何奕濤，蔡智立，馬可夫，唐冰杉，郭 毅

進(jìn)展性缺血性卒中 (progressive ischemic stroke，PIS)是指卒中發(fā)病1周內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重［1］。國(guó)內(nèi)報(bào)道的PIS發(fā)生率為30%左右［2］，國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率為 9.8% ～43.0%［3］。PIS 的致殘率及病死率均較高，且發(fā)病的相關(guān)因素較多，但有關(guān)其與血壓晨峰的相關(guān)性研究目前國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)具體報(bào)道。本研究擬通過(guò)對(duì)急性缺血性卒中患者發(fā)生進(jìn)展性卒中及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的調(diào)查分析，探討血壓晨峰與PIS的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;(2)年齡50～80歲;(3)發(fā)病后24 h內(nèi)入院;(4)患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出血性卒中患者;(2)短暫性腦缺血發(fā)作患者;(3)入院時(shí)昏迷或臨床資料不全的患者;(4)正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.2 一般資料 選取2012年10月—2013年10月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性卒中患者255例，根據(jù)上述病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入240例患者，其中男140例，女100例，男女比例為1.4∶1;平均年齡為(62.2±8.2)歲。

1.3 方法

1.3.1 分組方法 患者在入院時(shí)行斯堪的那維亞卒中量表 (Scandinavian stroke scale，SSS)評(píng)分，并在任意臨床癥狀惡化時(shí)再次進(jìn)行SSS評(píng)分。根據(jù)歐洲進(jìn)展性卒中研究組 (EPSS)對(duì)進(jìn)展性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn) (即在發(fā)病1周內(nèi)，采用SSS評(píng)分，任何兩次連續(xù)評(píng)估，上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平4項(xiàng)中有任何1項(xiàng)≥2分和/或語(yǔ)言功能項(xiàng)≥3分［1］)將患者分為進(jìn)展性卒中組和非進(jìn)展性卒中組。

1.3.2 血壓監(jiān)測(cè) 患者在入院后3 d內(nèi)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用美國(guó)偉倫ABPM－6100便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)時(shí)間從早晨8:00至次日早晨8:00，血壓測(cè)量頻率設(shè)定從8:00至22:00的時(shí)間段為1次/15 min，從22:00至次日8:00的時(shí)間段為1次/30 min，同時(shí)囑患者記錄清晨醒來(lái)的時(shí)間，監(jiān)測(cè)期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)，計(jì)算患者血壓晨峰值。具體方法為:根據(jù)中國(guó)高血壓病防治指南定義，以起床后2 h內(nèi)平均血壓與包括夜間最低血壓在內(nèi)的1 h的平均血壓 (即最低血壓及其前后兩個(gè)血壓測(cè)得值的平均值)之間的差值來(lái)衡量，血壓晨峰值≥35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時(shí)為血壓晨峰升高［5］。記錄患者1周內(nèi)每天清晨醒后2 h內(nèi)情緒穩(wěn)定狀態(tài)下的收縮壓及舒張壓，計(jì)算平均收縮壓及平均舒張壓，并以此計(jì)算患者1周內(nèi)的平均動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓=(平均收縮壓+2×平均舒張壓)/3。

1.3.3 其他觀察指標(biāo) 記錄患者的年齡、性別、吸煙史、酗酒史、糖尿病病史、發(fā)病1周內(nèi)是否發(fā)生肺部或尿路感染;禁食12 h后采靜脈血，測(cè)定患者血脂 (三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇)、血漿纖維蛋白原水平，并根據(jù)中國(guó)成人血脂防治指南標(biāo)準(zhǔn)明確患者是否存在高脂血癥;患者均行顱腦磁共振血管成像、頸動(dòng)脈彩超及心電圖檢查，明確是否存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊及心房纖顫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，以 ()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用二元逐步Logistic回歸模型探討血壓晨峰與PIS的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 240例急性缺血性卒中患者中，進(jìn)展性卒中組72例 (30.0%)，非進(jìn)展性卒中組168例(70.0%)。進(jìn)展性卒中組患者年齡、男性比例、吸煙史、酗酒史、糖尿病病史、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率與非進(jìn)展性卒中組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而兩組血壓晨峰值、平均動(dòng)脈壓、血漿纖維蛋白原水平及高脂血癥、發(fā)病1周內(nèi)感染、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、心房纖顫發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表1)。

240例急性缺血性卒中患者中，血壓晨峰升高80例(33.3%)，非血壓晨峰升高160例 (66.7%)。前者PIS的發(fā)生率為55.0%(44/80)，后者PIS的發(fā)生率為17.5%(28/160)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=8.929，P=0.003)。

表1 進(jìn)展性卒中組和非進(jìn)展性卒中組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析Table 1 Single factor analysis on related risk factors between progressive ischemic stroke group and non－progressive ischemic stroke group

2.2 二元逐步Logistic回歸分析 以是否發(fā)生PIS為因變量，以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行二元逐步Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，血壓晨峰升高、血漿纖維蛋白原水平升高、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及心房纖顫是PIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

表2 缺血性卒中患者發(fā)生進(jìn)展性卒中的危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析Table 2 Multiple factor Logistic regressive analysis on risk factors for patients with progressive ischemic stroke

3 討論

PIS是缺血性腦血管病中一種常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，在本組缺血性卒中患者中，PIS發(fā)生率為30.0%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似，均提示其發(fā)生率較高。PIS不僅可導(dǎo)致缺血性卒中的致死率及致殘率升高，且發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，部分發(fā)生機(jī)制目前尚未明確。

