張遠(yuǎn)妮，許 軍，姜 虹，張 翔，吳志華，覃瀟茗，吳偉璇，崔周國(guó)

世界衛(wèi)生組織(WHO)在1947年提出健康不僅僅是沒(méi)有疾病和虛弱，而且是生理、心理和社會(huì)上的完好狀態(tài)，即多維概念：生理、心理和社會(huì)三個(gè)方面健康的總和[1]。20世紀(jì)80年代中期開(kāi)始，學(xué)者們開(kāi)始發(fā)現(xiàn)存在一種非健康非疾病的中間狀態(tài)，WHO稱之為“第三狀態(tài)”，國(guó)內(nèi)稱為“亞健康狀態(tài)”。WHO的一項(xiàng)全球性調(diào)查表明，真正健康的人僅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人處于亞健康狀態(tài)[2]。而對(duì)于個(gè)體而言，健康的成分與不健康的成分是共存的，是一個(gè)連續(xù)變化的過(guò)程，構(gòu)成個(gè)體不同的健康狀態(tài)，亞健康處理得當(dāng)，則身體可向健康轉(zhuǎn)化；反之，則患病[3]。亞健康的測(cè)量是健康測(cè)量熱點(diǎn)研究之一，各國(guó)對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)成一致，未有金標(biāo)準(zhǔn)。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)曲軍平等[4]采用自制亞健康問(wèn)卷，了解中山社區(qū)居民亞健康狀況；丁伶靈等[5]應(yīng)用青少年亞健康多維評(píng)定問(wèn)卷(MSQA)對(duì)青少年的亞健康狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)；閆宇翔等[6]編制了亞健康狀態(tài)評(píng)價(jià)問(wèn)卷(SHSQ-25)并制定了亞健康的判定標(biāo)準(zhǔn)。但不少調(diào)查和研究在對(duì)亞健康狀態(tài)的判定上很少采用比較客觀的指標(biāo)，亞健康狀態(tài)的檢出率差別較大。一些學(xué)者引進(jìn)國(guó)外量表，如健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)，但其側(cè)重于生存質(zhì)量，而且不同人群的社會(huì)文化背景和價(jià)值觀念不同，影響了測(cè)量的可靠性和準(zhǔn)確性[7]?；诖?，許軍等[8]從生理、心理和社會(huì)健康三個(gè)方面建立了亞健康的定量化測(cè)量指標(biāo)體系，編制出亞健康評(píng)定量表(sub-health measurement scale version 1.0，SHMS V1.0)，研究提示該量表是有效的、可靠的和靈敏的。常模是用于比較和解釋測(cè)量結(jié)果時(shí)的參照標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有有關(guān)城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0的常模研究。缺少常模，對(duì)亞健康診斷和健康干預(yù)造成諸多不變，無(wú)法快速衡量和評(píng)價(jià)個(gè)體的健康狀況。本研究通過(guò)對(duì)廣東省城鎮(zhèn)居民亞健康狀況的調(diào)查，建立廣東省城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0的常模，為評(píng)價(jià)廣東省城鎮(zhèn)居民的健康狀況提供理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取區(qū)域分層隨機(jī)抽樣方法，選取廣東省廣州市、深圳市、潮州市、花都市4個(gè)地區(qū)。按統(tǒng)計(jì)學(xué)要求調(diào)查樣本不低于2 400例，并按性別(男/女=1/1)、不同年齡組(14～歲、25～歲、35～歲、45～歲、55～歲、65～歲)等進(jìn)行抽樣。所需的樣本量為2 401，計(jì)算方法見(jiàn)參考文獻(xiàn)[9]?？紤]到脫落率的問(wèn)題，將樣本量擴(kuò)大為4 000例，每個(gè)地區(qū)1 000例。

1.2 研究工具 本研究以SHMS V1.0為核心，以SF-36為效標(biāo)，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的一般情況、生活方式及經(jīng)歷事件設(shè)計(jì)城鎮(zhèn)居民亞健康狀況調(diào)查問(wèn)卷，探索廣東省城鎮(zhèn)居民亞健康常模。

