孫 靜，喬 磊，孔奕翼，崔 娜，劉燕燕，蘇 寧，王亞東

醫(yī)療服務(wù)成本核算是指醫(yī)療機構(gòu)把一定時期內(nèi)實際發(fā)生的各項費用加以記錄、收集、計算、分析和評價[1]?？茖W(xué)合理的成本核算能夠為財政、衛(wèi)生等部門制定合理的預(yù)算補助標準和醫(yī)療服務(wù)收費標準提供依據(jù)[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，完善其補償機制能夠使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到可持續(xù)發(fā)展。完善補償機制必須以正確核算其實際和標準消耗為前提[3]。北京老年疾病醫(yī)療服務(wù)模式是為應(yīng)對快速發(fā)展的人口老齡化趨勢、解決老年人的醫(yī)療衛(wèi)生問題而構(gòu)建的[4]，最終目的是通過項目研究所建立的示范點及其經(jīng)驗，向整個北京城鄉(xiāng)地區(qū)推廣。為評價該模式的成本效果和成本效益，對模式運行期間發(fā)生的所有費用進行成本測算，計算其實際單位服務(wù)成本和預(yù)期推廣后的成本，從而為經(jīng)濟學(xué)分析與評價提供數(shù)據(jù)支持，并提出政府補償標準參考值。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2010年10月—2011年3月對北京巿?zhí)杖煌ど鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的老年疾病醫(yī)療服務(wù)模式項目進行調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 通過問卷調(diào)查和訪談，確定老年疾病醫(yī)療服務(wù)模式實際運行過程中產(chǎn)生的各項成本。采用實地非參與式跟蹤觀察法測算同一轄區(qū)內(nèi)非試點社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員一周工作內(nèi)容及所用時間，全科醫(yī)生和護士各5名。查閱文獻及機構(gòu)、官方現(xiàn)有統(tǒng)計數(shù)據(jù)獲取成本測算所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1.2.2 成本測算方法 以實際消耗為基礎(chǔ)，測算該模式每年服務(wù)一個老年人所需要的單位成本。(1)本項目總成本分為兩部分。第一部分為因增加項目而衍生出的成本，按照醫(yī)院會計法則，屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本核算的費用有六大類[5-6]，包括固定資產(chǎn)折舊與維修費、業(yè)務(wù)費、公務(wù)費、勞務(wù)費、材料費和低值易耗品費用。第二部分為管理成本，包括行政、會計、人事等部門分攤?cè)腠椖康馁M用。(2)有些服務(wù)按照人頭付費(如血液化驗費)，能夠直接獲得單位成本。對那些不能直接獲得單位成本的，按照如下步驟進行成本歸集和計算：確定分解成本和成本消耗判斷標準→確定成本消耗總量和分攤標準→確定分攤數(shù)量→計算單位成本。(3)單位成本分為項目實際成本和預(yù)期推廣后服務(wù)成本。實際成本以該模式現(xiàn)有服務(wù)人數(shù)作為測算基礎(chǔ)，推廣成本以假設(shè)服務(wù)全市所有戶籍老年人為基礎(chǔ)。

2 結(jié)果

2.1 項目成本分解 根據(jù)項目實際發(fā)生的費用對六大類成本進行分解(見表1)。

表1 老年疾病醫(yī)療服務(wù)模式成本分類

2.2 核算所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

2.2.1 文獻與現(xiàn)有統(tǒng)計數(shù)據(jù) (1)項目預(yù)期推廣服務(wù)量，即全市老年人口數(shù)量。截至2009年底，北京市戶籍總?cè)丝谥校?0歲及以上老年人口共有226.6萬人[7]；本項目服務(wù)對象共計1萬人，試驗組和對照組各5 000人。(2)法定假日天數(shù)。2010年春節(jié)、國慶節(jié)均放假7 d，7個節(jié)假日共放假29 d[8]。(3)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)數(shù)量。2009年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)共有1 395個[9]。(4)管理成本占勞務(wù)費、材料費、低值易耗品費用以及固定資產(chǎn)維修與折舊費的比例為5%[10]。(5)醫(yī)務(wù)人員薪金，來源于“區(qū)社管中心財務(wù)報表”。醫(yī)生人均每年工資總額為53 632.70元，護士人均每年工資總額為46 204.25元。

