王甦平，龔睿婕，鮑 勇，姜 寧

高血壓是最常見的慢性心血管疾病，不僅患病率高，而且是引起心腦血管疾病和死亡的最重要的危險因素之一，其本身和所引起的嚴重并發(fā)癥給個人和社會帶來了沉重的負擔[1-2]。眾多研究表明社區(qū)高血壓管理和綜合干預是控制和管理高血壓的有效策略[3-5]。上海市長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心自2011年開始對高血壓患者進行家庭醫(yī)生制度下的醫(yī)護團隊組合管理，開展健康促進，有效地提高了社區(qū)高血壓的控制率，對發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務及家庭醫(yī)生制度的優(yōu)勢、增強居民預防和自我管理疾病的意識、促進人群健康有積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心匯成分中心2011年10月開始采取醫(yī)護團隊組合模式管理的高血壓患者為研究對象，至2012年9月為止，共605例。剔除死亡、失訪病例后為541例。其中男385例(71.2%)，女156例(28.8%)；年齡為31～95歲,平均(71±12)歲，其中49歲及以下12例(2.2%)，50～59歲113例(20.9%)，60～69歲123例(22.7%)，70～79歲117例(21.6%)，80～89歲153例(28.3%)，90歲及以上23例(4.3%)。

1.2 醫(yī)護團隊組合模式

1.2.1 定義 此模式為長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心在家庭醫(yī)生制度下探索的一種社區(qū)慢性病的服務和管理模式，通過家庭醫(yī)生、防保醫(yī)生和社區(qū)護士有效溝通、協(xié)同服務、合理配置有限衛(wèi)生資源，為分中心內管轄的人群提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、健康管理服務；服務地點也不再局限于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診，而是擴展到健康家園，甚至是患者家中。本研究主要從社區(qū)高血壓疾病控制管理入手，研究醫(yī)護團隊組合模式在社區(qū)慢性病管理中所起的作用。

1.2.2 人員構成 匯成分中心團隊由3名家庭醫(yī)生、2名預防保健科醫(yī)生(以下簡稱防保醫(yī)生)和2名社區(qū)護士組成，其中3名家庭醫(yī)生中有1名作為團隊長，負責整個團隊工作的統(tǒng)領、協(xié)調和管理。年齡和工齡方面，團隊醫(yī)生年齡覆蓋老中青三代，分別為55歲、45歲和35歲，工齡為11～36年；防保醫(yī)生年齡均在45歲以上，工齡為29年和34年；社區(qū)護士年齡為33歲和46歲，工齡為14年和26年。人員職稱方面，除防保醫(yī)生和社區(qū)護士各有1名為初級職稱外，其他團隊成員均為中級職稱。學歷構成方面，除1名年資較高的防保醫(yī)生為中專學歷，其余6名團隊成員中3名為專科學歷、3名為大學本科學歷。匯成分中心團隊的團隊長為青年骨干，已有2年多的團隊管理經驗。

1.2.3 干預方式 (1)多渠道入庫建卡：通過門診確診、家庭健康檔案和社區(qū)志愿者等多渠道收集患者資料，通過電話核實患者信息，并獲得患者同意后建立高血壓管理卡進行統(tǒng)一化標準化管理。(2)個性化隨訪形式：根據2011年高血壓防治指南中高血壓危險分層將高血壓患者分類，并根據等級及實際情況確定管理方案，即患者分為低危、中危、高危和極高危4組，其中低危患者每半年隨訪一次，中?；颊呙考径入S訪一次，高危和極高危患者每月隨訪一次。根據病情和患者需求提供上門醫(yī)療服務、電話隨訪病情、健康家園體檢、門診等多種隨訪形式。(3)全方位管理模式：由家庭醫(yī)生主要提供醫(yī)療指導和服務，社區(qū)護士和防保醫(yī)生則主要通過健康宣講和日常管理進行干預，指導患者的行為改變，提高自我管理意識。醫(yī)護團隊組合模式與傳統(tǒng)醫(yī)療服務相比，更注重患者日常生活的管理，通過管理動態(tài)血壓及時指導和提醒患者就診、調整用藥、合理膳食、增加運動等綜合干預措施，多方位管理控制患者血壓水平。具體干預流程見圖1、2。