SHMS V1.0是許軍等[8]在WHO關(guān)于健康定義基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)社會(huì)文化背景和人們生活方式，通過(guò)嚴(yán)格的Delphi專家咨詢、條目分析、條目篩選等方法，研制的適合我國(guó)文化背景及價(jià)值觀念下的亞健康定量化測(cè)量量表。量表由9個(gè)維度、39個(gè)條目組成，涉及生理、心理和社會(huì)健康三方面，量表結(jié)構(gòu)及計(jì)分方法見(jiàn)王宇中[10]主編的《心理評(píng)定量表手冊(cè)》。其中總量表、生理、心理、社會(huì)子量表的原始粗分分別標(biāo)記為GS、 PS、MS、SS，各維度包括的身體癥狀、器官功能、身體運(yùn)動(dòng)功能、精力、正向情緒、心理癥狀、認(rèn)知功能、社會(huì)適應(yīng)、社會(huì)資源與社會(huì)支持原始粗分分別標(biāo)記為 P1、P2、P3、P4、M1、M2、M3、S1、S2。為方便理解和比較，將總量表、子量表、各維度的原始分轉(zhuǎn)換為百分制得分。轉(zhuǎn)化分=(原始分-該方面的理論最低分)/(該方面的理論最高分-該方面的理論最低分)×100。本研究分析結(jié)果均采用轉(zhuǎn)化分。

1.3 建模方法 本研究通過(guò)大樣本問(wèn)卷調(diào)查，建立均數(shù)常模、百分位常模和劃界常模。其中，通過(guò)量表總評(píng)分特點(diǎn)，根據(jù)其差異性建立均數(shù)常模。通過(guò)百分位法建立百分位常模[11]。研究劃界常模的方法中常用的有正態(tài)分布法、百分位數(shù)法和受試者工作特征(ROC)曲線。其中，數(shù)據(jù)樣本量大的正態(tài)分布應(yīng)采用正態(tài)分布法；數(shù)據(jù)樣本量較小且為偏態(tài)分布宜采用百分位數(shù)法；而對(duì)于ROC曲線確定診斷界點(diǎn)方法，則需事先確定金標(biāo)準(zhǔn)[12]。亞健康的研究，診斷未有公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，而且本研究樣本量大(4 000例)，且資料接近正態(tài)分布，因此采用正態(tài)分布法和SHMS V1.0總分與SF-36總分的相關(guān)性大小來(lái)確定劃界方案。本研究以0.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為間距，計(jì)算均數(shù)加減2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)的不同界值，探討合適的劃界值。

1.4 質(zhì)量控制與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 調(diào)查前統(tǒng)一對(duì)調(diào)查員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)。測(cè)試前，調(diào)查員向研究對(duì)象說(shuō)明量表的填寫(xiě)方法和注意事項(xiàng)。測(cè)試時(shí)，研究對(duì)象獨(dú)立地、非影響性地進(jìn)行自我評(píng)定。測(cè)試后，統(tǒng)一收集問(wèn)卷。數(shù)據(jù)分析前對(duì)回收的問(wèn)卷進(jìn)行篩選，剔除完成率低于80%者，然后采用Epidata 3.02建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并錄入。將核查無(wú)誤后的數(shù)據(jù)導(dǎo)出到SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件中，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。統(tǒng)計(jì)分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Spearman相關(guān)分析等。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2012年1—12月，在廣東省4個(gè)地區(qū)(廣州、深圳、潮州、花都)進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)地區(qū)發(fā)出問(wèn)卷1 000份，共4 000份，回收3 951份，回收率為98.78%；有效問(wèn)卷3 945份，占回收問(wèn)卷的99.85%。其中回收問(wèn)卷廣州978份、深圳995份、潮州985份、花都993份；有效問(wèn)卷分別為977份、993份、982份、993份。年齡14～88歲，平均(36±16)歲；男1 809人(占45.86%)，女2 136人(占54.14%)。

2.1 研究對(duì)象的基本得分情況 廣東省城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0的總量表得分GS為(67.32±12.20)分。PS、MS、SS的轉(zhuǎn)化分分別為(71.75±13.39)分、(65.70±14.54)分、(62.60±15.35)分。在9個(gè)維度中，P3的轉(zhuǎn)化分最高，為(84.63±18.87)分；M3的轉(zhuǎn)化分最低，為(58.86±18.34)分。

