秦玉霞，李惠萍，韋學(xué)萍，姚勛霞，鄧 敏，葉 祺，白 璐

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種復(fù)雜的臨床綜合征，發(fā)病率逐年上升，具有病死率高、反復(fù)住院、合并癥多、治療復(fù)雜的特點(diǎn)，使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、生活質(zhì)量降低[1-2]。一方面，由于目前我國(guó)醫(yī)院護(hù)理工作著眼點(diǎn)仍停留在對(duì)患者住院期間的護(hù)理問(wèn)題的解決，缺乏針對(duì)患者出院后個(gè)體化的指導(dǎo)方案，CHF患者出院后出現(xiàn)的問(wèn)題不能及時(shí)得到有效幫助，只有病情發(fā)展到一定程度才到醫(yī)院就診，導(dǎo)致患者反復(fù)住院。另一方面，目前我國(guó)社區(qū)護(hù)理體系尚不完善，CHF患者出院后常由于各種原因不能遵循住院期間護(hù)士交待的疾病相關(guān)注意事項(xiàng)，回家后由于環(huán)境的改變，患者不知道如何運(yùn)用在醫(yī)院所學(xué)到的知識(shí)，而且遇到有關(guān)問(wèn)題時(shí)又不知道找誰(shuí)解決，自我護(hù)理意識(shí)和能力不夠，嚴(yán)重影響患者的身心康復(fù)和生活質(zhì)量。因此，CHF患者存在較高的延續(xù)性護(hù)理需求，尤其是出院后1周內(nèi)的延續(xù)護(hù)理至關(guān)重要。本研究旨在觀察基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式對(duì)CHF患者自我護(hù)理能力的影響，從而探討適合我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療體制下CHF患者的延續(xù)性護(hù)理模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)能夠出院的CHF患者，CHF的診斷符合我國(guó)2007年《慢性心力衰竭診斷與治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(3)日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)分<22分；(4)可以接受電話隨訪；(5)居住本市便于家訪；(6)具有小學(xué)及以上受教育程度；(7)患者愿意參加本研究，且簽訂同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CHF終末期患者、合并惡病質(zhì)者；(2)CHF合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；(3)肢體功能明顯障礙者；(4)認(rèn)知功能障礙者。終止標(biāo)準(zhǔn)：研究期間不愿繼續(xù)的患者或發(fā)生意外/由于各種原因死亡的患者。

1.2 研究對(duì)象 采取便利抽樣的方法，抽取2012-10-01—2013-04-30在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院總院和南區(qū)2個(gè)心血管病區(qū)住院的CHF患者。

1.3 方法

1.3.2 分組方法 采用隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將符合1.1標(biāo)準(zhǔn)的CHF患者分為對(duì)照組(56例)和試驗(yàn)組(59例)。

1.3.3 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，主要包括：入院一般護(hù)理，采取適合患者病情的體位，根據(jù)心功能分級(jí)及病情采取適當(dāng)休息與活動(dòng)，飲食護(hù)理，病情觀察與癥狀處理，并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，用藥護(hù)理，心理護(hù)理，健康教育和出院指導(dǎo)。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。(1)信息的延續(xù)：對(duì)患者信息(過(guò)去發(fā)生的事件和個(gè)人情況)的使用，使當(dāng)前的照顧適合每一個(gè)人。入院后制定個(gè)性化的出院計(jì)劃，包括出院后就近社區(qū)醫(yī)療資源的利用，并讓患者/家屬參與；出院時(shí)發(fā)放《慢性力衰竭患者自我護(hù)理日記冊(cè)》，在護(hù)士的指導(dǎo)下學(xué)會(huì)填寫(xiě)。出院后電話隨訪，對(duì)照出院后指導(dǎo)方案了解患者出院后適應(yīng)情況并指導(dǎo)；出院后1周家訪，了解患者居家護(hù)理，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。(2)管理的延續(xù)：對(duì)患者不斷變化的需求做出反應(yīng)，對(duì)患者的健康狀況實(shí)施連續(xù)、一致的管理方法；對(duì)4名主導(dǎo)CHF患者管理的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一干預(yù)措施。從出院時(shí)的指導(dǎo)，出院后3 d電話隨訪，出院后1周家訪，以后1次/周電話隨訪直至6周結(jié)束，確保管理的連續(xù)。(3)關(guān)系的延續(xù)：保證患者與一個(gè)CHF專門(mén)護(hù)士之間有持續(xù)的治療性關(guān)系。

