姚豐菊，呂路線，秦志華，王志敏，嚴(yán)宏力

為充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在精神衛(wèi)生工作中的康復(fù)作用，發(fā)揮省級(jí)精神病醫(yī)院的指導(dǎo)和培訓(xùn)職能，2012年河南省精神病醫(yī)院從試點(diǎn)到在全新鄉(xiāng)市范圍內(nèi)開(kāi)展上級(jí)精神科醫(yī)生與社區(qū)建立精神衛(wèi)生點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)支持。本研究在點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)支持開(kāi)展1年前后，通過(guò)對(duì)城市、農(nóng)村各2個(gè)社區(qū)/鄉(xiāng)的社區(qū)醫(yī)生、患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討提升社區(qū)精神衛(wèi)生綜合服務(wù)能力的方法措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 社區(qū)醫(yī)生 采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取新鄉(xiāng)市城市、農(nóng)村各2個(gè)社區(qū)/鄉(xiāng)的49例社區(qū)醫(yī)生，年齡為24～46歲，平均為(30±7)歲；本科學(xué)歷7例、大專32例、中專10例。

1.1.2 患者 選取2013年1—6月在新鄉(xiāng)市衛(wèi)濱區(qū)、高新區(qū)和新鄉(xiāng)縣大召營(yíng)鎮(zhèn)、合河鄉(xiāng)社區(qū)隨訪管理的精神分裂患者117名，符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)[1]、病情處于緩解期，精神病性癥狀基本消失或部分存在，陽(yáng)性和陰性癥狀評(píng)定量表(PANSS)評(píng)分≤40分，無(wú)重大軀體疾病。均簽署知情同意書(shū)，愿意接受社區(qū)管理。服用抗精神病藥物以單用氯氮平、利培酮為主。其中男63例，女54例；年齡為18～53歲，平均為(30±5)歲；大專及以上學(xué)歷12例、高中56例、初中29例、小學(xué)及以下20例；未婚28例、已婚80例、離異9例；病程為2～31年，平均為(6.4±2.0)年。

1.2 研究方法

1.2.1 精神衛(wèi)生點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)支持內(nèi)容 開(kāi)展精神衛(wèi)生健康教育和宣傳工作；開(kāi)展特殊(重點(diǎn))群體心理疏導(dǎo)工作；指導(dǎo)建立社區(qū)精神病患者分類管理檔案及危險(xiǎn)性評(píng)估；開(kāi)展重癥精神病患者規(guī)范化治療及康復(fù)指導(dǎo)。精神科醫(yī)生根據(jù)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)的要求，每季度下社區(qū)一次，如社區(qū)工作需要隨時(shí)進(jìn)入社區(qū)。

1.2.2 社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容 衛(wèi)生部制定的精神衛(wèi)生宣傳教育核心信息和知識(shí)要點(diǎn)。包含8個(gè)方面的內(nèi)容：一是精神健康是健康不可缺少的一部分；二是精神健康和精神疾病與軀體健康和軀體疾病一樣,是由多個(gè)相互作用的生物、心理和社會(huì)因素決定的；三是每個(gè)人在一生中都會(huì)遇到各種精神衛(wèi)生問(wèn)題；四是我國(guó)當(dāng)前重點(diǎn)防治的精神疾病是精神分裂癥、抑郁癥、兒童青少年行為障礙和老年期癡呆；五是懷疑有心理行為問(wèn)題或精神疾病,要及早去醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受咨詢和正規(guī)的診斷與治療；六是精神疾病是可以預(yù)防和治療的；七是關(guān)心、不歧視精神疾病患者；八是精神衛(wèi)生工作關(guān)系到社會(huì)的和諧與發(fā)展,促進(jìn)精神健康和防治精神疾病是全社會(huì)的責(zé)任[2]。

