潘恩春，張 芹，李 園，于 浩，陳思紅，王 儀，吳 靜

高血壓和糖尿病是常見的慢性非傳染性疾病，也是引起心腦血管疾病發(fā)病、致殘和死亡的重要危險因素，患病率呈現隨年齡增加而增加的趨勢[1-2]。2010年全國慢性病及其危險因素監(jiān)測結果顯示，全國18歲及以上成年人高血壓患病率為33.5%，城市為34.7%，農村為32.9%；糖尿病患病率為9.7%，城市為12.3%，農村為8.4%[3]。2009年，高血壓和2型糖尿病患者健康管理被納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，根據《國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范》(2011版)的規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供高血壓、2型糖尿病患者的社區(qū)健康管理服務。本研究對全國45個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的406名從事慢性病健康管理工作的醫(yī)務人員開展問卷調查，了解在基本公共衛(wèi)生服務項目中基層醫(yī)務人員對高血壓、糖尿病的管理現況，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年6—12月組織開展調查全國8個省45個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的從事慢性病管理工作的406名醫(yī)務人員。

1.2 研究設計方法 本研究為橫斷面調查研究。(1)抽樣方法：采用分層多階段隨機抽樣方法，在全國選取8個省，每個省選取1個地級市，每個市分別選取一個區(qū)和一個縣，其中浙江省只有縣級項目點。每個縣(區(qū))各隨機抽取3個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，調查抽中的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構所有從事慢性病管理工作的醫(yī)務人員。(2)調查方法：問卷調查。本研究獲得中國疾病預防控制中心倫理審查委員會的批準(編號：201210)，參加調查者均簽署知情同意書。采用自填形式問卷調查方法，由經過培訓的縣(區(qū))級疾控機構項目組人員負責核查問卷，調查內容包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員提供高血壓、糖尿病患者的服務內容、服務方式，參加培訓情況等方面。

1.3 質量控制 調查人員進行統(tǒng)一培訓考核。現場調查期間，安排專人質控，項目組現場督導；調查數據由縣區(qū)進行雙錄入，國家項目組進行數據核查和數據質量評價，控制關鍵變量出現數據缺失、異常和邏輯錯誤的比例低于0.5%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.0進行雙錄入，SAS 9.1統(tǒng)計軟件包進行數據清理和統(tǒng)計分析。計數資料以頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 在被調查的406醫(yī)務人員中，男159名，女246名，城鄉(xiāng)性別分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；城鄉(xiāng)年齡分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；城鄉(xiāng)學歷層次分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；城鄉(xiāng)職稱層次分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；平均工作年限為(15.0±11.5)年，城市醫(yī)務人員為(14.1±11.4)年，農村為(16.1±11.5)年，城鄉(xiāng)平均工作年限分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；城鄉(xiāng)醫(yī)療人員職業(yè)構成差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；城鄉(xiāng)專、兼職人員構成差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；城鄉(xiāng)管理病種差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；城鄉(xiāng)醫(yī)務人員認為實際管理的慢性病患者數超過其最多能管理的患者數差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員基本情況〔n(%)〕

注：a缺失1人，b缺失3人，c缺失30人

2.2 基層醫(yī)務人員參與高血壓、2型糖尿病管理情況

2.2.1 基層醫(yī)務人員參與高血壓、2型糖尿病管理時間 基層醫(yī)務人員參與高血壓、2型糖尿病管理的平均時間為(3.0±2.5)年，城市平均時間為(2.9±2.3)年，農村平均時間為(3.2±2.7)年，差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.48，P>0.05)；每周花在高血壓、2型糖尿病管理上的平均時間為(20.4±14.7) h，城市平均時間為(22.7±14.8) h，農村平均時間為(17.7±14.1) h，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.46，P<0.05)。

2.2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員參與高血壓、2型糖尿病管理內容 基層醫(yī)務人員進行高血壓、2型糖尿病管理的內容主要包括建立健康檔案，慢性病危險因素評價，慢性病危險因素干預，監(jiān)測血壓、血糖控制情況，藥物治療，轉診。其中健康檔案建檔率是91.9%，城市89.5%，低于農村的94.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；慢性病危險因素評價率、慢性病危險因素干預率分別是80.8%、81.3%，城市高于農村，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；血壓血糖控制情況監(jiān)測率、藥物治療率、轉診率分別是90.9%、65.8%、44.1%，城鄉(xiāng)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員參與高血壓、2型糖尿病管理的隨訪方式 基層醫(yī)務人員隨訪每一位患者平均需要(21.0±10.6) min，城市(23.6±11.6) min，農村(17.9±8.3) min，城市高于農村(t=5.50，P<0.05)。隨訪方式主要包括門診、入戶、電話、患者小組活動。其中門診隨訪、電話隨訪的百分比城市高于農村，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；入戶隨訪的百分比平均為(45.5±28.0)%，城市低于農村，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患者小組活動百分比平均為(10.2±14.7)%，城市與農村差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員參與高血壓、2型糖尿病管理的生活方式指導內容 基層醫(yī)務人員對高血壓、2型糖尿病患者提供的指導內容主要包括合理膳食、合理運動、戒煙、限酒/戒酒、心理輔導、藥物治療、并發(fā)癥預防以及自我管理，其中合理膳食、合理運動、戒煙、限酒/戒酒率均超過90%。自我管理指導率城市高于農村，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員進行高血壓、2型糖尿病管理的工作內容〔n(%)〕