2.2.2 醫(yī)務(wù)人員有效工作時間 (1)每名工作人員工作時間匯總結(jié)果(見表2)。(2)通過計算，全科醫(yī)生和護士平均每天工作時間分別為248 min和185 min，8 h有效工作時間比例分別為57.43%和37.61%，醫(yī)生和護士每人每天有效工作時間約為4.6 h和3.0 h。假定社工全職為本項目服務(wù)，有效工作時間(去除午休時間)為7 h。

表2 醫(yī)務(wù)人員工作時間匯總結(jié)果

2.3 項目成本

2.3.1 部分測算過程詳述 (1)公務(wù)費。測算公式:D=∑〔(SDi+IDi)·dni〕，SDi:各職別直接公務(wù)費/人；IDi:該職別誤工費/人；dni:該職別人數(shù)。第一步，確定醫(yī)務(wù)人員需要量。本項目實際培訓(xùn)醫(yī)生、護士、社工各19、11、15人。推廣后醫(yī)生和護士需要量=(本模式增加的有效工作時間×老年人數(shù))/全年上班時數(shù)。醫(yī)生和護士需要量分別為1 486人和1 247人。推廣后每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)培訓(xùn)1名社工，共1 395人。第二步，確定各項直接公務(wù)費。第三步，計算誤工費。誤工費=各職別培訓(xùn)課時數(shù)×該職別標準人力成本×該職別培訓(xùn)人數(shù)；標準人力成本=工資總額÷全年上班時數(shù)；全年上班時數(shù)=有效工作時間×〔365 d-104 d(雙休日)-29 d(公共假日)〕。項目實際醫(yī)生和護士的誤工費分別為10 743.17元和8 215.79元；推廣后醫(yī)生和護士的誤工費分別為840 000元和931 000元。假定社工全職為本項目服務(wù)，因此社工不計算誤工費(見表3)。第四步，均攤各項公務(wù)費。

表3 人力成本測算結(jié)果

2.3.2 成本測算結(jié)果 通過測算，項目實際服務(wù)一個老年人每年需要的成本為183.674元，預(yù)期推廣后的成本參考值為133.576元，本模式成本核算結(jié)果及各成本構(gòu)成情況匯總見表5、6。

表4 社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者工作量調(diào)查結(jié)果

注：x表示全年完成次數(shù)變量，即全年服務(wù)人數(shù)；-表示無

表5 老年疾病醫(yī)療服務(wù)模式成本構(gòu)成〔元(%)〕

表6 固定資產(chǎn)折舊與維修費、勞務(wù)費和公務(wù)費成本測算結(jié)果

3 討論

3.1 新增醫(yī)療服務(wù)項目由于未實際推廣運行，與其他服務(wù)項目沒有交叉，所以各項費用能夠快速地追溯其實際消耗量。醫(yī)療服務(wù)項目在試行時，為了排除混雜因素對項目效果的影響，往往設(shè)立試驗組和對照組，有的費用可能只針對對照組進行，有的可能對兩組人群同時進行。如果將項目總成本粗略按照服務(wù)人數(shù)進行分攤，核算的準確性必將下降，同時也無法獲悉各項服務(wù)活動所消耗的單位成本。本研究測算新增醫(yī)療服務(wù)項目直接成本的方法與作業(yè)成本法的核算思路相似，而后者主要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的實際資源消耗分攤醫(yī)療服務(wù)提供過程中的間接成本[11]。對新增項目建立詳盡的“來龍去脈型”成本庫，在提高成本核算準確性的同時，能夠?qū)Ψ?wù)的各環(huán)節(jié)進行成本管理，從而杜絕浪費、提高經(jīng)濟效益。由于這種方法關(guān)注每個環(huán)節(jié)，因此要建立最詳細的分解成本庫和精確的數(shù)據(jù)指標體系，這使得核算復(fù)雜了許多。同時要求該項服務(wù)在日后經(jīng)營中，各個環(huán)節(jié)要像鐘表的零件一樣相互協(xié)調(diào)，準確無誤地運轉(zhuǎn)，才能達到預(yù)期的成本計劃。

