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        血壓晨峰與進(jìn)展性缺血性卒中的相關(guān)性研究

        2014-02-27 11:29:30何奕濤蔡智立馬可夫唐冰杉
        中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2014年21期
        關(guān)鍵詞:進(jìn)展高血壓

        何奕濤,蔡智立,馬可夫,唐冰杉,郭 毅

        進(jìn)展性缺血性卒中 (progressive ischemic stroke,PIS)是指卒中發(fā)病1周內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重[1]。國(guó)內(nèi)報(bào)道的PIS發(fā)生率為30%左右[2],國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率為 9.8% ~43.0%[3]。PIS 的致殘率及病死率均較高,且發(fā)病的相關(guān)因素較多,但有關(guān)其與血壓晨峰的相關(guān)性研究目前國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)具體報(bào)道。本研究擬通過(guò)對(duì)急性缺血性卒中患者發(fā)生進(jìn)展性卒中及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的調(diào)查分析,探討血壓晨峰與PIS的相關(guān)性。

        1 資料與方法

        1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)年齡50~80歲;(3)發(fā)病后24 h內(nèi)入院;(4)患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出血性卒中患者;(2)短暫性腦缺血發(fā)作患者;(3)入院時(shí)昏迷或臨床資料不全的患者;(4)正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

        1.2 一般資料 選取2012年10月—2013年10月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性卒中患者255例,根據(jù)上述病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入240例患者,其中男140例,女100例,男女比例為1.4∶1;平均年齡為(62.2±8.2)歲。

        1.3 方法

        1.3.1 分組方法 患者在入院時(shí)行斯堪的那維亞卒中量表 (Scandinavian stroke scale,SSS)評(píng)分,并在任意臨床癥狀惡化時(shí)再次進(jìn)行SSS評(píng)分。根據(jù)歐洲進(jìn)展性卒中研究組 (EPSS)對(duì)進(jìn)展性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn) (即在發(fā)病1周內(nèi),采用SSS評(píng)分,任何兩次連續(xù)評(píng)估,上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平4項(xiàng)中有任何1項(xiàng)≥2分和/或語(yǔ)言功能項(xiàng)≥3分[1])將患者分為進(jìn)展性卒中組和非進(jìn)展性卒中組。

        1.3.2 血壓監(jiān)測(cè) 患者在入院后3 d內(nèi)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用美國(guó)偉倫ABPM-6100便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀,監(jiān)測(cè)時(shí)間從早晨8:00至次日早晨8:00,血壓測(cè)量頻率設(shè)定從8:00至22:00的時(shí)間段為1次/15 min,從22:00至次日8:00的時(shí)間段為1次/30 min,同時(shí)囑患者記錄清晨醒來(lái)的時(shí)間,監(jiān)測(cè)期間避免劇烈運(yùn)動(dòng),計(jì)算患者血壓晨峰值。具體方法為:根據(jù)中國(guó)高血壓病防治指南定義,以起床后2 h內(nèi)平均血壓與包括夜間最低血壓在內(nèi)的1 h的平均血壓 (即最低血壓及其前后兩個(gè)血壓測(cè)得值的平均值)之間的差值來(lái)衡量,血壓晨峰值≥35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時(shí)為血壓晨峰升高[5]。記錄患者1周內(nèi)每天清晨醒后2 h內(nèi)情緒穩(wěn)定狀態(tài)下的收縮壓及舒張壓,計(jì)算平均收縮壓及平均舒張壓,并以此計(jì)算患者1周內(nèi)的平均動(dòng)脈壓,平均動(dòng)脈壓=(平均收縮壓+2×平均舒張壓)/3。

        1.3.3 其他觀察指標(biāo) 記錄患者的年齡、性別、吸煙史、酗酒史、糖尿病病史、發(fā)病1周內(nèi)是否發(fā)生肺部或尿路感染;禁食12 h后采靜脈血,測(cè)定患者血脂 (三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇)、血漿纖維蛋白原水平,并根據(jù)中國(guó)成人血脂防治指南標(biāo)準(zhǔn)明確患者是否存在高脂血癥;患者均行顱腦磁共振血管成像、頸動(dòng)脈彩超及心電圖檢查,明確是否存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊及心房纖顫等。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí),以 ()表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用二元逐步Logistic回歸模型探討血壓晨峰與PIS的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 單因素分析結(jié)果 240例急性缺血性卒中患者中,進(jìn)展性卒中組72例 (30.0%),非進(jìn)展性卒中組168例(70.0%)。進(jìn)展性卒中組患者年齡、男性比例、吸煙史、酗酒史、糖尿病病史、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率與非進(jìn)展性卒中組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05);而兩組血壓晨峰值、平均動(dòng)脈壓、血漿纖維蛋白原水平及高脂血癥、發(fā)病1周內(nèi)感染、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、心房纖顫發(fā)生率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表1)。

