肖俊輝，李大平，陳 琴，楊云濱

安寧自然死是指在末期患者本人同意或者其近親屬同意的情況下，對(duì)其不進(jìn)行手術(shù)等積極治療，病危不施行心肺復(fù)蘇術(shù)，只進(jìn)行安寧療護(hù)，讓其隨病程進(jìn)行至死亡[1]。末期患者是指患嚴(yán)重傷病，經(jīng)醫(yī)師診斷認(rèn)為不可治愈，且有醫(yī)學(xué)上的證據(jù)，近期內(nèi)病程進(jìn)行至死亡已不可避免[1]；心肺復(fù)蘇術(shù)是指對(duì)臨終或無(wú)生命征象的患者施予氣管內(nèi)插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調(diào)頻、人工呼吸或其他救治行為[1]；安寧療護(hù)是指為減輕或免除末期患者的痛苦，施予緩解性、支持性的醫(yī)療照護(hù)，但不施行手術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)等[1]。

目前，我國(guó)并沒(méi)有安寧自然死方面的制度和法律法規(guī)，但有李嘉誠(chéng)基金會(huì)的寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。李嘉誠(chéng)基金會(huì)于1998年11月投資汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院興建了全國(guó)首家寧養(yǎng)院，取得了良好的社會(huì)效益；2001年1月李嘉誠(chéng)基金會(huì)實(shí)施全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，每年捐資2 000萬(wàn)在全國(guó)20多所重點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立寧養(yǎng)院，這是目前全國(guó)惟一上門(mén)免費(fèi)為貧困患者提供鎮(zhèn)痛治療、心理輔導(dǎo)、生命倫理等方面照護(hù)的機(jī)構(gòu)，其服務(wù)宗旨是“為晚期癌癥患者提供全程服務(wù)，減輕其軀體痛苦，舒緩患者及其家屬的心理壓力”[2]。目前該基金會(huì)在全國(guó)32個(gè)城市的大醫(yī)院建立了寧養(yǎng)院。醫(yī)務(wù)人員是安寧自然死的執(zhí)行者，其對(duì)安寧自然死的態(tài)度和行為傾向?qū)ξ覈?guó)安寧自然死的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用，本調(diào)查旨在了解腫瘤科醫(yī)務(wù)人員對(duì)安寧自然死的態(tài)度和行為傾向。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2012年8月選取廣東省人民醫(yī)院、東莞市人民醫(yī)院、石龍人民醫(yī)院、廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和廣東農(nóng)墾醫(yī)院等腫瘤科以及與腫瘤治療相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員共206名，調(diào)查地點(diǎn)的選擇標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院規(guī)模大，腫瘤科以及相關(guān)科室在當(dāng)?shù)赜袕?qiáng)大的影響力。

1.2 方法 采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容主要包括醫(yī)務(wù)人員基本情況(包括性別、年齡、工作類(lèi)型、職稱、學(xué)歷、工作年限和工作科室)，對(duì)惡性腫瘤末期患者采取的治療方式，采取的治療方式主要是基于什么(多項(xiàng)選擇題)，對(duì)惡性腫瘤末期患者治療的態(tài)度，對(duì)我國(guó)是否推進(jìn)安寧自然死的認(rèn)識(shí)，對(duì)推進(jìn)安寧自然死的最大障礙認(rèn)識(shí)，對(duì)安寧自然死的了解程度，對(duì)推廣安寧自然死的方式等。調(diào)查方法是偶遇調(diào)查法，即在調(diào)查當(dāng)天對(duì)5個(gè)醫(yī)院腫瘤科以及與腫瘤治療相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問(wèn)卷并待其填寫(xiě)完畢后收回。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求調(diào)查人員掌握問(wèn)卷中的主要概念及調(diào)查方法，并對(duì)回收的問(wèn)卷進(jìn)行遴選，對(duì)于內(nèi)容缺失>20%的問(wèn)卷作無(wú)效問(wèn)卷處理，問(wèn)卷采用雙人錄入，并邏輯糾錯(cuò)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，調(diào)查結(jié)果采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷206份，回收206份，回收率為100.0%；有效問(wèn)卷198份，有效率為96.1%。調(diào)查對(duì)象一般情況見(jiàn)表1。

表1 198名醫(yī)務(wù)人員的一般情況

2.2 醫(yī)務(wù)人員治療方式 醫(yī)務(wù)人員對(duì)惡性腫瘤末期患者傾向采取的治療方式和實(shí)際采取的治療方式見(jiàn)表2。

表2 198名醫(yī)務(wù)人員對(duì)惡性腫瘤末期患者采取的治療方式〔n(%)〕

Table2 Taking treatment of medical personnel to terminal malignant tumor patients

