齊丹青，姚濟(jì)榮，劉 宇，解月紅，張 菁

腦卒中是嚴(yán)重危害生命與健康的常見病與多發(fā)病，是人類致殘率和死亡率較高的疾病[1]。急性腦卒中后,許多患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損,日常生活能力受到影響,生活質(zhì)量和社會角色也發(fā)生了很大變化,經(jīng)常會引發(fā)腦卒中后抑郁狀態(tài)[2]，從而影響到患者的飲食、睡眠、治療和康復(fù)，甚至?xí)黾又職埪屎退劳雎?，不僅給患者增加了痛苦，同時給家庭和社會也造成了極大負(fù)擔(dān)。因此，早期對腦卒中致殘后患者進(jìn)行心理訪視，及時發(fā)現(xiàn)抑郁狀態(tài)，分析發(fā)病相關(guān)因素，并針對患者的不同表現(xiàn)，制定個體化的健康宣教內(nèi)容，及時進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對患者積極配合治療和促進(jìn)軀體功能恢復(fù)具有重要意義。本研究旨在分析首發(fā)腦卒中致殘后抑郁影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月—2012年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診、急診收住入院的161例急性腦卒中致殘患者，其中男102例，女59例；平均年齡(63.2±8.0)歲；急性缺血性腦卒中138例，出血性腦卒中23例；肢體功能障礙139例，吞咽功能障礙48例，排尿功能障礙39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)影像學(xué)方法(CT或MRI)證實(shí)確診為急性腦梗死或腦出血并有不同程度神經(jīng)功能障礙者；(3)均征得患者本人或家屬同意，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)昏迷、既往有精神障礙病史者；(2)語言交流障礙、聽力障礙、智能障礙者。

1.2 分組 患者均在腦卒中后1個月、2個月、3個月時進(jìn)行問卷調(diào)查，分別定義為A組、B組、C組，其中A組為住院調(diào)查，B組、C組為出院門診隨訪。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 (1)研究者自行設(shè)計的一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、既往史、體質(zhì)量、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭收入等。(2)日常生活能力評定量表(BI)，內(nèi)容包括：進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、用廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿衣、大小便控制，根據(jù)是否需要幫助及其幫助的程度進(jìn)行評分，最低0分(完全依賴他人)，最高100分(完全獨(dú)立)，分?jǐn)?shù)越高則表示獨(dú)立程度越高。0～20分為功能嚴(yán)重障礙，日常生活完全依賴；21～40分為功能重度障礙，日常生活大部分依賴；41～60分為功能中度障礙，日常生活部分依賴；61～85分為功能輕度障礙，日常生活小部分依賴；>85分為日常生活大部分自理；100分為日常生活自理，不需他人照顧[3]。(3)神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)，內(nèi)容包括：意識(意識水平、意識水平提問、意識水平指令)、構(gòu)音障礙、上下肢運(yùn)動、凝視、視野、面癱、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、忽視，量表識別腦卒中的敏感度為100%，特異度為88%[4],各項(xiàng)指標(biāo)均以數(shù)值量化，總分值越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(4)社會支持調(diào)查量表(MOS-SSS)，該量表由Kothari等[5]在1991年編制而成，共20個條目，其中1個條目評估結(jié)構(gòu)性社會支持(熟悉的親人及朋友數(shù))；其余19個條目評估功能性社會支持(實(shí)質(zhì)支持4個條目、情感支持3個條目、積極的社會互動4個條目及情緒與信息支持8個條目)，共4個維度，每個條目1～5分，分量表各條目得分相加獲得原始分，再將其轉(zhuǎn)化為百分制標(biāo)準(zhǔn)分，作為分量表得分，換算公式為：標(biāo)準(zhǔn)分=(原始分-該條目的可能最低得分)/(該條目的可能最高得分-最低得分)×100%，評價時各維度得分及量表總分并用，分值越高表示社會支持狀況越好。(5)抑郁評定：選用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)版本[6],大部分項(xiàng)目采用0～4分5級記分法,總分<7分者無抑郁，7～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。

2 結(jié)果

2.1 3組抑郁發(fā)病率的比較 A、B、C組抑郁發(fā)病率分別為23.6%(38/161)，32.9%(53/161)，42.2%(68/161)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.94，P<0.05)。3組間輕度抑郁、中度抑郁、重度抑郁發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 抑郁影響因素單因素分析 A、B、C組患者的BI評分、NIHSS評分、MOS-SSS評分、既往病史、病程、月工資收入比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B、C組NIHSS評分、MOS-SSS評分、月工資收入均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B、C組BI評分、既往病史比例、病程均高于A組，且C組BI評分、既往病史比例高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 3組抑郁發(fā)病率的比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of the incidence of depression among the three groups

注：與A組比較，*P<0.017；與B組比較，△P<0.017

表2 抑郁影響因素單因素分析Table 2 Univariate analysis of the impact of depression

注：▲為χ2值；與A組比較，*P<0.05，○P<0.017；與B組比較，△P<0.05，●P<0.017；BI=日常生活能力評定量表，NIHSS=神經(jīng)功能缺損量表，MOS-SSS=社會支持調(diào)查量表

