陳應(yīng)軍

家庭病床是指在患者家中開設(shè)的病床，以家庭作為場所，由醫(yī)務(wù)人員上門提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一。家庭病床最大限度地滿足社區(qū)居民尤其是行動(dòng)不便患者的醫(yī)療服務(wù)需求，讓患者在熟悉的環(huán)境中接受醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)，既有利于促進(jìn)患者的康復(fù)，又可減輕社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，受到社區(qū)居民的歡迎。但家庭病床不良事件卻時(shí)有發(fā)生，如家庭輸液反應(yīng)、墜積性肺炎、壓瘡、感染，甚至死亡等，增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，存在醫(yī)療糾紛隱患[2]。而醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的存在，一定程度上影響了家庭病床服務(wù)的開展。為提高家庭病床服務(wù)質(zhì)量，減少家庭病床不良事件的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證家庭醫(yī)療服務(wù)的安全，本研究建立了家庭病床MASTER管理模式，對(duì)家庭病床不良事件進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，對(duì)干預(yù)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年8月—2012年6月北京馬家堡社區(qū)符合家庭病床建床條件[3]且同意參加試驗(yàn)的家庭病床患者1 680例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分成兩組，即強(qiáng)化管理組(Ⅰ組)和標(biāo)準(zhǔn)管理組(Ⅱ組)，Ⅰ組820例，其中男379例、女441例，年齡45～90歲，平均年齡66.5歲；Ⅱ組860例，其中男399例、女461例，年齡48～89歲，平均年齡65.5歲，兩組性別構(gòu)成和年齡分布具有均衡性。建床時(shí)間1～6個(gè)月，平均時(shí)間3個(gè)月。家庭病床的病種以慢性病為主，主要病種見表1。

表1 兩組家庭病床病種構(gòu)成〔n(%)〕

1.2 MASTER管理模式 家庭病床MASTER管理模式是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)引入三級(jí)醫(yī)院醫(yī)學(xué)專家(medical specialist，M)參與社區(qū)的巡診、查床，協(xié)助評(píng)估家庭病床的適宜性和安全性(assessment，A),專家式服務(wù)團(tuán)隊(duì)(service team，ST)為家庭護(hù)理人員提供專業(yè)的護(hù)理教育(education，E)，指導(dǎo)家庭病床的管理，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)人力資源，最終使居民獲得優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)療服務(wù)和健康利益最大化(result，R)。Ⅰ組采用MASTER管理模式，強(qiáng)化家庭護(hù)理人員的護(hù)理教育，

本文創(chuàng)新點(diǎn)

家庭病床最大限度地滿足了社區(qū)居民尤其是行動(dòng)不便患者的醫(yī)療服務(wù)需求，受到社區(qū)居民的歡迎。但家庭病床不良事件卻時(shí)有發(fā)生，增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

本文通過探索創(chuàng)新，首次提出建立新型家庭病床管理模式——MASTER管理模式，即引入三級(jí)醫(yī)院醫(yī)學(xué)專家(medical specialist，M)參與社區(qū)的巡診、查床，協(xié)助評(píng)估家庭病床的適宜性和安全性(assessment，A),專家式服務(wù)團(tuán)隊(duì)(service team，ST)為家庭護(hù)理人員提供專業(yè)的護(hù)理教育(education，E)，指導(dǎo)家庭病床的管理，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)人力資源，最終使居民獲得優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)療服務(wù)和健康利益最大化(result，R)。

本文對(duì)較大樣本量(1 680例)、通過較長時(shí)間(長達(dá)6年)的觀察對(duì)比，得出科學(xué)的結(jié)論——MASTER管理模式規(guī)范了家庭醫(yī)療行為，有利于減少家庭病床不良事件的發(fā)生，提高家庭醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了居民的滿意度，值得進(jìn)一步研究推廣。

由全科醫(yī)師-醫(yī)學(xué)專家服務(wù)團(tuán)隊(duì)共同參與管理家庭病床；Ⅱ組僅有全科醫(yī)師提供家庭病床管理服務(wù)。管理周期為6個(gè)月。

1.3 方法 調(diào)查兩組家庭護(hù)理人員慢性病知識(shí)和護(hù)理技能知曉率，跟蹤監(jiān)測(cè)建床期間不良事件發(fā)生情況，分析其發(fā)生的原因，評(píng)估管理效果。由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員擔(dān)任調(diào)查員，與調(diào)查對(duì)象實(shí)行面對(duì)面的調(diào)查。由調(diào)查員逐項(xiàng)填寫問卷，經(jīng)質(zhì)控人員核查合格后匯總上報(bào)，再由專業(yè)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。以各題的正確回答率為知曉率。同時(shí)，撤床時(shí)調(diào)查患者的醫(yī)療費(fèi)用和滿意度；醫(yī)療費(fèi)用是指與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間發(fā)生的費(fèi)用，包括藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、查床和一次性醫(yī)療用品等費(fèi)用；滿意度調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、診療水平、家庭醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面，滿分為100分，得分≥85分為滿意，得分<85分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組家庭護(hù)理人員慢性病知識(shí)和護(hù)理技能知曉率比較 Ⅰ組和Ⅱ組護(hù)理前家庭護(hù)理人員高血壓、糖尿病、正常生命體征、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、患者安全體位、患者合理膳食、患者的搬運(yùn)、家庭預(yù)防感染知識(shí)知曉率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后兩組上述慢性病知識(shí)和護(hù)理技能知曉率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 Ⅰ組發(fā)生不良事件19起，發(fā)生率為2.32%；Ⅱ組發(fā)生不良事件81起，發(fā)生率為9.42%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.91，P<0.01，見表3)。

