和死亡的主要原因[4]。因此，防治腦卒中后肺炎,對于降低腦卒中患者的病死率具有重要意義。氣管切開術(shù)自發(fā)明以來，隨著歷史的發(fā)展日趨成熟，但傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的操作相對復(fù)雜，對手術(shù)人員、手術(shù)環(huán)境等要求較高；另外手術(shù)操作時間長是其在神經(jīng)急危重癥患者救治方面的阻礙。而PDT相較于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于[5]：(1)操作簡單，快捷有效，無需特殊的器械及環(huán)境，單人操作即可，便于急救現(xiàn)場的緊急救護(hù)，能更有效地開放氣道，能在極短時間內(nèi)改善低氧血癥，且能通過緊急PDT吸除氣道內(nèi)誤吸物，提高患者的救治效果。(2)易于掌握，適合于多學(xué)科醫(yī)生操作。本研究手術(shù)由有資質(zhì)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生操作，無需有多年專業(yè)背景的外科醫(yī)生操作即能達(dá)到良好效果。(3)操作時間短，可減少手術(shù)對神經(jīng)重癥患者刺激的時間，對腦組織的血液灌注、腦氧的供應(yīng)影響小，有利于神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)。(4)切口小，氣管前軟組織無需進(jìn)行切開、分離，氣管套管與切口組織接觸緊密，減少了痰液等在氣管前壁軟組織空腔內(nèi)積聚的可能性，不僅降低了術(shù)后皮下氣腫、出血和切口溢痰的發(fā)生風(fēng)險，同時減少了切口感染的風(fēng)險，縮短了傷口愈合時間。(5)操作時因?qū)б摻z始終留置于氣管內(nèi)，不容易偏離氣管。(6)老年患者多數(shù)偏瘦，頸部氣管解剖定位更準(zhǔn)確，PDT操作相對更容易。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均手術(shù)成功，PDT組手術(shù)操作時間、傷口愈合時間均短于傳統(tǒng)組，切口大小小于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組；盡管兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，前述指標(biāo)已提示PDT優(yōu)于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。

PDT自1955年由Shelden等[6]首次報(bào)道以來，目前有多種方法應(yīng)用于臨床，每種方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)。本研究手術(shù)采用的導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù)細(xì)節(jié)及注意要點(diǎn)在于如下幾個方面：(1)腦卒中患者早期顱內(nèi)再次出血的發(fā)生率較高，尤其是出血性卒中患者[7]，并且要兼顧顱內(nèi)壓的升高，所以PDT盡管手術(shù)時間短，但也要注意降低對患者氣道的刺激，在術(shù)前一定要充分鎮(zhèn)靜麻醉，避免患者由于刺激，血壓、顱壓驟升，應(yīng)著重對腦血流灌注及腦組織保護(hù)。(2)手術(shù)開展早期或重癥患者術(shù)前最好行氣管插管，保持氣道通暢，避免術(shù)中呼吸困難；無論是PDT，還是傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，盡量避免出血性腦卒中患者出血急性期操作，除非必要時，如誤吸嚴(yán)重、常規(guī)氣管插管不能有效吸除誤吸物，血氧飽和度不能有效改善，需在入院當(dāng)時即行氣管切開手術(shù)。(3)穿刺前定位很重要，術(shù)前要準(zhǔn)確判斷環(huán)狀軟骨位置，盡量避免損傷環(huán)狀軟骨[8-9]，防止日后氣管塌陷。(4)術(shù)前吸凈患者氣管插管和口腔內(nèi)分泌物，有利于避免患者在術(shù)中痰阻致呼吸困難和躁動，有利于穿刺氣管時判斷有無氣體涌出，確定穿刺針有無進(jìn)入氣管。(5)穿刺針穿刺時方向略向氣管遠(yuǎn)端傾斜，即穿刺針與遠(yuǎn)端氣管夾角略大于90°，有利于將導(dǎo)絲置入氣管遠(yuǎn)端而不至經(jīng)近端氣管從口腔出來。(6)進(jìn)入氣管拔除穿刺針，留置的鞘管在進(jìn)入導(dǎo)絲前一定要再次抽吸，確保穿刺鞘管仍在氣管內(nèi)，防止導(dǎo)絲誤入氣管旁組織間隙內(nèi)。(7)擴(kuò)展器和擴(kuò)張鉗要沿導(dǎo)絲并垂直擴(kuò)開頸前軟組織和氣管前壁，避免形成假道，進(jìn)入氣管后改垂直為斜向氣管遠(yuǎn)端，避免氣管后壁受傷。(8)術(shù)中切忌使用暴力，嚴(yán)格沿導(dǎo)絲逐步操作。對于曾行氣管切開術(shù)的患者，即便頸前有瘢痕形成，也并不影響PDT的操作。肥胖并不是PDT的禁忌證，相反，只要術(shù)中準(zhǔn)確定位穿刺，導(dǎo)絲順利進(jìn)入氣管，擴(kuò)張鉗擴(kuò)張頸前軟組織時感覺相對更疏松，更易于擴(kuò)張。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

在當(dāng)前醫(yī)療體制改革呼聲日益高漲的嚴(yán)峻形勢下，對于如何利用現(xiàn)有條件積極救治眾多的神經(jīng)危急重癥患者，是擺在學(xué)者們面前的客觀實(shí)際問題。醫(yī)生的診療思路和方法要和當(dāng)前先進(jìn)的診療手段接軌，快速、微創(chuàng)、有效、經(jīng)濟(jì)的救治患者，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。國外多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，PDT和傳統(tǒng)氣管切開術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率間無差異[10]。有研究表明，微創(chuàng)氣管切開術(shù)圍術(shù)期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)方法，對神經(jīng)危重癥患者早期有效地建立氣道，可挽救患者生命、盡可能恢復(fù)患者神經(jīng)功能障礙、增強(qiáng)患者的認(rèn)知功能、降低住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用[11]。因此，積極開展對于神經(jīng)重癥患者需要?dú)夤芮虚_的患者大力推廣創(chuàng)傷更小的PDT是經(jīng)濟(jì)可行和勢在必行的。PDT不能完全替代傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，或者說掌握PDT的前提要熟練運(yùn)用傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)，在部分不適合經(jīng)皮切管切開的患者或經(jīng)皮氣管切開的中途遇到困難要臨時改變?yōu)閭鹘y(tǒng)直視下氣管切開的患者，要能夠得心應(yīng)手，有備無患。

總之，本研究采用嚴(yán)格隨機(jī)對照的方法評價上述兩種術(shù)式的療效，結(jié)果表明PDT不僅手術(shù)操作時間短，技術(shù)易于掌握，而且安全性較傳統(tǒng)切管切開術(shù)更可靠，所以在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的同時可積極推廣應(yīng)用，以使更多老年患者受益。但由于本研究是單中心隨機(jī)對照研究，樣本例數(shù)較少，證據(jù)強(qiáng)度不足，因此仍需要多中心大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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