3.2 人力成本是測算勞務(wù)費的基礎(chǔ)，勞務(wù)費由標準人力成本與項目增加的工作時間相乘所得，這里的標準人力成本考慮到效率因素。效率因素指人力成本只包含項目實際消耗的成本，而不考慮各工作任務(wù)之間的銜接、醫(yī)務(wù)人員洗手、接電話、上廁所等時間所占的成本[10]。本研究用觀察法實地跟蹤得到醫(yī)務(wù)人員有效工作時間，從而衡量項目增加的工作時間所應(yīng)帶來的醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)補償，同時考慮到參與培訓(xùn)所帶來的機會成本，都是重視醫(yī)務(wù)人員勞動價值的體現(xiàn)。但用觀察法計算人力成本的過程中存在很多混雜因素，如調(diào)查樣本量；跟蹤觀察時間內(nèi)醫(yī)務(wù)人員工作量和工作內(nèi)容是否受到季節(jié)或大事件等因素影響；醫(yī)務(wù)人員的職稱、年齡、工作地區(qū)等其他因素。在理想條件下，應(yīng)權(quán)衡各種混雜因素，增大樣本量，在一年中分季節(jié)觀察更長的時間，使調(diào)查結(jié)果盡可能接近平均情況。

3.3 該模式實際服務(wù)一個老年人每年的成本為183.674元，推廣后由于各項費用分攤?cè)藬?shù)增加，固定資產(chǎn)維修與折舊費所占比例大幅下降，單位成本下降至133.576元，預(yù)期推廣后的標準成本參考值可為政府制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)收費標準和補償標準提供依據(jù)。勞務(wù)費為老年疾病醫(yī)療服務(wù)模式的主要成本，無論項目實際消耗情況，還是預(yù)期推廣，勞務(wù)費所占比例均最大，這一結(jié)果與國內(nèi)研究基本一致[10-12]。勞務(wù)費比重最大，說明政府應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)價值，制定補償社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的勞務(wù)費，逐步削弱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對藥品收入的依賴[13]。

3.4 本研究的不足。各項測算成本均為點估計值，未能在此基礎(chǔ)上進行敏感性分析，未進一步分析不確定性因素對成本的影響及影響程度。另外，各項核算數(shù)據(jù)的真實性和合理性直接影響到項目核算結(jié)果的準確性。例如：(1)新增項目有效工作時間。通過訪談和問卷調(diào)查而得，因此項目本身測算與進行實地跟蹤調(diào)查相比可靠性下降。推廣后隨著服務(wù)例數(shù)的增多，醫(yī)務(wù)人員工作熟練程度會提高，最終新增有效工作時間會有所降低，勞務(wù)費實際成本也會隨之降低。(2)全市人口及老年人口比例。推廣的服務(wù)人數(shù)是按照北京市戶籍人口核算的，而非常住人口，實際推廣后的均攤結(jié)果要比預(yù)期小。(3)推廣后培訓(xùn)人數(shù)與實際服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)其服務(wù)項目眾多，內(nèi)容又有交叉，而社區(qū)醫(yī)務(wù)人員又身兼多職，將會影響推廣后培訓(xùn)人數(shù)與實際服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)是否對應(yīng)。此外，推廣后該模式的運行情況是否與現(xiàn)行保持一致，以及模式在設(shè)計上是否做修改，也將影響預(yù)期推廣成本。

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