2.3 兩組患者醫(yī)療費(fèi)用和滿意度比較 Ⅰ組較Ⅱ組醫(yī)療費(fèi)用降低，滿意度升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表2 兩組家庭護(hù)理人員慢性病知識(shí)和護(hù)理技能知曉率比較〔n(%)〕

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況〔n(%)〕

表4 兩組患者醫(yī)療費(fèi)用和滿意度比較

Table4 Comparison of medical cost and satisfactory level between the two groups

組別例數(shù)醫(yī)療費(fèi)用(x±s，元)滿意度〔n(%)〕Ⅰ組8203506±17809(9866)Ⅱ組8605689±18699(8127)t(χ2)值2552961675?P值<0001<0001

注：*為χ2值

3 討論

家庭病床是社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，是方便老年人、殘疾人等患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，緩解看病難、看病貴、降低醫(yī)療費(fèi)用的有效方法[3]。家庭病床的病種多數(shù)是老年病和慢性病[4]。其作為醫(yī)院床位的補(bǔ)充形式、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要服務(wù)模式之一,緩解了醫(yī)院床位緊張的壓力,降低了醫(yī)療費(fèi)用,解決了部分居民看病難、住院難的問題。但由于家庭特定的環(huán)境、有限的條件等不利因素，給家庭醫(yī)療服務(wù)帶來一些安全隱患。我院建立了家庭病床MASTER管理模式，有效降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高了服務(wù)質(zhì)量，保證了家庭醫(yī)療服務(wù)的安全。

3.1 MASTER管理模式有利于提高家庭護(hù)理質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過MASTER管理模式的Ⅰ組家庭護(hù)理人員慢性病知識(shí)和家庭護(hù)理技能明顯優(yōu)于Ⅱ組。據(jù)調(diào)查，目前絕大多數(shù)家庭護(hù)理人員未經(jīng)過專業(yè)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，接受過護(hù)理培訓(xùn)的僅占5.6%[5]。MASTER管理模式加強(qiáng)家庭病床護(hù)理管理，包括對(duì)患者及家屬進(jìn)行護(hù)理知識(shí)和技術(shù)培訓(xùn)、加強(qiáng)護(hù)理指導(dǎo)、規(guī)范護(hù)理操作、提供康復(fù)護(hù)理等，提高家庭護(hù)理服務(wù)能力。實(shí)踐證明，此模式提高了家庭護(hù)理人員護(hù)理能力，有利于提高家庭護(hù)理質(zhì)量。

3.2 MASTER管理模式有利于減少不良事件的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組不良事件發(fā)生率少于Ⅱ組。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍存在全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士人員緊張、知識(shí)機(jī)構(gòu)不合理等不足[6]，很大程度上制約了家庭病床服務(wù)的開展，也給家庭病床的安全帶來隱患。MASTER管理模式充分利用三級(jí)醫(yī)院專家資源，讓專家深入社區(qū)家庭巡診、查床，指導(dǎo)家庭病床管理。家庭病床引入的專家查床指導(dǎo)，有利于提高家庭病床的管理質(zhì)量[7]。由此證明，MASTER管理模式優(yōu)化了家庭病床服務(wù)人力資源，通過提高團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力，增加查房、巡診頻率，提高了服務(wù)質(zhì)量減少不良事件的發(fā)生。

3.3 MASTER管理模式有利于降低家庭病床患者的醫(yī)療費(fèi)用，提高居民的滿意度 本研究結(jié)果證明，Ⅰ組家庭病床患者醫(yī)療費(fèi)用低于Ⅱ組，而患者的滿意度高于Ⅱ組。家庭病床是最常見的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容之一，為患者提供了快捷、方便、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，深受社區(qū)居民的歡迎。但家庭病床不良事件這一嚴(yán)峻的事實(shí)不容忽視，而事實(shí)證明MASTER管理模式有效地降低了這些風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的滿意度。

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措，家庭病床作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，最大限度地滿足社區(qū)居民尤其是行動(dòng)不便患者的醫(yī)療護(hù)理需求，但家庭病床不良事件也不容忽視，國內(nèi)外類似報(bào)道不多見。本研究創(chuàng)建新型家庭病床MASTER管理模式，合理配置社區(qū)衛(wèi)生人力資源，引入家庭病床專家巡診機(jī)制，最大限度地發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)特長，嚴(yán)格規(guī)范家庭醫(yī)療行為，加強(qiáng)對(duì)患者及家庭護(hù)理人員的培訓(xùn)教育，有利于減少家庭病床不良事件，提高家庭醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。家庭病床MASTER管理模式還處于探索階段，希望通過MASTER管理模式的社區(qū)實(shí)踐，為社區(qū)居民提供便捷、安全、專業(yè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)為政府、衛(wèi)生行政部門在制定相關(guān)制度提供基層實(shí)踐的依據(jù)。

1 汪潮，陳翔.上海市某區(qū)家庭病床服務(wù)狀況調(diào)查研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013,16(22)：2642-2643.

2 孫平.家庭病床的法律問題探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007,10(21)：1841-1842.

3 衛(wèi)生局.北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭病床管理辦法(試行)》的通知[Z].2007.

4 王存亮，梁萬年，王亞東，等.北京市東城區(qū)家庭病床服務(wù)現(xiàn)況及建床病人滿意度的調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2005,8(9)：768-769.

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6 金光輝，路孝琴，趙亞利,等.北京地區(qū)全科醫(yī)生醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)提供現(xiàn)狀及問題研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(13):1469-1473.

7 廖偉華，鄭國俊，張金成.綜合醫(yī)院專家駐站查床對(duì)社區(qū)家庭病床管理效果的評(píng)價(jià)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011,14(13):1406-1408.