家訪和電話隨訪的具體內(nèi)容包括患者及其家屬在以下方面的依從情況：用藥管理，飲食管理，癥狀管理與識(shí)別，居家環(huán)境管理，活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)管理，社區(qū)資源的利用，心理情緒管理及《慢性心力衰竭患者自我護(hù)理日記冊(cè)》的記錄情況。綜合評(píng)估患者在家中執(zhí)行自我護(hù)理的情況，制定計(jì)劃，監(jiān)測(cè)患者的健康狀況和需求變化，通過(guò)監(jiān)測(cè)時(shí)的接觸對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)患者實(shí)施每周自我管理教育指導(dǎo)、照顧者教育和指導(dǎo)，給予轉(zhuǎn)移過(guò)程中的協(xié)調(diào)以及幫助患者獲得社區(qū)服務(wù)等。

1.3.4 評(píng)價(jià)工具

1.3.4.1 自編的調(diào)查問(wèn)卷 用于調(diào)查患者的人口學(xué)資料及疾病情況，包括患者一般信息、家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)、臨床診斷、心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)、水腫程度、利尿劑使用及尿量、住院日、住院費(fèi)用。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)1928年心功能分級(jí)。

1.3.4.2 ADL 共有14項(xiàng)，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表(共6項(xiàng))，二是工具性日常生活能力量表(共8項(xiàng))。評(píng)定結(jié)果可按總分、分量表分和單項(xiàng)分進(jìn)行分析，總分≤16分為完全正常，>16分為有不同程度的功能下降，最高56分。單項(xiàng)分1分為正常，2～4分為功能下降。凡有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上≥3分，或總分≥22分，為功能有明顯障礙。本研究入選的患者ADL評(píng)分均<22分。

1.3.4.3 改良的歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為評(píng)價(jià)量表(EHFSCB-9) 此量表用以評(píng)價(jià)患者的自我護(hù)理能力。2003年Jaarsma領(lǐng)銜歐洲心血管護(hù)理團(tuán)隊(duì)，依據(jù)Orem自我護(hù)理理論，在自我護(hù)理能力測(cè)評(píng)工具(DSCAI)和自我護(hù)理活動(dòng)策略測(cè)評(píng)工具(DSCPI)基礎(chǔ)上結(jié)合CHF患者的臨床護(hù)理需求開(kāi)發(fā)了EHFSCB，包括12個(gè)條目3個(gè)維度，共60分，每項(xiàng)采用反向計(jì)分，得分越高則CHF患者自我護(hù)理水平越低[5]。該量表于2008年由南方醫(yī)科大學(xué)王麗萍等[6]引進(jìn)并進(jìn)行中文信效度測(cè)試，其最終Cronbach′sα=0.83，因子分析提取5個(gè)公因子后能解釋總方差的65.34%，可適用于中國(guó)內(nèi)地。EHFSCB-9是Jaarsma從12個(gè)條目發(fā)展成9個(gè)條目，刪除了第2、7、11條，比EHFSCB-12更簡(jiǎn)便，更有臨床應(yīng)用價(jià)值。不同國(guó)家Cronbach′sα在0.68～0.87，Jaarsma的研究為0.85[5]，本研究中結(jié)構(gòu)效度為0.58，內(nèi)部一致性為0.83，與Jaarsma的研究基本一致。