表2 廣東省城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0得分的均數(shù)常模分)

注：P1=身體癥狀，P2=器官功能，P3=身體運(yùn)動(dòng)功能，P4=精力，M1=正向情緒，M2=心理癥狀，M3=認(rèn)知功能，S1=社會(huì)適應(yīng)，S2=社會(huì)資源與社會(huì)支持

不同性別人群的GS、PS、MS得分間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SS得分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同年齡人群的GS、PS、MS、SS得分間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 常模的建立 以SHMS V1.0量表總分為基礎(chǔ)，建立均數(shù)常模、百分位常模和劃界常模。

2.2.1 均數(shù)常模 不同性別、年齡的城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0得分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。對(duì)5個(gè)年齡組的SHMS V1.0得分做單因素方差分析的多重比較，結(jié)果顯示，“<30歲”和“30～歲”組間得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.531)，可以合并為一組；“40～歲”和“50～歲”組間得分差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.585)，合并為一組； “50～歲”與“60～歲”組間得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，“60～歲”為一組。因此，以40歲、60歲兩個(gè)界點(diǎn)將年齡組分為3組，并按性別分組建立均數(shù)常模，見(jiàn)表2。

2.2.2 百分位常模 百分位常模中，所在位置越高，研究對(duì)象的得分越高，即其健康狀況越好。按性別將3個(gè)年齡組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算總轉(zhuǎn)化分、生理、心理、社會(huì)亞健康量表得分，按百分位數(shù)5%的間隔，得到得分的大致分布情況。具體見(jiàn)表3～6。

2.2.3 劃界常模 把測(cè)量分?jǐn)?shù)比對(duì)均數(shù)常模和百分位常模，將會(huì)得到個(gè)體的相對(duì)位置，但個(gè)體占健康、亞健康或疾病的比例無(wú)法判斷。為快速篩查和診斷城鎮(zhèn)居民亞健康狀態(tài)，本研究以SHMS V1.0總分為基礎(chǔ)劃分城鎮(zhèn)居民的健康狀態(tài)，根據(jù)性別和年齡分組，以0.5s為間距，確定劃界方案。見(jiàn)表7。

研究設(shè)想，初步確定4個(gè)界值5個(gè)區(qū)間狀態(tài)，疾病、重度亞健康、中度亞健康、輕度亞健康、健康五個(gè)等級(jí)；不同的界值組合構(gòu)成了10種不同的劃界方案，見(jiàn)表8。

Table1 SHMS V1.0 converted score of Guangdong province urban residents with different gender，age groups

組別例數(shù)GSPSMSSS性別 男18096849±12557300±13706744±14786288±1589 女21366634±11817069±13046425±14186237±1488 合計(jì)39456732±12207175±13396570±14546260±1535 t值5504537768781039 P值0000000000000299年齡(歲) <3017496810±11247423±11656461±14156323±1492 30～7526922±12557374±13166748±15426453±1491 40～7276810±12437158±13386720±14576390±1557 50～3276462±12586687±13996606±14455919±1546 60～3816096±12586101±14416424±13985650±1584 合計(jì)39366734±12207175±13396572±14546262±1536 F值38617100821826124700 P值0000000000000000

注：SHMS V1.0=亞健康評(píng)定量表，GS=總量表，PS=生理子量表，MS=心理子量表，SS=社會(huì)子量表

表3 廣東省城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0總轉(zhuǎn)化分的百分位常模

Table3 Percentile norm of SHMS V1.0 converted score in urban residents of Guangdong province

百分位男<40歲 40～60歲 >60歲女<40歲 40～60歲 >60歲5500047254214492947144021105429514345005357514346431557145500485756435407471420600057865143585756434857256179600053576054585750713063576214557161436000521435657164295786628661435429406714657160006500635756434568576731614365716500571450700068576357671466435929557143700065006857678660006072867143658670716929614365750073576717721470916357707643757168577357728666437578217714700075007429682180800079297143771476437071858214814372867927785773579085008429771481438143771495900089188296857185718193

表4 廣東省城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0生理子量表得分的百分位常模

Table4 Percentile norm of physical subscale converted score in urban residents of Guangdong province