2.3 抑郁影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否抑郁(不是=0，是=1)為因變量，BI評分、NIHSS評分、MOS-SSS評分、有無既往病史(無=0，有=1)、病程、月工資收入為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，NIHSS評分高、既往病史、病程長是抑郁的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，而BI評分高和月工資收入高是抑郁的保護(hù)因素(P<0.05，見表3)。

表3 抑郁影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for depression

變量回歸系數(shù)P值OR值(95%CI)BI評分 0 7190 0100 718(0 513，0 921)NIHSS評分 0 0270 0201 996(1 108，3 597)既往病史 0 6910 0401 905(1 029，3 524)病程-0 5900 0291 894(1 069，3 356)月工資收入-0 5600 0300 570(0 350，0 950)

3 討論

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率以及康復(fù)病程長的特點(diǎn)。腦卒中患者致殘后發(fā)生抑郁,不僅影響患者的康復(fù)及生存質(zhì)量，還給家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。因此，充分認(rèn)識腦卒中致殘后抑郁的影響因素并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，加強(qiáng)對患者的管理，使其貫穿于康復(fù)訓(xùn)練及日常生活中，促進(jìn)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，對患者的預(yù)后至關(guān)重要。

腦卒中后抑郁的病因非常復(fù)雜，Whyte等[7]對抑郁發(fā)病率進(jìn)行了系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，腦卒中后3～6個月是發(fā)病高峰期，1年后逐漸下降。關(guān)于抑郁的發(fā)病機(jī)制學(xué)說有“內(nèi)源性的生物假說”和“外源性的應(yīng)激假說”，前者和抑郁癥的中樞5-羥基葵酸鹽(5-HD)和/或去甲腎上腺素(NE)功能低下的假說[8]類似，即認(rèn)為腦部血管病變導(dǎo)致單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和情感調(diào)節(jié)神經(jīng)通路功能異常而導(dǎo)致抑郁；后者認(rèn)為腦卒中后家庭和社會的支持、經(jīng)濟(jì)狀況、運(yùn)動功能、參與家庭和社區(qū)活動能力的改變以及就業(yè)能力的改變等均可導(dǎo)致患者的心理平衡失調(diào)而發(fā)生抑郁。

有關(guān)腦卒中致殘后抑郁發(fā)病率，各醫(yī)院研究得出的結(jié)果差異較大，其范圍在20%～79%，但多數(shù)研究為30%～50%[9]。本研究選擇以首發(fā)腦卒中致殘后患者為研究對象，在腦卒中病后1個月、2個月、3個月時其抑郁發(fā)病率分別為23.6%、32.9%、42.2%，高于Burvill等[10]得出的24.0%的發(fā)病率，但與Koilta等[11]報道腦卒中后3個月時的抑郁發(fā)病率41%～54%相近。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁的發(fā)病率與時間有關(guān)，一般在腦卒中后3～6個月達(dá)高峰[12]。本研究中A、B、C組抑郁發(fā)病率有差異。表明在腦卒中患病后的不同時期抑郁的發(fā)病率也有所不同，這可能與患者患病后角色的變化、神經(jīng)功能缺失、日常生活能力降低、社會支持維度改變等因素有關(guān)。

本研究以患者腦卒中后1個月時為第一個調(diào)查時間節(jié)點(diǎn)，在住院期間即開始對患者的心理進(jìn)行評定，并在腦卒中后2個月、3個月時再次進(jìn)行心理評定，通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，A、B、C組患者的BI評分、NIHSS評分、MOS-SSS評分、既往病史、病程、月工資收入間均有差異；又經(jīng)過多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，NIHSS評分高、既往病史、病程長是抑郁的獨(dú)立危險因素，而BI評分高、月工資收入高是抑郁的保護(hù)因素。提示腦卒中后抑郁的發(fā)病率與患者家庭經(jīng)濟(jì)收入有密切關(guān)系。在當(dāng)前高額醫(yī)療費(fèi)用情況下，很多低收入家庭完成全程治療有一定困難，也是使患者發(fā)生抑郁的主要因素，應(yīng)當(dāng)引起社會的關(guān)注。腦卒中發(fā)生后，70%～80%的患者遺留有不同程度的肢體殘疾，嚴(yán)重影響著日常生活活動，導(dǎo)致日常生活自理能力下降[13]。

綜上所述， BI評分、NIHSS評分、既往病史、病程、月工資收入是首發(fā)腦卒中致殘后抑郁的獨(dú)立影響因素。因此，加強(qiáng)社會支持，改善家庭功能，從流程、管理體制上解決患者看病難、看病貴的問題，從社區(qū)、家庭病房入手加強(qiáng)疾病和康復(fù)知識宣教，提高患者和家屬防病、控病能力，對降低腦卒中患病率，促進(jìn)患者病后功能恢復(fù)，提高日常生活自理能力，促進(jìn)早日回歸社會將起到重要作用。

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10 Burvill PW,Johnson GA,Jamrozik KD,et al.Prevalence of depression after stroke:the Perth Community Stroke Study[J].Br J Psychiatry,1995,166(3):320-327.

11 Kotila M,Numminen H,Waltimo O,et al.Depression after stroke:results of the FINNSTROKE Study[J].Stroke,1998,29(2):368-372.

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