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員管理高血壓、2型糖尿病患者各種隨訪方式所占比例

Table3 The ratio of follow-up of health management of hypertension and type 2 diabetes mellitus patients conducted by medical staff in primary health service centers

地區(qū)例數門診例數 百分比(%)入戶例數 百分比(%)電話例數 百分比(%)患者小組活動例數 百分比(%)其他例數 百分比(%)城市219207347±302190382±279195230±193147115±13410761±55農村187161258±227177534±261146175±132 82 78±166 61 37±114合計406368308±275367455±280341206±172229102±14716852±82t值311-540295182184P值000 000000007007

表4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員對高血壓、2型糖尿病患者生活方式指導內容〔n(%)〕

2.2.5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員參加高血壓、糖尿病管理培訓情況 91.8%的基層醫(yī)務人員接受過高血壓、2型糖尿病管理的相關培訓，其中城市為96.3%，高于農村的86.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；鶎俞t(yī)務人員接受過高血壓、2型糖尿病管理的培訓內容有國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范、合理膳食、合理運動、戒煙限酒、心理輔導、藥物治療、并發(fā)癥預防與處理、慢性病自我管理，參培率均超過69.0%，心理輔導參培率城市與農村相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他培訓內容參培率城市與農村差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。培訓的主辦方主要有疾控機構、二三級醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、研究院校以及非政府組織，其中疾控機構占78.8%，主辦方城市與農村相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員參加高血壓、2型糖尿病培訓情況〔n(%)〕

Table5 The training for medical staff in primary health service centers taking part in health management of hypertension and type 2 diabetes mellitus patients

合計(n=406)城市(n=219)農村(n=187)χ2值P值是否參加培訓a1255000 是371(918)209(963)162(866) 否33(82)8(37)25(134)接受培訓內容 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范347(928)195(920)152(938)117028 合理膳食329(880)190(896)139(858)000100 合理運動315(842)185(873)130(802)132025 戒煙限酒309(826)184(868)125(772)143023 心理輔導261(698)164(774)97(599)391000 藥物治療299(799)170(802)129(796)033086 并發(fā)癥預防與處理260(695)152(717)108(667)037055 慢性病自我管理273(730)170(802)103(636)048049 其他49(131)36(170)13(80)034025培訓主辦方 疾控機構293(788)174(825)119(739)160021 二、三級醫(yī)院114(306)77(365)37(230)073039 衛(wèi)生行政部門169(454)129(611)40(248)467010 研究院校12(32)10(47)2(12)097032 非政府部門17(46)15(71)2(12)320007 其他54(145)31(147)23(143)042052

注：a缺失2人

2.2.6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的工作獎懲情況 97.8%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)務人員高血壓、2型糖尿病管理工作有具體要求(質量、數量等)，40.0%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構會因為醫(yī)務人員完成高血壓、2型糖尿病管理工作進行獎勵，33.1%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構會因為醫(yī)務人員無法完成高血壓、2型糖尿病管理工作進行懲罰，農村與城市差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)務人員高血壓、2型糖尿病管理工作獎懲情況〔n(%)〕

Table6 The reward and punishment from primary health service centers to medical staff for health management of hypertension and type 2 diabetes mellitus patients

合計(n=406)城市(n=219)農村(n=187)χ2值P值工作要求a024089 有395(978)212(968)183(989) 沒有9(22)7(32)2(11)工作獎勵b059075 是162(400)88(402)74(398) 否181(447)95(434)86(462) 不知道62(153)36(164)26(140)工作懲罰b131073 是134(331)82(374)52(280) 否190(469)95(434)95(510) 不知道81(200)42(192)39(210)

注：a缺失2人，b缺失1人

3 討論

社區(qū)是國內外實踐證明的實施生活方式干預的最佳場所[4-6]。在我國目前社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的形勢下，通過社區(qū)干預對糖尿病患者進行疾病管理和控制，能夠對糖尿病患者起到良好的監(jiān)督和指導作用[7]。自2009年高血壓、2型糖尿病患者的社區(qū)綜合管理被納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員承擔了大量的工作。醫(yī)務人員工作的好壞、能力強弱、水平高低直接影響到高血壓、2型糖尿病健康管理的質量與成效。調查顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員年齡偏大，新生力量少，學歷以高中、大專為主，職稱較低，50%以上為初級，還有20%多無職稱，層次低。人員構成方面以臨床、全科醫(yī)師及護理人員為主，占73.2%，城市以護理人員為主而農村以臨床醫(yī)師為主，這可能是因為農村以村醫(yī)參與管理為主，而城市由于工作難面積廣，臨床人員數量不能滿足要求導致的。

