李艷玲，趙 濱，沙 莎，劉 捷

低分子肝素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物，與普通肝素比較，其生物利用度高、t1/2長、血小板計數(shù)減少等并發(fā)癥發(fā)生率低，是臨床上防治血栓形成的有效治療藥物[1]。但該藥在皮下注射時易形成皮下出血，同時伴有注射部位局部疼痛，而皮下出血和注射部位局部疼痛是患者用藥依從性降低的首要原因[2]。有文獻報道，低分子肝素皮下注射時皮下出血發(fā)生率為20.6%～88.9%[3-4]。皮下注射持續(xù)時間是皮下出血和注射部位局部疼痛的重要影響因素。傳統(tǒng)皮下注射要求緩慢推藥，并未對推藥時間進行明確規(guī)定。本研究通過查找國內(nèi)外文獻，將循證護理用于低分子肝素皮下注射，以探討其最佳注射持續(xù)時間，并減少皮下出血的發(fā)生，從而減輕患者的心理壓力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8—10月在本院心血管內(nèi)科住院的需皮下注射低分子肝素(低分子肝素鈣注射液，商品名萬脈舒，4 100 U/支)的患者作為研究對象。入選標(biāo)準：患者年齡在18～75周歲；血小板計數(shù)、凝血酶時間在參考值內(nèi)；無血液系統(tǒng)及其他嚴重軀體疾??；腹部皮膚未見大的淤斑、硬結(jié)及皮膚??；每日同時口服腸溶阿司匹林片100 mg、氯吡格雷75 mg，未使用溶栓藥物；意識清楚，語言表達能力、聽力均正常；自愿配合本研究。排除標(biāo)準：肝腎功能異常者；明顯消瘦者(BMI<18.5 kg/m2)。先選取20例患者進行預(yù)實驗，根據(jù)兩樣本率比較樣本含量計算公式算得N=64例，考慮到失訪等因素，將樣本量擴大20%，共納入77例患者。試驗過程中有6例患者退出(2例轉(zhuǎn)科，4例術(shù)后停藥)，最終入組71例患者。其中男39例(54.9%)，女32例(45.1%)；平均年齡(59.2±9.4)歲；診斷為冠心病62例(87.3%)，心房纖顫9例(12.7%)；有心血管病家族史2例(2.8%)；首次注射低分子肝素62例(87.3%)；合并高血壓36例(50.7%)，高血脂21例(29.6%)，糖尿病13例(18.3%)；吸煙31例(43.7%)；血小板計數(shù)為(204.4±49.7)×109/L，活化部分凝血活酶時間(APTT)為32.7(6.1)s。

1.2 方法

1.2.1 試驗設(shè)計 本試驗采用自身配對設(shè)計，每位患者的10次皮下注射根據(jù)隨機數(shù)字表分為對照組和循證組，且平均分布在腹部左右兩側(cè)。具體分組方法為：每位患者的10次皮下注射分別編號為1～10，在隨機數(shù)字表上按順序選擇10個隨機數(shù)字，出現(xiàn)重復(fù)數(shù)字時順延選擇下一個數(shù)字，按照隨機數(shù)字的大小將10次皮下注射平均分為兩組，即對照組和循證組。

1.2.2 循證組最佳注射持續(xù)時間的確定

1.2.2.1 采用PICO原則提出問題，即低分子肝素皮下注射最佳注射持續(xù)時間是多長？問題轉(zhuǎn)化P(patient)：低分子肝素皮下注射的患者；I(intervention)：最佳注射時間；C(comparison)：對照注射時間；O(outcome)：皮下出血直徑、皮下出血嚴重程度、皮下出血發(fā)生率、患者注射時疼痛程度等。

1.2.2.2 證據(jù)檢索 計算機檢索PubMed、Highwire、ScienceDirect、中國Cochrane圖書館、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫和Google學(xué)術(shù)搜索。檢索時間為建庫至2013年8月，檢索范圍為低分子肝素皮下注射持續(xù)時間的系統(tǒng)評價、Meta分析、隨機對照試驗(包括設(shè)計良好的自身對照試驗)。檢索內(nèi)容為低分子肝素皮下注射最佳注射持續(xù)時間。

檢索主題詞：injection duration、subcutaneous、heparin low molecular weight、低分子肝素、皮下注射、注射持續(xù)時間、皮下出血、疼痛。