1.2.3 患者干預(yù)內(nèi)容 患者仍維持原抗精神病藥物治療，接受基本公共衛(wèi)生的社區(qū)隨訪服務(wù)，社區(qū)醫(yī)生每3個(gè)月隨訪一次，評(píng)估病情變化。點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)支持的精神科醫(yī)生在此基礎(chǔ)上實(shí)施為期1年的干預(yù)指導(dǎo)。具體內(nèi)容：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與反應(yīng)、對(duì)復(fù)發(fā)早期征兆的了解、收入的合理支配能力、治療藥物的管理與日常生活注意事項(xiàng)。干預(yù)前和干預(yù)1年末針對(duì)患者的依從性、藥物自我管理、生活技巧能力各測(cè)評(píng)1次。

1.2.4 研究工具 PANSS：由陽(yáng)性量表7項(xiàng)、陰性量表7項(xiàng)和一般精神病理量表16項(xiàng)，共30項(xiàng)組成，分值越高，表明病情越嚴(yán)重。

精神衛(wèi)生工作指標(biāo)調(diào)查評(píng)估方案調(diào)查問(wèn)卷1：精神衛(wèi)生與心理保健知識(shí)知曉率調(diào)查，包括精神健康常識(shí)、精神疾病病因、治療和預(yù)防方面以及精神衛(wèi)生紀(jì)念日等基本知識(shí)判斷。調(diào)查對(duì)象需要對(duì)問(wèn)題(1～16題)的描述判斷其說(shuō)法的正誤，(17～20題)則要求受訪者寫(xiě)出具體的精神衛(wèi)生紀(jì)念日的日期。20道題，答對(duì)一題計(jì)1分，答錯(cuò)不計(jì)分。最后計(jì)算總分，則為精神衛(wèi)生與心理保健知識(shí)問(wèn)卷得分。得分越高，對(duì)精神衛(wèi)生和心理保健知識(shí)的了解程度越高[3]。

圣路易社區(qū)生活技巧評(píng)估-簡(jiǎn)體版(SLICLS-C)。來(lái)自于香港沙田醫(yī)院，用于測(cè)量治療的成效。運(yùn)用以下分值評(píng)估患者最近的能力程度：(1)很少或是缺乏技巧；(2)需要大量的幫助或是改進(jìn)；(3)需要中度的幫助或是改進(jìn)；(4)能力程度不清楚或未能察覺(jué)；(5)有中度的技巧；(6)有大量的技巧；(7)有足夠的能力，無(wú)需他人幫助。根據(jù)實(shí)際觀察的表現(xiàn)評(píng)分，不要假設(shè)患者的能力。如患者未有機(jī)會(huì)表現(xiàn)其能力，則圈出4。分值越高說(shuō)明患者生活能力越好。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后社區(qū)醫(yī)生精神衛(wèi)生與心理保健知識(shí)回答正確情況比較 干預(yù)前(即點(diǎn)對(duì)點(diǎn)技術(shù)支持前)精神衛(wèi)生基本知識(shí)(1～16題)的回答正確率為10.2%～93.9%，平均為53.1%；精神衛(wèi)生紀(jì)念日條目(17～20題)回答正確率為4.1%～36.7%，平均為13.8%。干預(yù)后精神衛(wèi)生基本知識(shí)(1～16題)的回答正確率為69.4%～100.0%，平均為95.2%；精神衛(wèi)生紀(jì)念日條目(17～20題)回答正確率為18.4%～67.3%，平均為38.8%；干預(yù)前后除在條目4、7、11、12、16上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，在其余條目上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 干預(yù)前后患者治療依從性比較 依從性指患者能自行或在督促下按時(shí)按量服藥,出現(xiàn)精神方面的問(wèn)題能主動(dòng)交流。通過(guò)精神科醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)開(kāi)展康復(fù)指導(dǎo)，患者治療依從性從 37.6% (44/117)上升至75.2%(88/117)，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.542，P=0.037)。

2.3 干預(yù)前后患者藥物自我管理情況比較 藥物自我管理主要指能自己保管藥物、對(duì)藥物輕度副作用接受配合。通過(guò)精神科醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)開(kāi)展康復(fù)指導(dǎo)，能進(jìn)行藥物自我管理的患者從干預(yù)前的38.5%(45/117) 上升至76.1%(89/117)，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.016，P=0.048)。

