李 佳，童秋玲，陳國(guó)錢(qián)，張 旭

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，16歲，浙江文成人。主因“四肢乏力7月余”于2011-12-20入住我院。

患者于7月余前(2011年5月)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙上肢乏力，雙上肢抬舉費(fèi)力，尚能自行梳頭，雙手持筷尚穩(wěn)，無(wú)明顯晨輕暮重，無(wú)雙下肢乏力，無(wú)抬頭費(fèi)力，無(wú)視物雙影，無(wú)吞咽困難、飲水嗆咳，上述癥狀持續(xù)存在，未予重視。6月余前(2011年6月)患者出現(xiàn)雙下肢乏力，表現(xiàn)為上樓梯費(fèi)力，走路易跌倒，時(shí)有起步困難、摔跤現(xiàn)象，仍有雙上肢乏力，伴雙手抖動(dòng)，無(wú)大小便障礙，無(wú)肢體麻木，無(wú)肉痛、肉跳，曾多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未好轉(zhuǎn)。近1月余(2011年11月)患者自覺(jué)四肢乏力加重，雙上肢抬舉困難，持物不穩(wěn)，雙下肢蹲下后不能自行站起，平路行走時(shí)自覺(jué)雙下肢沉重感，無(wú)肌肉萎縮，無(wú)吞咽困難，無(wú)視物不清，無(wú)講話鼻音，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)發(fā)熱，于5 d前(2011-12-15)再次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查四肢肌電圖示未見(jiàn)明顯異常、重頻試驗(yàn)(-)，診斷考慮“四肢乏力待查：肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良？”，予“維生素B2片、輔酶Q10片”等治療后，患者自覺(jué)四肢乏力無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為求肌肉活檢來(lái)我院就診，門(mén)診擬“四肢乏力待查”收入我科。

既往史：既往體健，否認(rèn)各種相關(guān)病史，否認(rèn)家族遺傳病史及家族近親結(jié)婚史。

相關(guān)體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏62次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.5 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼球各方向活動(dòng)可，復(fù)視(-)，雙眼瞼疲勞試驗(yàn)、吞咽試驗(yàn)均陰性；雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中；雙上肢近端肌力3+級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5-級(jí)，雙下肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5-級(jí)，四肢骨骼肌疲勞試驗(yàn)欠合作，四肢肌張力正常，雙上肢腱反射(+)，雙下肢腱反射(++)，雙側(cè)病理征(-)，雙側(cè)深淺感覺(jué)正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查因肌力差致欠配合；鴨步步態(tài)；雙肺呼吸音清，未及啰音，心律齊，未及雜音，腹平軟，雙下肢無(wú)水腫，四肢及軀干肌肉無(wú)萎縮，無(wú)肌束震顫，無(wú)肉跳。

實(shí)驗(yàn)室檢查：2011-12-15當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查示血常規(guī)、血鉀、肌酶系列均基本正常；四肢肌電圖未見(jiàn)明顯異常，重頻試驗(yàn)(-)。

相關(guān)診治過(guò)程：入院后擬診為“四肢乏力待查：肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良？”，查三大常規(guī)、免疫球蛋白系列、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、免疫系列、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)系列、甲狀腺功能系列、甲狀腺抗體系列及乙酰膽堿受體抗體、血?dú)夥治鼍幱谡７秶碾妶D、腹部超聲、兩大腿MRI均未見(jiàn)明顯異常，胸部CT自行閱片后發(fā)現(xiàn)有胸腺退行不全表現(xiàn)(見(jiàn)圖1)，并予相關(guān)受累肌群行肌肉活檢。入院后予ATP片、輔酶Q片等改善肌無(wú)力癥狀治療，治療1周后臨床效果欠佳，且肌肉活檢回報(bào)示“送檢的肱二頭肌活檢組織鏡下未見(jiàn)明顯特異性的病理改變”；結(jié)合患者胸部CT提示胸腺退化不全及肌肉活檢未見(jiàn)異常，遂在我院行單纖維肌電圖(single fibre electromyography，SFEMG)及重頻試驗(yàn)，結(jié)果示“右上肢肌源性損害表現(xiàn)；右指總伸肌單纖維肌電圖可見(jiàn)傳導(dǎo)阻滯；重頻試驗(yàn)陽(yáng)性”，為進(jìn)一步明確診斷，行新斯的明試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，綜其上述，修正診斷：重癥肌無(wú)力 青少年型，予溴吡啶斯的明片改善肌無(wú)力，強(qiáng)的松片抑制免疫等治療后轉(zhuǎn)我院胸外科行胸腺切除手術(shù)。

完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，在連硬聯(lián)合全麻下行胸骨正中切口胸腺切除術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)胸腺稍肥大，未見(jiàn)明顯胸腺瘤，手術(shù)過(guò)程順利，麻醉效果佳，術(shù)畢清醒安返病房，標(biāo)本常規(guī)送病理，病理結(jié)果示胸腺組織增生(見(jiàn)圖2)。手術(shù)后繼續(xù)予強(qiáng)的松片、溴吡啶斯的明片及相關(guān)治療，患者肌無(wú)力癥狀明顯改善后出院。

出院診斷：重癥肌無(wú)力 青少年型；胸腺切除術(shù)后 胸腺增生。

注：左圖示胸部CT平掃時(shí)前縱隔內(nèi)帽狀退化不全的胸腺；右圖示CT增強(qiáng)后，帽狀結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化