圖1 醫(yī)護團隊組合模式

圖2 醫(yī)護團隊組合模式干預流程

1.3 效果評價方法 以患者2011年10月的血壓水平為基線，比較經過醫(yī)護團隊組合模式管理1年后即2012年9月患者血壓水平的變化情況。在上海市全面推行家庭醫(yī)生責任制的浪潮下，大部分社區(qū)街道采取各種措施進行基礎醫(yī)療改革，空白對照選取較難。故本研究選擇回顧性社區(qū)干預研究，分析比較長橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心匯成分中心高血壓患者在醫(yī)護團隊組合模式管理前后的血壓變化情況，其結果可信性更高，偏倚較少。

2 結果

2.1 管理前后高血壓患者分層比較 將高血壓患者按危險因素分層，管理前低危組33例(6.1%)，中危組285例(52.7%)，高危組87例(16.1%)，極高危組136例(25.1%)；管理后低危組41例(7.6%)，中危組338例(62.5%)，高危組33例(6.1%)，極高危組129例(23.8%)，管理前后比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=29.859，P=0.000)。通過1年的規(guī)范化團隊管理，高危和極高危組患者比例從41.2%下降至29.9%。

2.2 管理前后高血壓患者血壓水平比較 患者的平均收縮壓和舒張壓管理前后差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中中危組的收縮壓和舒張壓、極高危組的舒張壓管理前后差異亦均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1、2)。

2.3 高危和極高危組血壓監(jiān)測分析 由于高危和極高危組的致死、致殘率最高，且?guī)Ыo患者本人及其家庭和社會的負擔最大，因此醫(yī)護團隊組合將更多精力及醫(yī)療資源和服務放在這兩組患者，對他們進行每月的隨訪與病情管理，結果顯示盡管兩組的平均血壓水平有波動，但是仍呈現(xiàn)下降趨勢(見圖3)。

Table1 Comparison of SBP in the layers of patients before and after the management

危險分層管理前管理后t值P值低危125±7127±7-1 700 097中危128±8125±7 5 700 000高危130±11126±5 1 760 088極高危129±8128±5 1 900 060合計128±8126±7 5 430 000

Table2 Comparison of DBP in the layers of patients before and after the management

危險分層管理前管理后t值P值低危76±777±6-0 350 725中危78±576±5 3 760 000高危78±675±6 2 010 053極高危78±675±5 5 4150 000合計78±576±5 5 840 000

圖3 高危和極高危組患者血壓監(jiān)測結果

Figure3 Blood pressure monitoring in high and extremely high risk categories

3 討論

家庭醫(yī)生制度是國際上醫(yī)療體制發(fā)展的必然趨勢，該制度在歐美等發(fā)達國家已較為普遍，并都在政策、組織、服務三方面提供了充分的保障[6]。據世界衛(wèi)生組織心血管疾病的趨勢及決定因素的人群監(jiān)測(WHO-MONICA)資料顯示，歐美國家35～64歲成年人的高血壓患病率為20%[7]。在我國高血壓患病人數(shù)高達1.1億，且仍呈上升趨勢[8]。高血壓的管理不同于其他疾病的管理，需要確定目標人群，以循證醫(yī)學為基礎，強調醫(yī)療、預防、保健、自我管理[9-10]，是一個動態(tài)持續(xù)的過程。由此可見，社區(qū)高血壓患者健康管理是預防及控制高血壓的關鍵。然而，我國家庭醫(yī)生隊伍數(shù)量嚴重不足、工作積極性不高、首診制的實現(xiàn)缺乏外部條件支持等都是在現(xiàn)階段遇到的瓶頸。本研究醫(yī)護團隊組合模式就是建立在家庭醫(yī)生“健康守門人”的基礎上，通過家庭醫(yī)生、防保醫(yī)生和社區(qū)護士的協(xié)作互補，利用團隊合作充分發(fā)揮家庭醫(yī)生綜合醫(yī)療服務能力。