檢索策略：制定檢索式，以PubMed和CNKI為例。PubMed：(injection，duration)and(heparin or low molecular weight heparin)free text words “injection duration” and “subcutaneous injection heparin”。CNKI：(關(guān)鍵詞=低分子肝素或者關(guān)鍵詞=肝素)and(關(guān)鍵詞=皮下注射持續(xù)時間)and(關(guān)鍵詞 =皮下出血或者關(guān)鍵詞=并發(fā)癥)(模糊匹配)；時間排序；跨庫檢索(高級檢索)。

檢索結(jié)果：經(jīng)過初篩查到中文文獻3篇，英文文獻17篇，由2名研究者分別閱讀所有文獻，剔除重復(fù)和設(shè)計不嚴謹?shù)奈墨I，遇不同意見時咨詢統(tǒng)計學(xué)專家，最終篩選出隨機對照試驗5篇(均為設(shè)計良好的自身對照試驗)，其中中文文獻1篇[5]，英文文獻4篇[3-4，6-7]。

1.2.2.3 證據(jù)評價 Palese等[6]對150例皮下注射低分子肝素的患者進行注射持續(xù)時間的研究，結(jié)果顯示注射30 s可減少皮下出血的發(fā)生〔RR=1.50，95%CI(1.21，1.86)，P=0.00〕。雖然采用自身對照，但設(shè)計方案嚴謹，注射次序隨機，整個試驗均采用盲法，基線資料完整并報道了失訪和退出的情況，為Ⅰ級證據(jù)，推薦強度為A級。

Zaybak等[7]對50例皮下注射低分子肝素的患者進行研究，探討注射持續(xù)時間對皮下出血和疼痛的影響。研究結(jié)果顯示，注射30 s可減少皮下出血(P<0.05)和疼痛持續(xù)時間(P<0.001)。此研究為自身對照，注射次序隨機，采用盲法，但未報道失訪和退出情況；另外，樣本量較少，為Ⅱ級證據(jù)，推薦強度為B級。

Chan[3]和Akpinar等[4]也進行了相關(guān)研究，設(shè)計方案嚴謹，均采用盲法，但樣本量較少，為Ⅱ級證據(jù)，推薦強度為B級。鄧倩曦等[5]對52例皮下注射低分子肝素的患者進行不同注射時間的干預(yù)，同樣認為注射30 s可減少并發(fā)癥的發(fā)生。此研究采用自身對照，基線資料完整，但未報道是否隨機及盲法，為Ⅱ級證據(jù)，推薦強度為B級。

1.2.2.4 證據(jù)應(yīng)用 干預(yù)方法：患者仰臥，雙腿彎曲，使腹部充分放松。在臍上下5 cm左右10 cm范圍內(nèi)輪換注射部位(避開臍周5 cm)，每次相距至少2 cm，注射前不排氣，局部皮膚常規(guī)消毒，用無菌干棉簽擦干針頭上的藥液，注射時左手拇指和示指以捏起注射部位皮膚5～6 cm范圍成一皺褶，右手以握筆式持針，在皺褶頂部垂直進針，進針深度視皺褶厚度而異[8]。右手中指和無名指固定注射器，拇指和示指回抽針?biāo)?，無回血后拇指推動針?biāo)?，將藥液緩慢注入。對照組注射時間為10 s，循證組注射時間為30 s，注射完畢停留5 s，然后放松皺褶，垂直拔針。用無菌干棉簽輕壓于注射部位5 min，按壓力度以皮膚下陷1 cm為宜。本研究中所有注射由同一名護理人員完成。

1.2.3 評價指標(biāo) 注射完即刻采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)評價注射局部疼痛程度。0分代表無疼痛，從0到10分疼痛程度依次增強。每次注射后，患者根據(jù)自己的疼痛程度在直線上進行標(biāo)注，研究者丈量出從0到患者標(biāo)注的距離，用以代表疼痛程度。注射后48 h由兩名護理人員(對之前注射次序不知情)共同對出血情況進行評估，用透明毫米軟尺測量其最大出血直徑并記錄到注射單[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計檢驗。VAS及出血直徑為非正態(tài)分布，以〔M(QR)〕表示，兩組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

皮下注射低分子肝素后，兩組患者注射部位疼痛程度及出血直徑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 皮下注射低分子肝素后兩組患者疼痛程度及出血直徑比較 〔M(QR)，n=71〕