百分位男<40歲 40～60歲 >60歲女<40歲 40～60歲 >60歲5553648213902553648213625105893535742865893535742861564115893464362505714446420660762505000642960714643256786642951796607625049113069646786537567866429532135714369645714678666075536407321714358936964678655364575007143607171436964571450767975006429732171435714557679750066077500732160716080367679678676797500635765821478576964767976796607708214803671257857785766437583938214714380368036687580857183937429836982147143858750875076798571839375009091078929803687508750785795958994648571910791078339

表5 廣東省城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0心理子量表得分的百分位常模

Table5 Percentile norm of mental converted subscale score in urban residents of Guangdong province

百分位男<40歲 40～60歲 >60歲女<40歲 40～60歲 >60歲5458345834583437543754375105000500049384792479247921552085208500050005000500020541754175417520852085042255625562556255417541752083058335833583356255625541735604260426042583358335625406250625062506042604257084564586458638562506250583350666766676458625064586250556875687566676458645862506070837083687566676667645865729272927083687568756667707500750070837083708368757577087708729272927292729280812581257917750075007500858333833380107906791779179087508750839683338333812595937591679198895889588750

表6 廣東省城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0社會(huì)子量表得分的百分位常模

Table6 Percentile norm of social subscale converted score in urban residents of Guangdong province

百分位男<40歲 40～60歲 >60歲女<40歲 40～60歲 >60歲5361136113056388938893056104444416736114444416738891547224722416750004722388920500050004444511150004444255278527850005556527844443055565556500055565556472235583358335000583358335000406111583355426111583350004563896111555663896111527850638963895787638963895278556667661858336667638955566069446667611169446667600065694469446389694469446111707222722263897222722263897575007222666775007222666780777875006944750075006944858056777872227778777872229083338333750080568056761195888988898611861186118250

表7 廣東省城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0總分的劃界情況

Table7 Threshold value explore about SHMS V1.0′s converted score of urban residents of Guangdong province

百分位男<40歲 40～60歲 >60歲女<40歲 40～60歲 >60歲x-25s392637113146397436832773x-2s453643393761453042743410x-15s514749674377508648644048x-s575755944993564254544685x-05s636762225609619760455322x+05s758774776841730972266597x+s819781057456786578167234x+15s880787328072842184067871x+2s941793608688897789978509x+25s1002799889304953395879146

將以上10個(gè)劃界方案對(duì)樣本進(jìn)行分析比較，以SF-36為效標(biāo)，每個(gè)方案中，根據(jù)界值分級(jí)，再與SHMS V1.0量表總分GS和SF-36量表總分TS做Spearman相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)越大，分布越相似，方案越吻合。結(jié)果見(jiàn)表9。

由表9可知，方案4的相關(guān)性系數(shù)最高，即該方案最合適。SHMS V1.0的各量表得分中，若屬于[0，x-s)，則劃為疾??；若屬于[x-s，x-0.5s)，則劃為重度亞健康；若屬于[x-0.5s，x+0.5s)，則劃為中度亞健康；若屬于[x+0.5s，x+s)，則劃為輕度亞健康；[x+s，100]劃為健康。對(duì)該劃界方案進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)合百分位常?？芍瑒澖缰翟诘?5、30、70、85百分位數(shù)左右；而第16、31、69、84百分位數(shù)所對(duì)應(yīng)的值也接近正態(tài)分布法中的四個(gè)劃界標(biāo)準(zhǔn)，即驗(yàn)證了該劃界方案合理。而總分、生理亞健康、心理亞健康、社會(huì)亞健康各子量表分在年齡、性別分組分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此分年齡段和分性別建立有關(guān)常模，具體量表劃界標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表10。

3 討論

廣東省是我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)之一，外來(lái)人口多、城市化進(jìn)程快、經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)劇烈、工作壓力重、生活節(jié)奏快等諸多因素對(duì)居民健康狀況的影響已引起社會(huì)關(guān)注。因此，本研究采用SHMS V1.0，從生理、心理、社會(huì)健康多個(gè)角度對(duì)廣東省4 000名城鎮(zhèn)居民的亞健康狀況進(jìn)行調(diào)查分析，以探討其常模。