本研究結果表示，在推行醫(yī)護團隊組合模式后，轄區(qū)內高血壓患者舒張壓及收縮壓都能得到良好的控制，尤其在防保醫(yī)生和社區(qū)護士的協(xié)助下，患者自我健康管理意識增強，不良生活習慣有所改善，增進了居民健康水平。值得注意的是，低危組的平均血壓水平在經過管理1年后有所增高，這可能有兩方面的原因。一是目前國際醫(yī)療界仍認為高血壓是一種終身性疾病，尚無根治的方法，除非失訪或者死亡，不會導致患者數(shù)量的減少。因而低危組中的患者即使病情轉好，也無法遷出該組。二是由于在管理的過程里中危組管理情況良好者可經過對血壓水平和并發(fā)癥情況的評定，轉入低危組進行管理，從而使得低危組患者有所增加。這也提示醫(yī)護團隊組合在合理配置醫(yī)療資源的前提下，應將管理對象適當擴增，重視高血壓高危人群的管理。

從工作內容和范圍上看，由于醫(yī)護團隊組合模式的應用，家庭醫(yī)生能夠更加集中精力在綜合醫(yī)療相關的工作上，解決社區(qū)慢性病患者中的難點和重點問題；而社區(qū)護士的工作內容和服務對象也隨之發(fā)生了變化，工作內容由基本護理拓展到綜合醫(yī)療服務和健康管理服務，服務對象從個體擴展到健康家園、家庭；防保醫(yī)生作為公共衛(wèi)生執(zhí)行者和健康管理服務者，主要通過管理高血壓管理卡，督促患者主動就醫(yī)，電話隨訪病情，進行健康宣教，提醒家庭醫(yī)生和社區(qū)護士根據患者病情和需求提供上門醫(yī)療服務、電話隨訪病情、健康家園體檢等形式的隨訪。在團隊日常的運營管理中，通過組織經驗交流、業(yè)務講座等一系列的培訓活動，在團隊長的帶領下，團隊成員從組合、到磨合、再經過一定的時間達到融合，最終在服務上無縫銜接，達到“組合是形，融合是魂”的理想境界，讓“家庭醫(yī)生”的服務做得更好，更大程度上地促進社區(qū)居民的健康水平。

醫(yī)護團隊組合模式以社區(qū)為依托，醫(yī)護團隊合作的緊密聯(lián)系作為專業(yè)醫(yī)療的主要力量，通過志愿者、社區(qū)護工及居委會和樓組力量形成社區(qū)網絡結構，把家庭醫(yī)生的觸角擴散到社區(qū)的每一個家庭。這種服務模式依據高血壓等慢性病患者病情的嚴重程度，給予相應程度的干預，通過提醒患者定期門診、健康家園體檢、電話或上門隨訪了解患者情況，倡導其健康的生活方式并給予適當?shù)男睦磔o導，控制或減緩慢性病的發(fā)病進程，提高患者的生活質量。在大力推行家庭醫(yī)生制度的趨勢下，我國大多數(shù)試點社區(qū)都遇到了家庭醫(yī)生數(shù)量緊缺，尤其是專業(yè)素質高、工作經驗豐富的家庭醫(yī)生奇缺的情況。如何合理利用現(xiàn)有的有限醫(yī)療資源，使家庭醫(yī)生制度的“守門人”發(fā)揮更大作用，長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心匯成分中心試點的醫(yī)護團隊組合模式不失為解決這種需求的有效途徑。

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