        240例急性缺血性卒中患者中,血壓晨峰升高80例(33.3%),非血壓晨峰升高160例 (66.7%)。前者PIS的發(fā)生率為55.0%(44/80),后者PIS的發(fā)生率為17.5%(28/160),二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=8.929,P=0.003)。

        表1 進(jìn)展性卒中組和非進(jìn)展性卒中組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析Table 1 Single factor analysis on related risk factors between progressive ischemic stroke group and non-progressive ischemic stroke group

        2.2 二元逐步Logistic回歸分析 以是否發(fā)生PIS為因變量,以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,進(jìn)行二元逐步Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,血壓晨峰升高、血漿纖維蛋白原水平升高、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及心房纖顫是PIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P<0.05,見(jiàn)表2)。

        表2 缺血性卒中患者發(fā)生進(jìn)展性卒中的危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析Table 2 Multiple factor Logistic regressive analysis on risk factors for patients with progressive ischemic stroke

        3 討論

        PIS是缺血性腦血管病中一種常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象,在本組缺血性卒中患者中,PIS發(fā)生率為30.0%,與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似,均提示其發(fā)生率較高。PIS不僅可導(dǎo)致缺血性卒中的致死率及致殘率升高,且發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,部分發(fā)生機(jī)制目前尚未明確。

        血壓晨峰是血壓變異性的一種,是指人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開(kāi)始活動(dòng)時(shí),血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平的臨床現(xiàn)象。以往常關(guān)注的是收縮壓或舒張壓的絕對(duì)值對(duì)卒中的影響,忽略了血壓的變異性,尤其是血壓晨峰對(duì)卒中的危害。近年來(lái)的相關(guān)研究提示,血壓晨峰升高是缺血性卒中的預(yù)測(cè)因素[6-7],并獨(dú)立于24 h的平均血壓水平[8-9],但有關(guān)其對(duì)卒中急性期進(jìn)展的影響目前國(guó)內(nèi)外仍罕見(jiàn)明確報(bào)道[10]。本研究通過(guò)單因素及多因素分析,發(fā)現(xiàn)血壓晨峰升高是PIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血壓晨峰升高可導(dǎo)致血壓變異性增大,血流動(dòng)力學(xué)改變,例如血壓晨峰值過(guò)高將導(dǎo)致頸動(dòng)脈內(nèi)壓力突然升高,從而導(dǎo)致剪切力升高,可加速動(dòng)脈內(nèi)潰瘍型斑塊的形成[11];同時(shí)有報(bào)道稱,血壓晨峰可能是通過(guò)血流速度的突然變化從而導(dǎo)致頸動(dòng)脈尤其是分叉處形成湍流,繼而形成較高的剪切力,可導(dǎo)致已形成的不穩(wěn)定斑塊脫落從而形成栓子,最終導(dǎo)致動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞[12-13]。國(guó)外研究提示,血壓晨峰升高時(shí)通過(guò)導(dǎo)致血流對(duì)血管壁剪切力增大,還可誘發(fā)腦血管痙攣[14];另外,血壓晨峰可影響清晨血液黏滯度,血壓晨峰升高時(shí)血壓黏滯度增高,同時(shí)使內(nèi)皮功能受損[15],這些均可導(dǎo)致腦組織缺血加重。此外,血壓晨峰升高還可促進(jìn)炎性反應(yīng),導(dǎo)致腫瘤壞死因子、白介素1、白介素6、超敏C反應(yīng)蛋白[16]等炎性遞質(zhì)的活性增高,從而易導(dǎo)致急性期腦組織損傷加重及增加了斑塊的不穩(wěn)定性[17]。血壓晨峰通過(guò)以上因素均可誘發(fā)PIS的發(fā)生。

        綜上所述,血壓晨峰不僅影響卒中的發(fā)生,而且也是缺血性卒中急性期進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,故重視對(duì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中血壓晨峰這一新興靶點(diǎn)的監(jiān)測(cè)與控制,對(duì)預(yù)防缺血性卒中急性期進(jìn)展從而改善預(yù)后有重要意義。本研究也存在一定的局限性,僅論證了血壓晨峰與PIS的相關(guān)性,但由于客觀條件的限制,未加入對(duì)血壓晨峰的相關(guān)治療因素及其對(duì)預(yù)后的影響,這也是目前探討血壓晨峰對(duì)心腦血管疾病影響的相關(guān)臨床研究中普遍存在的問(wèn)題,希望可通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及完善研究設(shè)計(jì)來(lái)完成。

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