熊莉君，張臨洪

出血轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)是腦梗死急性期常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致病情惡化甚至死亡。HT的發(fā)生可能與血管再通、血-腦脊液屏障破壞有關(guān)，通過不同的影像學(xué)檢查可以明確診斷。準(zhǔn)確預(yù)測、篩查HT高危人群，及時(shí)完善影像檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)HT、指導(dǎo)下一步治療有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。為此，本研究通過對(duì)135例腦梗死HT患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討急性腦梗死HT的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2013年6月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療且資料完整的急性腦梗死患者818例，均符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有患者在起病2周內(nèi)經(jīng)CT或MRI等復(fù)查，檢出HT 135例(16.5%)(觀察組)，余683例(83.5%)無HT者作為對(duì)照組。觀察組中，男93例，女42例；平均年齡(61.4±13.1)歲。對(duì)照組中，男479例，女204例；平均年齡(61.1±12.8)歲。兩組患者性別構(gòu)成及年齡間有均衡性(見表1)。

1.2 方法 回顧性分析兩組患者的基礎(chǔ)疾病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。基礎(chǔ)疾病史包括：高血壓、糖尿病、冠心病、心房纖顫(房顫)病史，家族史，吸煙及飲酒史；實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能、尿蛋白定性、空腹血糖、血脂〔總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白〕、肌酐、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、同型半胱氨酸、腦梗死面積。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)比較 兩組患者糖尿病、冠心病、房顫、飲酒、空腹高血糖、蛋白尿(+)、大面積腦梗死的發(fā)生率及空腹血糖水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1、表2)。

2.2 Logistic回歸分析 以糖尿病、冠心病、房顫、飲酒、空腹高血糖、蛋白尿、大面積腦梗死為自變量，以HT為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，變量賦值見表3。結(jié)果顯示，糖尿病、房顫、大面積腦梗死是急性腦梗死HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表4)。

3 討論

腦梗死HT是一種自然轉(zhuǎn)歸形式，臨床上較為常見，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡和病情惡化。HT影像學(xué)分型目前廣泛接受的是歐洲急性卒中合作研究(ECASS)分型[3]：HI-1型，沿梗死灶邊緣的小點(diǎn)狀出血；HI-2型，片狀無占位效應(yīng)出血；PH-1型，血腫形成，有占位效應(yīng)，但小于梗死面積30%；PH-2型，血腫超過梗死面積30%，有占位效應(yīng)及遠(yuǎn)隔區(qū)出血。但是對(duì)于癥狀性HT目前存在著不同的標(biāo)準(zhǔn)：NINDS標(biāo)準(zhǔn)、ECASSII標(biāo)準(zhǔn)、SITS-MOST標(biāo)準(zhǔn)[4]。

HT的發(fā)生率報(bào)道不一致，為3.36%～36.70%，溶栓組高達(dá)43.7%[5-6]，但是各報(bào)道所統(tǒng)計(jì)的累積時(shí)間并不一致，為36 h～90 d。另外，不同的影像學(xué)技術(shù)也可能是導(dǎo)致HT發(fā)生率存在較大差距的原因之一。本組病例中HT檢出率為16.5%，尚在相應(yīng)的范圍。

表3 急性腦梗死HT的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析變量賦值

Table3 The assignment of Logistic regression analysis on risk factors for HT after acute cerebral infarction

變量賦值HTY是=0，否=1糖尿病X1是=0，否=1冠心病X2是=0，否=1房顫X3是=0，否=1飲酒X4是=0，否=1空腹高血糖X5是=0，否=1蛋白尿X6是=0，否=1大面積腦梗死X7是=0，否=1

注：HT=出血轉(zhuǎn)化

表4 急性腦梗死HT的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

Table4 Logistic regression analysis on risk factors for HT after acute cerebral infarction

變量β值Waldχ2值P值OR值95%CI糖尿病0 580 7 708 0 0051 787(1 186，2 691)房顫0 589 5 720 0 0171 802(1 112，9 919)大面積腦梗死1 86871 3410 0006 477(4 198，9 991)

表1 兩組急性腦梗死患者定性指標(biāo)比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of the qualitative indexes between two groups of patients with acute cerebral infarction