Table1 Comparison of pain intensity and bruising diameter between two groups after subcutaneous injection of LMWH

組別VAS(分)出血直徑(mm)對照組116(094)42(28)循證組108(084)30(28)Z值-3935-5923P值<001<001

注：VAS=視覺模擬評分

3 討論

循證護理是以臨床實踐中的護理問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)查找文獻，尋找相關(guān)證據(jù)，并對證據(jù)的有效性、可靠性和實用性等進行評價分析，最后挑選出最佳證據(jù)，制定護理措施，其核心是使護理實踐由傳統(tǒng)的經(jīng)驗化向科學(xué)化轉(zhuǎn)變[10]。國內(nèi)將循證護理廣泛地應(yīng)用于護理實踐的各個領(lǐng)域，但有關(guān)循證實踐的研究存在以下問題：循證問題過大、過泛；簡單化報道文獻檢索過程；缺乏對文獻質(zhì)量篩選與評價過程的報道[11]。

低分子肝素被廣泛地用于預(yù)防和治療各種血栓栓塞性疾病。皮下注射低分子肝素是臨床護理最常見的操作之一，其引起的注射局部疼痛和皮下出血造成患者心里緊張，影響治療效果及對護理人員的信任[9]。有研究指出：注射部位、針號、進針時深呼吸、注射劑量以及注射時間等均可影響皮下出血的發(fā)生[12]。為此，國內(nèi)外護理人員進行了許多研究。Pourghaznein等[9]探討了注射部位和注射持續(xù)時間對皮下出血的影響，推薦注射部位為腹部，注射持續(xù)時間為15 s，停留5 s拔針。狄紅月等[13]納入17篇隨機對照試驗，共1 721例患者，進行了Meta分析，證實垂直進針注射法可減少低分子肝素皮下注射時不良反應(yīng)的發(fā)生。國外最新的低分子肝素注射流程也推薦注射部位為腹部，注射時捏起皮膚皺褶垂直進針[8]。關(guān)于注射持續(xù)時間，國外研究較多，但研究結(jié)果并不統(tǒng)一，而國內(nèi)只檢索到3篇相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示，與低分子肝素皮下注射持續(xù)10 s比較，持續(xù)30 s可進一步降低患者注射局部的疼痛程度，減輕皮下出血的發(fā)生。這與現(xiàn)有文獻研究結(jié)果一致：Chan[3]最早對低分子肝素皮下注射持續(xù)時間進行研究，探討10 s和30 s注射時間對皮下出血和疼痛的影響，研究結(jié)果認為注射持續(xù)30 s可減少皮下出血的發(fā)生(Z=-4.542，P=0.000)，降低患者的疼痛程度(Z=-4.000，P=0.000)；Babaie等[14]、Neshat等[15]均發(fā)現(xiàn)皮下注射低分子肝素持續(xù)30 s可減輕患者的疼痛程度。國內(nèi)也有研究得出了相同的結(jié)論[16-17]，但也有研究認為延長注射時間對皮下出血無影響。Chenicek[18]納入34例患者進行研究，認為注射持續(xù)30 s與注射持續(xù)10 s在對皮下出血和疼痛的影響無差異。

綜上所述，皮下注射低分子肝素時，注射時間延長至30 s可降低患者注射部位局部的疼痛程度，減輕皮下出血的發(fā)生。本研究將循證護理用于低分子肝素皮下注射，通過循證過程確定最佳注射持續(xù)時間并與對照組進行比較。嚴格遵循循證實踐步驟，同時最大限度地避免以往循證實踐研究存在的問題，為規(guī)范化進行低分子肝素皮下注射提供了科學(xué)有效的證據(jù)。同時必須指出，本研究檢索到的最高級別證據(jù)僅為設(shè)計良好的類試驗性研究，尚需系統(tǒng)評價和Meta分析對證據(jù)進一步補充。另外，本研究為自身對照研究，雖然在一定程度上可以避免混雜因素的干擾，但仍需多中心、大樣本的隨機對照試驗對研究結(jié)果進行完善。需要強調(diào)的是，護理人員在進行低分子肝素皮下注射時，要客觀合理地運用證據(jù)，同時結(jié)合臨床工作經(jīng)驗和患者意愿，最大限度地減少皮下出血等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的用藥依從性。

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