2.4 干預(yù)前后SLICLS-C評(píng)分情況比較 干預(yù)前后患者在溝通能力的評(píng)分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

3 討論

我國(guó)現(xiàn)代精神衛(wèi)生戰(zhàn)略主要是改變現(xiàn)有服務(wù)模式，整合精神衛(wèi)生資源，拓展以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合服務(wù)，提高精神衛(wèi)生知識(shí)知曉率[4]。精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其服務(wù)的評(píng)估包括初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)醫(yī)生接受精神衛(wèi)生培訓(xùn)、精神衛(wèi)生公眾教育與知曉率[5]。提高人群的精神衛(wèi)生素養(yǎng)也是精神衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分[6]。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重性精神疾病加入國(guó)家基本公共衛(wèi)生后，社區(qū)醫(yī)生對(duì)于精神衛(wèi)生政策及精神衛(wèi)生知識(shí)已有部分了解，精神科醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)后深入拓展講解精神衛(wèi)生宣傳教育核心信息和知識(shí)要點(diǎn)，特別是關(guān)于精神疾病的預(yù)防、康復(fù)及社會(huì)服務(wù)問(wèn)題等方面應(yīng)給予重點(diǎn)宣教，提高了培訓(xùn)效果，使社區(qū)醫(yī)生的精神衛(wèi)生與心理保健知識(shí)知曉率水平較普通人群高[7-8]。精神衛(wèi)生服務(wù)體系中初級(jí)衛(wèi)生保健者以精神障礙的識(shí)別為工作基礎(chǔ)[9]。所以在今后的培訓(xùn)中以加強(qiáng)對(duì)精神疾病的辨識(shí)能力為主，提高社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)能力，促進(jìn)精神疾病的二級(jí)預(yù)防[10]。

表1 干預(yù)前后社區(qū)醫(yī)生精神衛(wèi)生與心理保健知識(shí)回答正確情況比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of the correct answer to knowledge of psychological and mental health of community doctors between before and after intervention

條目干預(yù)前干預(yù)后χ2值P值1 心理健康是健康的一個(gè)組成部分24(49 0)48(98 0)4 1280 0412 精神疾病就是思想上出了問(wèn)題23(46 9)45(91 8)4 0170 0483 很多人都可能存在心理問(wèn)題，但自己可能意識(shí)不到21(42 9)44(89 8)4 5420 0374 精神疾病都是因?yàn)槭芰舜碳?1(63 3)43(87 8)0 0620 8045 心理健康的主要內(nèi)容包括智力正常、情緒穩(wěn)定、心情愉快、人際關(guān)系融洽、適應(yīng)能力良好等19(38 8)42(85 7)5 1640 0216 絕大多數(shù)精神疾病是治不好的18(36 7)34(69 4)3 9540 0487 懷疑有心理問(wèn)題或精神疾病就要去找心理醫(yī)生或者精神科醫(yī)生35(71 4)39(79 6)0 9790 3228 幾乎任何年齡階段的人都有可能出現(xiàn)心理問(wèn)題23(46 9)47(95 9)4 2170 0399 精神疾病和心理問(wèn)題是沒(méi)有辦法預(yù)防的17(34 7)39(79 6)5 0240 02810 即使確診為嚴(yán)重精神疾病，如精神分裂癥，吃一段時(shí)間藥就可以了，沒(méi)有必要長(zhǎng)期不間斷地服藥5(10 2)44(89 8)6 7510 00811 樂(lè)觀開(kāi)朗的生活態(tài)度、良好的人際關(guān)系和健康的生活習(xí)慣有助于我們保持心理健康42(85 7)49(100 0)0 1490 70112 家族中有精神疾病的人，出現(xiàn)心理問(wèn)題和精神疾病的可能性比一般人更大43(87 8)47(95 9)0 1270 86413 青少年的心理問(wèn)題不會(huì)影響其學(xué)習(xí)成績(jī)22(44 9)47(95 9)4 4870 03914 中老年人出現(xiàn)心理問(wèn)題和精神疾病的可能性很小25(51 0)48(98 0)3 8470 04915 有些人的性格不好，比較容易出現(xiàn)心理問(wèn)題22(44 9)42(85 7)3 9530 04816 心理壓力大，或者遇到重大的事件(如親人去世)，就容易誘發(fā)心理問(wèn)題和精神障礙46(93 9)49(100 0)0 1210 89317 你知道/聽(tīng)說(shuō)過(guò)世界精神衛(wèi)生日嗎18(36 7)33(67 3)3 8460 04918 你知道/聽(tīng)說(shuō)過(guò)世界禁毒日嗎5(10 2)15(30 6)6 4850 01519 你知道/聽(tīng)說(shuō)過(guò)世界自殺預(yù)防日嗎2(4 1)19(38 8)6 8650 00920 你知道/聽(tīng)說(shuō)過(guò)世界睡眠日嗎2(4 1)9(18 4)6 6370 011