1.3.5 資料收集方法 出院時(shí)(干預(yù)前)，研究者通過(guò)觀察、詢問(wèn)和病歷的記錄收集每位患者的資料、調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果，按照入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，評(píng)價(jià)其自我護(hù)理能力(EHFSCB-9得分)。出院后6周(干預(yù)后)再次對(duì)納入的患者進(jìn)行自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 對(duì)照組中，4例患者由于病情惡化，電話溝通障礙而中途放棄，1例患者死亡，失訪率為8.9%(5/56)。試驗(yàn)組中，8例患者由于自我護(hù)理行為難以堅(jiān)持，病情惡化，電話溝通障礙而中途放棄，失訪率為13.6%(8/59)。兩組最終完成研究的患者均為51例，兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、原發(fā)疾病、心功能分級(jí)、心力衰竭病史、左心室射血分?jǐn)?shù)、ADL評(píng)分及6 min步行試驗(yàn)結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較 兩組患者干預(yù)前EHFSCB-9各條目(除外“每天測(cè)量體質(zhì)量”)得分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后試驗(yàn)組EHFSCB-9各條目(除外“采用低鹽飲食”和 “按醫(yī)生醫(yī)囑吃藥”外)得分及總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

3 討論

延續(xù)性護(hù)理是通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場(chǎng)所(如醫(yī)院的不同科室)受到協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[7]。本研究基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式不同于以社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理，該模式更關(guān)注住院后返回家中的患者，強(qiáng)調(diào)隨著時(shí)間推移患者得到的護(hù)理服務(wù)的協(xié)調(diào)性，目標(biāo)是保證干預(yù)措施的一致性和使患者在患病期間根據(jù)不斷變化的健康需求獲得個(gè)體化的護(hù)理。

表1 兩組患者的人口學(xué)資料及疾病信息比較

注：ADL=日常生活活動(dòng)能力量表；*為t值

表2 兩組患者干預(yù)前后EHFSCB-9個(gè)條目得分比較分)

3.1 CHF患者自我護(hù)理行為發(fā)展不均衡 本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是對(duì)照組還是試驗(yàn)組，無(wú)論是干預(yù)前還是干預(yù)后，患者“按醫(yī)生醫(yī)囑吃藥”均得分最低，其次是“氣促加重會(huì)看醫(yī)生/護(hù)士”。說(shuō)明患者的遵醫(yī)行為最好，且這2項(xiàng)的自我護(hù)理能力較強(qiáng)。而“每天測(cè)量體質(zhì)量”“體質(zhì)量增加會(huì)看醫(yī)生/護(hù)士”得分分別位列第1、2位，第3位和第4位的分別是“會(huì)限制液體的攝入量”和“出現(xiàn)疲乏時(shí)會(huì)看醫(yī)生/護(hù)士”，而前3位的條目均與液體潴留相關(guān)，說(shuō)明患者對(duì)此4項(xiàng)重視程度不足，需要在教育和干預(yù)方法上進(jìn)行進(jìn)一步探索。