治療方式傾向采取的治療方式實(shí)際采取的治療方式手術(shù)治療5(2 5)3(1 5)化療15(7 6)37(18 7)手術(shù)治療+化療30(15 2)46(23 2)安寧治療119(60 1)73(36 9)不清楚6(3 0)11(5 5)化療+緩解疼痛治療11(5 6)14(7 1)手術(shù)治療+化療+緩解疼痛治療12(6 0)14(7 1)綜合治療7(3 5)6(2 9)

2.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者采取的治療方式主要是基于什么 198名醫(yī)務(wù)人員對(duì)惡性腫瘤末期患者采取的治療方式基于醫(yī)學(xué)治療的需要占63.6%(126/198)，是人道主義的需要占44.4%(88/198)，是患者或其家屬的要求占75.8%(150/198)，是醫(yī)院或個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益的需要占17.7%(35/198)。

2.4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)惡性腫瘤末期患者治療的態(tài)度 198名醫(yī)務(wù)人員中認(rèn)為惡性腫瘤末期患者應(yīng)對(duì)癥治療，減輕痛苦占86.0%(170/198)；應(yīng)積極治療，采取最先進(jìn)的治療手段占9.8%(19/198)；應(yīng)放棄治療，回歸家庭占3.0%(6/198)；應(yīng)中醫(yī)保守治療占1.2%(2/198)。

2.5 醫(yī)務(wù)人員對(duì)我國(guó)是否推進(jìn)安寧自然死的認(rèn)識(shí) 198名醫(yī)務(wù)人員中認(rèn)為我國(guó)推進(jìn)惡性腫瘤末期患者安寧自然死很有必要的占8.1%(16/198)，認(rèn)為有必要的占58.1%(115/198)，認(rèn)為沒(méi)有必要的占7.6%(15/198)，態(tài)度模糊的占26.2%(52/198)。

2.6 醫(yī)務(wù)人員對(duì)推進(jìn)安寧自然死的最大障礙認(rèn)識(shí) 198名醫(yī)務(wù)人員中認(rèn)為推進(jìn)惡性腫瘤末期患者安寧自然死的最大障礙是患者家屬反對(duì)的占5.6%(11/198)，是社會(huì)輿論反對(duì)的占6.5%(13/198)，認(rèn)為與醫(yī)務(wù)人員救死扶傷天職相矛盾的占13.1%(26/198)，認(rèn)為國(guó)家政策或法律缺乏明確的可操作性規(guī)范、容易引發(fā)醫(yī)療糾紛的占57.1%(113/198)，認(rèn)為有多種障礙的占17.7%(35/198)。

2.7 醫(yī)務(wù)人員對(duì)安寧自然死的了解程度分析 198名醫(yī)務(wù)人員中沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)安寧自然死的占21.7%(43/198)，有聽(tīng)說(shuō)、但不了解的占58.6%(116/198)，了解的占19.7%(39/198)。

2.8 醫(yī)務(wù)人員對(duì)推廣安寧自然死的方式分析 198名醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為推廣安寧自然死應(yīng)舉辦大型專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的占15.2%(30/198)，應(yīng)在大型醫(yī)院開(kāi)設(shè)相應(yīng)的病房的占38.9%(77/198)，應(yīng)在基層或社區(qū)設(shè)立相應(yīng)的科室的占35.3%(70/198)，認(rèn)為應(yīng)多管齊下的占10.6%(21/198)。

3 討論

生老病死是人生的正常現(xiàn)象，但對(duì)于大多數(shù)惡性腫瘤患者而言，終末期階段要承受巨大的生理和心理痛苦。如何讓惡性腫瘤末期患者安寧地、有尊嚴(yán)地離開(kāi)人世，是患者和家屬、乃至全社會(huì)人們的共同心愿?？v觀當(dāng)今世界，末期患者的死亡方式主要包括搶救死、安樂(lè)死、自然死、安寧自然死等方式，其中搶救死是主要的死亡方式，但因其對(duì)患者的創(chuàng)傷性和延長(zhǎng)生命的極其有限性而一直受到激烈的批判，安樂(lè)死因倫理原因難以推行，自然死由于患者從病痛到死亡過(guò)程多伴隨巨大痛苦也為人們所詬病，而安寧自然死使用安寧療護(hù)減少或消除了自然死的痛苦而為世人廣泛接受。于是，部分國(guó)家避開(kāi)安樂(lè)死，推行安寧自然死立法和加強(qiáng)臨終關(guān)懷建設(shè)，如美國(guó)、德國(guó)、澳大利亞和日本等國(guó)家，取得良好的效果。

本調(diào)查結(jié)果顯示，僅19.7%的醫(yī)務(wù)人員真正了解安寧自然死，80.3%的醫(yī)務(wù)人員不了解，甚至完全不知道。由此可見(jiàn)，我國(guó)推進(jìn)安寧自然死建設(shè)還有較長(zhǎng)的路要走，首先必須在醫(yī)務(wù)人員中加強(qiáng)宣傳和教育。