常模，是個(gè)參考標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用了均數(shù)常模、百分位常模以及劃界常模構(gòu)建SHMS V1.0的常模。本研究通過(guò)單因素方差分析和多重比較分析，判斷性別及年齡組中(<30歲、30～歲、40～歲、50～歲、60～歲)組間差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則合并。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“30歲以下”和“30～歲”組間得分不存在差異，可以合并為一組；“40～歲”和“50～歲”組間得分也無(wú)差異，合并為一組；“50～歲”與“60～歲”組間得分有差異，即有三個(gè)常模年齡組，分別為<40歲、40～60歲、>60歲。按照分性別分年齡組分別建立常模，男性40歲以下、40～60歲、60歲以上分別為(69.67±12.19)分、(68.41±12.69)分、(62.25±12.32)分；女性40歲以下、40～60歲、60歲以上分別為(67.51±11.16)分、(65.59±12.33)分、(59.59±12.71)分。小于40歲組、40～60歲組以及大于60歲男性城鎮(zhèn)居民，在總分、心理、生理、社會(huì)方面均優(yōu)于女性；分析其原因，可能是由于近年來(lái)女性加入到社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)中來(lái)，她們承受的工作量及壓力并不少于男性，而且由于傳統(tǒng)觀念的限制，仍然要承擔(dān)家務(wù)及照顧老人孩子的任務(wù)，同時(shí)女性更容易受生理周期的影響[13]。特別是40歲以后的女性往往進(jìn)入更年期，承受各方面壓力，又接近退休，對(duì)于社交的需求降低。因此，女性的各項(xiàng)得分都沒(méi)有男性得分理想。比較40歲以下組、40～60歲組以及大于60歲組均數(shù)常模發(fā)現(xiàn)：小于40歲者在生理和社會(huì)方面得分高于其他兩組，40～60歲組在心理方面較另外兩組得分更高。可能是因?yàn)樾∮?0歲的城鎮(zhèn)居民，身強(qiáng)體健，年輕人愛(ài)交朋友，社交活動(dòng)較頻繁，因此生理及社會(huì)方面較好；40～60歲組，正值人生高峰期，見(jiàn)多識(shí)廣，經(jīng)驗(yàn)豐富，心理承受能力比較強(qiáng)，所以在心理方面較好。

表8 廣東省城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0總轉(zhuǎn)化分劃界常模方案

注：[、)分別用來(lái)表示閉區(qū)間、開(kāi)區(qū)間

表9 10種廣東省城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0總分劃界常模與GS、TS的Spearman相關(guān)性分析(r值)

注：TS=健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)總分；P值均<0.01

表10 廣東省城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0劃界常模

均數(shù)常模僅描述城鎮(zhèn)居民的正常值健康狀況，不全面，為進(jìn)一步了解個(gè)體的健康狀況在群體中所處的位置

及健康水平，本研究還建立了廣東省城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0的百分位常模及劃界常模。百分位常模中，可以顯示位置狀況。位置越高，個(gè)體越健康。劃界常模中，按照0.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的間距，根據(jù)正態(tài)分布法，確定劃界范圍，在2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差上下浮動(dòng)，初步確定了10個(gè)劃界方案。將10個(gè)方案對(duì)樣本進(jìn)行分析比較，根據(jù)界值分級(jí)，與SHMS V1.0的GS和SF-36的TS做Spearman相關(guān)性分析。選定相關(guān)系數(shù)最大的方案，最后確定了方案4，包括5個(gè)狀態(tài)：疾病[0，x-s)、重度亞健康[x-s，x-0.5s)、中度亞健康[x-0.5s，x+0.5s)、輕度亞健康[x+0.5s，x+s)、健康[x+s，100]。經(jīng)檢驗(yàn)，第16、31、69、84百分位數(shù)所對(duì)應(yīng)的值接近正態(tài)分布法中的四個(gè)劃界標(biāo)準(zhǔn)，而且劃界值在第15、30、70、85百分位數(shù)左右。

廣東省城鎮(zhèn)居民SHMS V 1.0常模的初步建立，對(duì)確定亞健康狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)有重要參考價(jià)值，為評(píng)價(jià)城鎮(zhèn)居民亞健康水平和診斷提供了參照標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)城鎮(zhèn)居民健康管理及健康干預(yù)有重要意義。

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