血壓晨峰是血壓變異性的一種，是指人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開(kāi)始活動(dòng)時(shí)，血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平的臨床現(xiàn)象。以往常關(guān)注的是收縮壓或舒張壓的絕對(duì)值對(duì)卒中的影響，忽略了血壓的變異性，尤其是血壓晨峰對(duì)卒中的危害。近年來(lái)的相關(guān)研究提示，血壓晨峰升高是缺血性卒中的預(yù)測(cè)因素［6－7］，并獨(dú)立于24 h的平均血壓水平［8－9］，但有關(guān)其對(duì)卒中急性期進(jìn)展的影響目前國(guó)內(nèi)外仍罕見(jiàn)明確報(bào)道［10］。本研究通過(guò)單因素及多因素分析，發(fā)現(xiàn)血壓晨峰升高是PIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血壓晨峰升高可導(dǎo)致血壓變異性增大，血流動(dòng)力學(xué)改變，例如血壓晨峰值過(guò)高將導(dǎo)致頸動(dòng)脈內(nèi)壓力突然升高，從而導(dǎo)致剪切力升高，可加速動(dòng)脈內(nèi)潰瘍型斑塊的形成［11］;同時(shí)有報(bào)道稱，血壓晨峰可能是通過(guò)血流速度的突然變化從而導(dǎo)致頸動(dòng)脈尤其是分叉處形成湍流，繼而形成較高的剪切力，可導(dǎo)致已形成的不穩(wěn)定斑塊脫落從而形成栓子，最終導(dǎo)致動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞［12－13］。國(guó)外研究提示，血壓晨峰升高時(shí)通過(guò)導(dǎo)致血流對(duì)血管壁剪切力增大，還可誘發(fā)腦血管痙攣［14］;另外，血壓晨峰可影響清晨血液黏滯度，血壓晨峰升高時(shí)血壓黏滯度增高，同時(shí)使內(nèi)皮功能受損［15］，這些均可導(dǎo)致腦組織缺血加重。此外，血壓晨峰升高還可促進(jìn)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腫瘤壞死因子、白介素1、白介素6、超敏C反應(yīng)蛋白［16］等炎性遞質(zhì)的活性增高，從而易導(dǎo)致急性期腦組織損傷加重及增加了斑塊的不穩(wěn)定性［17］。血壓晨峰通過(guò)以上因素均可誘發(fā)PIS的發(fā)生。

綜上所述，血壓晨峰不僅影響卒中的發(fā)生，而且也是缺血性卒中急性期進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，故重視對(duì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中血壓晨峰這一新興靶點(diǎn)的監(jiān)測(cè)與控制，對(duì)預(yù)防缺血性卒中急性期進(jìn)展從而改善預(yù)后有重要意義。本研究也存在一定的局限性，僅論證了血壓晨峰與PIS的相關(guān)性，但由于客觀條件的限制，未加入對(duì)血壓晨峰的相關(guān)治療因素及其對(duì)預(yù)后的影響，這也是目前探討血壓晨峰對(duì)心腦血管疾病影響的相關(guān)臨床研究中普遍存在的問(wèn)題，希望可通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及完善研究設(shè)計(jì)來(lái)完成。

1 Birschel P，Ellul J，Barer D.Progressing stroke:towards an internationally agreed definition ［J］.Cerebrovasc Dis，2004，17(2/3):242－252.

2 楊期東.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:118－152.

3 Audebert HJ，Pellkofer TS，Wimmer ML，et al.Progression in lacunar stroke is related to elevated acute phase parameters ［J］.Eur Neurol，2004，51(3):125－131.

4 Kunitz SC，Gross CR，Heyman A，et al.The pilot Stroke Data Bank:definition，design，and data ［J］.Stroke，1984，15(4):740 －746.

5 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010［J］.中華高血壓雜志，2011，19(8):701－743.

6 徐超，龐曉.原發(fā)性高血壓病患者血壓變異性與腦梗死的關(guān)系研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(10):3425－3427.

7 魏占云.老年高血壓合并腔隙性腦梗死患者血壓變異性的觀察［J］.疑難病雜志，2011，10(7):527.

8 Kario K.Morning surge in blood pressure and cardiovasacular risk:evidence and perspectives［J］.Hypertension，2010，56(5):765 －773.

9 Kario K，Yano Y，Matsuo T，et al.Additional impact of morning haemostatic risk factors and morning blood pressure surge on stroke risk in older Japanese hypertensive patients ［J］.Eur Heart J，2011，32(5):574－580.

10 李軍偉，劉俊伏，張剛.馬來(lái)酸左旋氨氯地平聯(lián)合辛伐他汀治療晨峰高血壓療效觀察［J］.疑難病雜志，2012，11(6):456.

11 Iwata S，Jin Z，Schwartz JE，et al.Relationship between ambulatory blood pressure and aortic arch atherosclerosis ［J］.Atherosclerosis，2012，221(2):427－431.

12 程偉，包艷娥，聶莉，等.動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞性缺血性卒中患者晨峰血壓與頸動(dòng)脈潰瘍斑塊的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)卒中雜志，2013，8(8):603－607.

13 徐燕，王夢(mèng)琳，高旭光.原發(fā)性高血壓患者血壓變異性和頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性研究 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(4):1206－1209.

14 Weber MA，F(xiàn)odera SM.Circadian variations in cardiovascular disease:chronotherapeutic approaches to the management of hypertension ［J］.Rev Cardiovasc Med，2004，5(3):148－155.

15 馮品，王瑞英，楊婷，等.原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰與頸動(dòng)脈粥樣硬化［J］.中華高血壓雜志，2009，17(10):935－939.

16 徐燕，王夢(mèng)琳，高旭光.原發(fā)性高血壓患者血壓水平及血壓變異性與超敏C反應(yīng)蛋白的關(guān)系研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(4):1210－1212，1215.

17 魯曉春.血壓晨峰現(xiàn)象［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，15(8):895－896.