對(duì)癥治療和減緩疼痛是安寧自然死的基本內(nèi)容，雖然大部分的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于安寧自然死并不了解，但是實(shí)際對(duì)于惡性腫瘤末期患者的治療，86.0%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該對(duì)癥治療，減輕疼痛，這說(shuō)明其實(shí)安寧自然死的基本理念已經(jīng)在醫(yī)務(wù)人員中自發(fā)地形成了，顯示我國(guó)推行安寧自然死較易獲得醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同和支持。

本調(diào)查結(jié)果顯示，60.1%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)惡性腫瘤末期患者傾向于采用安寧自然死治療，但實(shí)際采用的僅占36.9%。這一結(jié)果應(yīng)值得醫(yī)療界關(guān)注，因?yàn)獒t(yī)療資源是有限的，進(jìn)行無(wú)效或無(wú)用的治療不但是巨大的資源浪費(fèi)，也給患者徒然增加更多的痛苦。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為當(dāng)前對(duì)惡性腫瘤末期患者采用的治療方式主要是基于患者或家屬的要求(75.8%)，說(shuō)明患者及其家屬在治療方式選擇上起著決定性作用，因此有必要在全社會(huì)加強(qiáng)安寧自然死的宣傳和教育。但是，有63.6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前采用的治療方式是醫(yī)學(xué)治療的需要；而在對(duì)患者家屬的調(diào)查中顯示，患者或家屬選擇治療方式是因?yàn)獒t(yī)生的建議占31.5%[3]，即醫(yī)生對(duì)患者選擇治療方式有著重要的引導(dǎo)作用。所以，有必要采取積極措施改變醫(yī)務(wù)人員尤其是腫瘤科醫(yī)務(wù)人員的診療觀念，如對(duì)其加強(qiáng)安寧自然死的教育和培訓(xùn)；在惡性腫瘤診療規(guī)范中將末期階段分離出來(lái)，并把安寧治療納入治療方式等[4]。

本調(diào)查結(jié)果亦顯示，66.2%的醫(yī)務(wù)人員支持我國(guó)推進(jìn)安寧自然死，57.1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為推進(jìn)安寧自然死的最大障礙是國(guó)家政策或法律缺乏明確的可操作性規(guī)范，與張安等[5]對(duì)北京、上海、天津的22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查中醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為在加強(qiáng)臨終關(guān)懷建設(shè)上“加大政府行為力度”“制定有關(guān)法規(guī)”分別位居第一和第二的調(diào)查結(jié)果相一致。在問(wèn)卷設(shè)置的開(kāi)放問(wèn)題關(guān)于推進(jìn)我國(guó)安寧自然死的建議中，約40%的醫(yī)務(wù)人員提出國(guó)家應(yīng)該出臺(tái)安寧自然死的相關(guān)制度。因此，國(guó)家加快安寧自然死的制度建設(shè)非常必要，在全社會(huì)范圍內(nèi)宣傳安寧自然死觀念也是非常必要的。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員意見(jiàn)可以通過(guò)在大醫(yī)院開(kāi)設(shè)安寧治療病房和在基層或社區(qū)開(kāi)設(shè)相應(yīng)科室的方式來(lái)逐步推進(jìn)我國(guó)安寧自然死機(jī)構(gòu)建設(shè)。

對(duì)惡性腫瘤末期患者采取自然死是為了減輕其接受無(wú)效或無(wú)用治療所遭受的不必要的痛苦，也是為了減輕其家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源，而安寧自然死是為了讓末期患者有尊嚴(yán)、較少痛苦地離開(kāi)人世，把兩者有效地結(jié)合進(jìn)行建設(shè)，對(duì)于我國(guó)每年200多萬(wàn)的惡性腫瘤患者來(lái)說(shuō)是不幸之中的幸事。目前，惡性腫瘤在我國(guó)居民主要疾病死因構(gòu)成中居第一位，已經(jīng)成為我國(guó)人民群眾疾病死亡最主要的殺手。因此，我國(guó)加強(qiáng)安寧自然死建設(shè)是勢(shì)在必行和迫在眉睫，本調(diào)查通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出此問(wèn)題，僅僅是拋磚引玉，希望以此引起國(guó)家和社會(huì)的重視和關(guān)注。

1 李大平.安寧自然死制度相關(guān)問(wèn)題探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(9)：711-715.

2 李嘉誠(chéng)基金會(huì).寧養(yǎng)項(xiàng)目介紹[EB/OL].http://www.hospice.

com.cn/project_intro.aspx.

3 肖俊輝，李大平，楊云濱.關(guān)于惡性腫瘤患者家屬對(duì)自然安寧死認(rèn)識(shí)的調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27(1)：121-123.

4 肖俊輝，李大平，楊云濱.我國(guó)惡性腫瘤末期病人安寧自然死建設(shè)中存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(34)：4106-4109.

5 張安，儲(chǔ)玨，季曉穎，等.22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員臨終關(guān)懷知識(shí)、行為、態(tài)度調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿，2009，4(22)：126-127.