注：根據(jù)Adams等[2]分型法，大面積腦梗死是指梗死面積>3 cm2并累及腦解剖部位的2支大血管主干供應(yīng)區(qū)

表2 兩組急性腦梗死患者定量指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the quantitative indexes between two groups of patients with acute cerebral infarction

注：*部分患者結(jié)果缺失：對(duì)照組66例,觀察組18例

3.1 糖尿病與HT 本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死HT患者中糖尿病發(fā)生率高于急性腦梗死非HT患者，且回歸分析顯示糖尿病是急性腦梗死HT的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，急性腦梗死伴糖尿病者HT的風(fēng)險(xiǎn)是無糖尿病者的1.787倍。既往研究表明空腹高血糖是HT獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，其機(jī)制可能是：高血糖加重細(xì)胞內(nèi)無氧酵解，使乳酸等堆積，使基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)生成增加并破壞基底膜導(dǎo)致 HT的發(fā)生。但本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)急性腦梗死HT患者空腹高血糖發(fā)生率及空腹血糖水平高于對(duì)照組，但回歸分析未顯示二者是急性腦梗死HT的危險(xiǎn)因素。因此，我們認(rèn)為糖尿病及空腹高血糖對(duì)HT存在不同的機(jī)制及預(yù)測價(jià)值。

3.2 房顫與HT 本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死HT患者中房顫發(fā)生率高于急性腦梗死非HT患者，且回歸分析顯示房顫是急性腦梗死HT的危險(xiǎn)因素，急性腦梗死伴房顫者HT的風(fēng)險(xiǎn)是無房顫者的1.802倍。135例HT患者中，房顫為32.6%，高于國內(nèi)張雯君等[7]報(bào)道的21.4%，但低于國外Lodder等[8]基于病理確診的HT研究報(bào)道的61.2%。在TOAST病因分型中，心源性栓塞發(fā)生HT的概率最大[7]。房顫合并腦栓塞時(shí)，血管痙攣后栓子移向遠(yuǎn)端，血管壁因缺血缺氧而受損，血流通過時(shí)易發(fā)生滲漏性出血或血管破裂出血。并且房顫患者新生側(cè)支循環(huán)代償能力不足，血管壁脆弱，受血流沖擊時(shí)增加HT發(fā)生率。

3.3 大面積腦梗死與HT 本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死HT患者中大面積腦梗死發(fā)生率高于急性腦梗死非HT患者，且回歸分析顯示大面積腦梗死是急性腦梗死HT的一個(gè)危險(xiǎn)因素，其HT的風(fēng)險(xiǎn)是非大面積腦梗死者的6.477倍，可以很好地預(yù)測HT的發(fā)生。王雪梅等[9]回顧性觀察875例腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死HT發(fā)生率(38.31%)遠(yuǎn)高于小梗死(3.85%)和腔隙性梗死(1.40%)，表明梗死面積與HT的發(fā)生密切相關(guān)，即梗死面積越大，發(fā)生HT的概率越高。大面積腦梗死HT的可能機(jī)制為：腦水腫壓迫梗死區(qū)周圍組織毛細(xì)血管，造成血液淤滯，發(fā)生缺血壞死和內(nèi)皮損害，加之側(cè)支循環(huán)開放(包括軟腦膜支)，小血管重新灌注，但因長時(shí)間缺血缺氧內(nèi)膜變性斷裂，引起梗死區(qū)及周邊出血。

3.4 HT的識(shí)別 目前HT的識(shí)別已經(jīng)由過去簡單的CT平掃、MRI(T1、T2加權(quán)像)向更為敏感的影像識(shí)別發(fā)展。在多模CT方面：基于CT血管原始圖(CTA-SI)的Alberta 卒中早期CT評(píng)分系統(tǒng)(ASPECTS)可以極為有效地預(yù)測9 h內(nèi)大腦中動(dòng)脈梗死區(qū)癥狀性[10]。通透性成像是近年來用于評(píng)價(jià)血-腦脊液屏障的技術(shù)，顯示血-腦脊液屏障損傷的敏感度遠(yuǎn)高于增強(qiáng)MRI，通透性增強(qiáng)可以很好地預(yù)測HT的發(fā)生，對(duì)溶栓和抗栓等治療具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義[11]。