國家基本公共衛(wèi)生服務高血壓和糖尿病患者健康管理服務規(guī)范要求對患者提供隨訪評估、分類干預和生活方式指導。大量的研究提示，接受高血壓和糖尿病管理患者血壓和血糖控制效果好于未接受管理患者[8-10]，且生活方式的調整被證明可有效降低血壓和血糖，且花費少、風險低[11]。本次調查顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員對高血壓、2型糖尿病患者管理內容方面，健康檔案建檔率，慢性病危險因素評價率，慢性病危險因素干預率，血壓、血糖控制情況監(jiān)測率均超過80%，有利于動態(tài)了解患者的病情以及對患者的管理與隨訪。但是藥物治療與轉診率城市與農村均較低，這可能是因為農村是鄉(xiāng)村一體化管理，而城市可能與患者依從性不高與轉診機制不完善有關，當然也有可能與患者病情控制良好有關。隨訪方式中入戶隨訪的百分比平均超過45%，門診隨訪的百分比平均超過30%，可以看出醫(yī)務人員面對面隨訪比例較高，這有利于患者病情的評估。對患者的生活方式指導方面，合理膳食、合理運動、戒煙、限酒/戒酒指導率均超過90%，但是心理輔導、藥物治療、并發(fā)癥預防以及自我管理的指導率較低，今后應加強這些方面的指導。

91.8%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員接受過高血壓、2型糖尿病的相關培訓。調查結果表明，培訓主辦方中疾控機構占78.8%，而其他比例均較低，這導致醫(yī)務人員接受臨床相關的培訓較薄弱，這可能是因為目前在縣級層面，高血壓糖尿病患者健康管理的模式是疾控機構在衛(wèi)生行政部門要求下，指導衛(wèi)生院防保人員與村醫(yī)工作，縣、鄉(xiāng)臨床人員參與有限。培訓內容中國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范、合理膳食、合理運動、戒煙限酒率較高，而藥物治療、并發(fā)癥預防與處理、慢性病自我管理的指導率較低，這可能與培訓主辦方中疾控機構占主導有關，臨床相關的培訓較薄弱。97.8%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)務人員的高血壓、2型糖尿病管理工作有具體要求(質量、數量等)，但是醫(yī)務人員所在醫(yī)療機構對參與高血壓、2型糖尿病管理工作的人員進行獎懲的比例均較少，建議可以適當的增加一些獎懲，促進高血壓、2型糖尿病管理工作的進展。

本次調查也發(fā)現，一半以上的醫(yī)務人員是兼職參與高血壓、2型糖尿病管理；92.8%的基層醫(yī)務人員同時參與高血壓、2型糖尿病管理。這些表明醫(yī)務人員的數量以及質量有待提高。超過60%的醫(yī)務人員實際管理的慢性病患者數超過其認為最多能管理的患者數，這可能與上述調查結果基層醫(yī)務人員數量、質量不夠有關。另外，城市與農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員分配不平衡。農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員與城市比，年齡偏大、學歷偏低、職稱偏低、專職人員偏少。參與高血壓、2型糖尿病管理工作方面，醫(yī)務人員每周花在高血壓、2型糖尿病管理上的時間、隨訪患者的時間少于城市，門診隨訪、電話隨訪方式、慢性病危險因素評價以及慢性病危險因素干預的比例等低于城市。另外，農村醫(yī)務人員對高血壓、2型糖尿病患者提供自我管理指導的比例低于城市。這可能與農村參加管理時間較短、農村基層衛(wèi)生資源相對薄弱、工作基礎較差有關[12]。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員開展高血壓、2型糖尿病管理進展順利，但仍有繼續(xù)提升的空間。建議出臺相關政策，引導新生力量扎根基層，增加從事慢性病管理的基層醫(yī)務人員數量，提高人員的慢性病管理能力，合理核定工作負荷等，建立長效培養(yǎng)和激勵機制，吸引適宜人才到基層。加強醫(yī)務人員對患者的健康教育，重視對患者的生活方式指導，提高患者的健康自我管理能力。重視農村基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理工作，給予更多的政策、技術支持，加強能力建設。建議在增加投入的同時，在提高醫(yī)務人員數量與質量方面下功夫，加強公共衛(wèi)生機構與臨床機構對農村基層醫(yī)務人員的培訓與指導。

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