圖1 患者的胸部CT平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)

Figure1 Performances of the patient′s chest CT scan and enhanced CT

注：組織鏡下見(jiàn)胸腺組織增生

圖2 患者的胸腺病理結(jié)果

Figure2 The pathology of the patient′s thymus

2 討論

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是一種累及神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫病，其特征性臨床表現(xiàn)為受累肌群病態(tài)疲勞、癥狀波動(dòng)。眼肌最常受累，尚可影響面肌、延髓肌、軀干和肢體肌。據(jù)報(bào)道，世界范圍內(nèi)重癥肌無(wú)力的發(fā)病率大約為5.3每百萬(wàn)每年，患病率為77.7每百萬(wàn)人[1]，其中青少年型重癥肌無(wú)力(juvenile myasthenia gravis，JMG，發(fā)病年齡<18歲)占10%～15%[2]。回顧性分析顯示，純眼肌型(眼外肌受累為惟一表現(xiàn)，2年內(nèi)未累及四肢骨骼肌、延髓肌者[3])占青少年型重癥肌無(wú)力的27%～93%[4]，青少年型中以四肢骨骼肌起病者少見(jiàn)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為青少年型重癥肌無(wú)力的診斷主要建立在疲勞性肌無(wú)力的基礎(chǔ)上，同時(shí)被以下幾點(diǎn)支持：(1)特異性抗體(如抗AChR抗體，抗MuSK抗體)；(2)電生理重頻刺激的表現(xiàn)；(3)滕喜龍?jiān)囼?yàn)(+)[5]。

結(jié)合青少年型重癥肌無(wú)力的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照本例患者，有以下幾點(diǎn)不典型之處：(1)患者以四肢骨骼肌起病，病程歷時(shí)7個(gè)月，無(wú)眼外肌、延髓肌受累，病程中受累肌群疲勞性加重特點(diǎn)不明顯；且雙眼瞼疲勞試驗(yàn)、吞咽試驗(yàn)均陰性，四肢骨骼肌疲勞試驗(yàn)不合作；步態(tài)中有典型鴨步步態(tài)。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查方面，患者外院肌電圖未見(jiàn)明顯異常，重頻試驗(yàn)(-)。然而，患者于我院行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腺退化不全(關(guān)于診斷的第1個(gè)可疑之處)，且肌肉活檢結(jié)果未見(jiàn)明顯異常，為明確診斷，予行單纖維肌電圖，其結(jié)果支持重癥肌無(wú)力的診斷，最后為更進(jìn)一步明確診斷，予行新斯的明試驗(yàn)，結(jié)果新斯的明試驗(yàn)(+)，至此，該患者青少年型重癥肌無(wú)力的診斷基本明確，予溴吡啶斯的明片及強(qiáng)的松片口服治療，患者癥狀逐漸改善。

回顧患者上述診治過(guò)程，我們發(fā)現(xiàn)以單純肢體肌無(wú)力起病的重癥肌無(wú)力患者是容易被漏診、誤診的[6]。臨床特點(diǎn)上，疲勞性的肌無(wú)力是其重要臨床表現(xiàn)，但在病程相對(duì)長(zhǎng)的患者中，該種波動(dòng)性可能不明顯，此時(shí)，電生理、血清抗體、胸腺CT等檢查有助于診斷。文獻(xiàn)報(bào)道，重頻試驗(yàn)在全身型重癥肌無(wú)力中的陽(yáng)性率約90%[6]，本例患者重頻試驗(yàn)結(jié)果陰性，因此陰性結(jié)果不能除外重癥肌無(wú)力。在臨床懷疑重癥肌無(wú)力，而重頻試驗(yàn)陰性時(shí)，可以采用單纖維肌電圖檢測(cè)，其敏感性可達(dá)97%以上[7](因此單纖維肌電圖陰性時(shí)，診斷重癥肌無(wú)力需要慎重[8])，高于重頻試驗(yàn)，但是由于單纖維肌電圖檢查技術(shù)條件要求高、檢查時(shí)需要患者配合度高且特異性較低，因此僅在重頻試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)選擇，而國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)檢查的醫(yī)院也并不多。該例患者重頻試驗(yàn)陰性，但單纖維肌電圖檢查結(jié)果支持重癥肌無(wú)力診斷。血清學(xué)方面，該患者我院AChR抗體(-)，因我院未開(kāi)展檢測(cè)MuSK抗體的檢查，故該患者是否為抗MuSK抗體陽(yáng)性者不得而知。除此之外，胸腺CT也是有助于我們發(fā)現(xiàn)重癥肌無(wú)力的一項(xiàng)重要檢查手段，該患者首次引起我們對(duì)診斷的懷疑點(diǎn)就是胸部CT提示胸腺退化不全，沿著這條線路，我們最終診斷了這例青少年型重癥肌無(wú)力，因此對(duì)于肌無(wú)力患者，胸部CT是不可缺少的。

該患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療，胸腺切除后送病理檢查示胸腺增生，術(shù)后患者繼續(xù)溴吡啶斯的明片、強(qiáng)的松片等治療，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后多次我科門(mén)診隨訪，患者四肢肌力恢復(fù)良好，目前未出現(xiàn)眼外肌、延髓肌、呼吸肌受累表現(xiàn)，這點(diǎn)也符合大多數(shù)青少年型重癥肌無(wú)力患者病情相對(duì)較輕、緩和的特點(diǎn)[9]。

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