3.5 HT對(duì)預(yù)后的影響 一般來說，HT發(fā)生時(shí)，局部少量滲血不會(huì)加重病情，但少數(shù)患者因血腫大出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐及原有神經(jīng)功能缺損癥狀加重或意識(shí)障礙甚至是臨床死亡等。在預(yù)后方面，只有當(dāng)起病24 h內(nèi)血腫體積超過梗死面積33%并伴有顯著水腫時(shí)(PH-2型)才會(huì)出現(xiàn)不良結(jié)局，其他類型在24 h及3個(gè)月內(nèi)的死亡和殘障無差別[12]，甚至有人認(rèn)為HI-1型、HI-2型是血管早期再通的標(biāo)志[13]，并且減小了梗死體積、改善了3個(gè)月時(shí)的臨床預(yù)后。所以對(duì)于PH-2型患者，在HT發(fā)生后必須有針對(duì)性地調(diào)整治療方案。因此，腦梗死患者在急性期出現(xiàn)癥狀加重，尤其是大面積腦梗死患者，均應(yīng)該復(fù)查顱腦CT等影像檢查，以重新評(píng)估抗栓藥物、脫水藥物的應(yīng)用，必要時(shí)酌情手術(shù)干預(yù)，盡量減少殘障、避免死亡。

綜上所述：急性腦梗死患者梗死面積大，同時(shí)伴有糖尿病和房顫，2周內(nèi)易出現(xiàn)HT。故應(yīng)對(duì)此類患者給予重視，并進(jìn)行CT復(fù)查或更先進(jìn)的影像技術(shù)評(píng)估，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)HT，并酌情調(diào)整藥物治療。

1 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380.

2 Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J].Stroke，1993，24(1)：35-41.

3 Larrue V，von Kummer RR，Müller A，et al.Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator：a secondary analysis of the European-Australasian Acute Stroke Study(ECASS Ⅱ)[J].Stroke，2001，32(2)：438-441.

4 Mazya M，Egido JA，F(xiàn)ord GA，et al.Predicting the risk of symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke treated with intravenous alteplase：Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS) symptomatic intracerebral hemorrhage risk score[J].Stroke，2012，43(6)：1524-1531.

5 高衛(wèi)紅.出血性腦梗塞及其危險(xiǎn)因素的臨床探討[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13(12)：16-19.

6 Hacke W，Kaste M，F(xiàn)ieschi C，et al.Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke.The European Cooperative Acute Stroke Study(ECASS)[J].JAMA，1995，274(13)：1017-1025.

7 張雯君，王偉平，李保華.腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素分析[J].中國腦血管病雜志，2012，9(2)：72-76.

8 Lodder J，Krijne-Kubat B，van der Lugt PJ.Timing of autopsy confirmed hemorrhagic infarction with reference to cardioembolic stroke[J].Stroke，1988，19(12)：1482-1484.

9 王雪梅，杜會(huì)山，杜明艷.出血性腦梗死相關(guān)因素分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2008，16(11)：108-110.

10 Lin K，Zink WE，Tsiouris AJ，et al.Risk assessment of hemorrhagic transformation of acute middle cerebral artery stroke using multimodal CT[J].J Neuroimaging，2012，22(2)：160-166.

11 Lee M，Saver JL，Alger JR，et al.Blood-brain barrier permeability derangements in posterior circulation ischemic stroke：frequency and relation to hemorrhagic transformation[J].J Neurol Sci，2012，313(1/2)：142-146.

12 Berger C，F(xiàn)iorelli M，Steiner T，et al.Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue：asymptomatic or symptomatic?[J].Stroke，2001，32(6)：1330-1335.

13 Molina CA，Alvarez-Sabín J，Montaner J，et al.Thrombolysis-related hemorrhagic infarction：a marker of early reperfusion，reduced infarct size，and improved outcome in patients with proximal middle cerebral artery occlusion[J].Stroke，2002，33(6)：1551-1556.