規(guī)范化治療、綜合性社會(huì)心理干預(yù)等手段帶來(lái)了患者治療依從性提高和預(yù)后改善[11-13]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)1年干預(yù)，精神分裂癥患者在個(gè)人自理、溝通能力方面有了很大的提高，這與精神專科醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)，患者可以方便接觸到?？漆t(yī)生，當(dāng)有需要時(shí)能適當(dāng)?shù)乇磉_(dá)自己的感受、尋求幫助，并在醫(yī)生指導(dǎo)下實(shí)行健康生活方式、正確對(duì)待藥物副作用。對(duì)金錢(qián)管理出現(xiàn)過(guò)于自私，不能合理分配，這與患者病后社會(huì)角色喪失有關(guān)，今后的康復(fù)計(jì)劃中加強(qiáng)對(duì)社會(huì)功能方面的培訓(xùn)。

精神衛(wèi)生資源的整合，增強(qiáng)了精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性[6]，提高了服務(wù)的有效性。而一個(gè)地區(qū)人群的精神衛(wèi)生素養(yǎng)高低對(duì)提升地區(qū)間精神衛(wèi)生服務(wù)水平亦具有推動(dòng)作用。

Table2 Comparison of SLICLS-C grading of patients between before and after intervention

條目干預(yù)前干預(yù)后t值P值個(gè)人衛(wèi)生4 32±0 015 76±1 321 5780 118儀表衣著3 34±0 753 92±0 871 3850 170個(gè)人自理3 95±1 154 01±0 081 6330 092溝通能力2 03±0 843 97±1 262 9710 004安全意識(shí)5 15±2 326 23±1 691 7430 085安排時(shí)間3 67±1 545 71±2 131 9200 057處理金錢(qián)3 42±1 514 68±2 031 2100 368閑暇活動(dòng)2 45±0 362 70±0 410 2640 930預(yù)備膳食3 02±0 563 48±0 641 2210 225解決問(wèn)題2 34±0 612 57±0 590 4070 685保健事宜3 72±0 583 91±0 631 5750 122

注：SLICLS-C=圣路易社區(qū)生活技巧評(píng)估-簡(jiǎn)體版

1 中國(guó)精神科學(xué)會(huì)編.中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：4.中國(guó)版本圖書(shū)館CIP數(shù)據(jù)核字(2001)第19431號(hào).

2 衛(wèi)生部制定精神衛(wèi)生宣傳教育核心信息[EB/OL].http://www.gov.cn/gzdt/2007-06/08/content_641555.htm.

3 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)精神衛(wèi)生工作指標(biāo)調(diào)查評(píng)估方案的通知[EB/OL].[2010-10-07].http：www.moh.gov.cn/public files/ business/ html files /mohjbyfkzj/s5888/201003/46198.htm.

4 中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2012-2015年)(征求意見(jiàn)稿)衛(wèi)辦疾控函〔2012〕495號(hào)[Z].2012.

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