3.2 延續(xù)性護(hù)理對(duì)CHF患者自我護(hù)理能力的影響 延續(xù)性護(hù)理通過(guò)對(duì)患者采取系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，以最大限度地開(kāi)發(fā)患者及家屬參與護(hù)理的能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者的EHFSCB-9總分間無(wú)差異，均處于相對(duì)較高水平，說(shuō)明自我護(hù)理行為較差，與患者住院期間健康宣教的知識(shí)還未很好地運(yùn)用到實(shí)踐有關(guān)。干預(yù)前兩組患者“每天測(cè)量體質(zhì)量”得分間有差異，可能是由于在出院前護(hù)士給試驗(yàn)組患者贈(zèng)送人體電子稱而導(dǎo)致。干預(yù)后試驗(yàn)組患者的EHFSCB-9總分較對(duì)照組降低，說(shuō)明總體干預(yù)措施有效。從各條目來(lái)看，兩組患者干預(yù)后只有“采用低鹽飲食”“按醫(yī)生醫(yī)囑吃藥”得分間無(wú)差異，且處于較低水平，說(shuō)明住院期間護(hù)士的健康教育對(duì)患者影響較大的是此2項(xiàng)，患者的依從性較高。其他7個(gè)條目在干預(yù)后兩組的得分間均有差異，表明干預(yù)措施對(duì)提高患者的自我護(hù)理行為有效。分析原因：(1)與出院后持續(xù)的電話回訪和家訪有關(guān)，出院后電話回訪和家訪對(duì)患者的自我照顧行為進(jìn)行強(qiáng)化，患者有問(wèn)題時(shí)能夠及時(shí)得到護(hù)士的指導(dǎo)；(2)與自我護(hù)理日記卡的運(yùn)用有關(guān)，日記卡可以起到提醒的作用，每日完成規(guī)定的項(xiàng)目對(duì)患者也是一種激勵(lì)，使其行為能夠得到護(hù)士及時(shí)的反饋，自我護(hù)理更有信心，從而將自我護(hù)理行為養(yǎng)成習(xí)慣。

3.3 延續(xù)性護(hù)理體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念 優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求護(hù)士為患者制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，而目前臨床護(hù)士把重點(diǎn)放在患者住院期間護(hù)理問(wèn)題的解決。延續(xù)性護(hù)理則要求護(hù)士在患者入院初就要制訂全面的護(hù)理計(jì)劃和出院計(jì)劃，在住院期間就要考慮到患者出院后會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題以及解決問(wèn)題的方案，讓患者和/或家屬參與，針對(duì)家庭具體情況制定計(jì)劃，以便出院后能夠?qū)嵤??；颊叱鲈汉蟛粌H能在自己熟悉的家庭環(huán)境中接受必須的延續(xù)性醫(yī)療照護(hù)，并且能在家人的陪伴及協(xié)助下，學(xué)習(xí)自我照顧及得到較獨(dú)立的生活方式，患者的情緒及心理較易得到滿足，國(guó)外有研究也證實(shí)老年人即使患病也更愿意居住在自己家里[8]。本研究在家訪時(shí)發(fā)現(xiàn)有家人支持的患者，其遵醫(yī)行為更好，也更容易有自我護(hù)理的愿望。

3.4 延續(xù)性護(hù)理對(duì)護(hù)士提出了更高的要求 基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式是完全以醫(yī)院為服務(wù)機(jī)構(gòu)為患者提供延續(xù)性護(hù)理，或以醫(yī)院為主協(xié)同社區(qū)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理的方式。此模式下可以由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(APN)為主的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。因此，在實(shí)施過(guò)程中護(hù)士的能力至關(guān)重要。本研究選擇了4名CHF患者延續(xù)性護(hù)理的護(hù)士，均從事10年及以上心血管?？谱o(hù)理工作的臨床一線護(hù)士，具備護(hù)理本科及以上學(xué)歷，主管護(hù)師及以上職稱，有扎實(shí)的理論知識(shí)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于處理心力衰竭患者護(hù)理工作中遇到的各種問(wèn)題，有良好的健康教育及溝通能力，自愿參與本研究。對(duì)其進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理理論培訓(xùn)，使其非常熟悉CHF患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，尤其新的護(hù)理理念和方法的運(yùn)用。經(jīng)培訓(xùn)的4名護(hù)士在本研究中負(fù)責(zé)具體延續(xù)性護(hù)理的落實(shí)，達(dá)到了預(yù)期的效果。

總之，CHF患者對(duì)低鹽飲食和遵醫(yī)囑服藥自我護(hù)理行為較好，在液體潴留方面自我護(hù)理行為較差?；卺t(yī)院的延續(xù)性護(hù)理可以提高患者的自我護(hù)理行為，同時(shí)護(hù)士的價(jià)值也得到了體現(xiàn)。也體現(xiàn)了整體護(hù)理理念和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的精神，在CHF患者康復(fù)管理方面有較明顯的效果，可以在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。

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