徐 奇，姚志珍，吳留發(fā)，傅偉忠，盧 瑛

隨著我國社會工作、生活節(jié)奏的不斷加快，精神疾病的患病率呈逐步上升趨勢。WHO研究表明精神疾病是世界上導(dǎo)致殘疾的第四大原因[1]。我國有重性精神障礙患者約1 600萬，其中慢性精神分裂癥患者約900萬，占我國住院精神病患者的50%、慢性精神病患者的60%[2]。精神分裂癥屬于重性精神障礙，大部分患者在接受藥物等治療癥狀消失后，但仍然會存在認知、行為以及個性方面的問題，有的患者還可能殘留部分陽性或陰性癥狀，這都嚴重影響其生活能力和工作能力，甚至出現(xiàn)衰退和精神殘疾，所以需要繼續(xù)接受精神康復(fù)的訓(xùn)練。在精神分裂癥患者的整體治療體系中，社區(qū)康復(fù)已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要功能之一，如何通過有效的社區(qū)康復(fù)促進精神分裂癥患者的康復(fù)是國內(nèi)外學(xué)者非常關(guān)注的課題。本研究借助于2009年起社區(qū)建立的一所“精神殘疾人日間康復(fù)照料站”-“陽光心園”為干預(yù)場所，開展社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練，期望通過日間康復(fù)訓(xùn)練的探索，設(shè)計可能的精神分裂癥患者社區(qū)康復(fù)的干預(yù)模式，提高精神分裂癥患者的康復(fù)效果，使其成為促進社區(qū)精神分裂癥患者回歸社會的一種有效的精神康復(fù)手段。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以浦東新區(qū)某社區(qū)在冊管理的精神分裂癥患者為研究對象。入選標(biāo)準：符合中國精神障礙分類診斷標(biāo)準第3版(CCMD-3)中的診斷標(biāo)準[3]，臨床表現(xiàn)為穩(wěn)定期精神分裂癥患者；病程超過5年；年齡≥15歲；不伴有癡呆、盲和聾啞等殘疾；患者與家庭成員居住在一起；患者和(或)患者家屬、監(jiān)護人或法律代表簽署知情同意書。排除標(biāo)準：不符合入組標(biāo)準者；合并有精神活性物質(zhì)依賴者；伴有嚴重的心、腦、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)等軀體疾病者。入組前詳細告知患者家屬本研究的意義、具體實施辦法及有關(guān)事項，征得同意后簽署知情同意書。

1.2 研究方法 2012年8月對符合入組標(biāo)準的精神分裂癥患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為干預(yù)組和對照組各40例，干預(yù)前對兩組患者的年齡、性別、病情、病程等人口學(xué)因素進行均衡性比較，并對干預(yù)組患者給予6個月的社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練，對照組患者接受常規(guī)治療(抗精神疾病藥物、定期隨訪)，兩組患者原使用抗精神疾病藥物不變，根據(jù)病情進行藥物調(diào)整。干預(yù)前、后分別用量表等來評價兩組患者康復(fù)療效。

1.3 評估工具 采用陽性和陰性癥狀量表(PANSS)[4]、Morningside康復(fù)狀態(tài)量表(MRSS)[5]、自知力與治療態(tài)度問卷(ITAQ)[6]進行評估。(1)PANSS：由陽性量表7項、陰性量表7項和一般精神病理量表16項，共30項，及3個補充項目(評定攻擊危險性)組成，主要用于評定精神癥狀的有無和各項癥狀的嚴重程度，按1～7級評分，得分越高，精神癥狀越嚴重。(2)MRSS：由依賴性、活動能力、社交能力、癥狀行為表現(xiàn)為4個部分，共28個項目組成，用0～7級評分法，得分越高，表示狀態(tài)越差。各分量表累計分反映實施針對性康復(fù)措施前、后的變化，量表總分反映整體的康復(fù)狀態(tài)。(3)ITAQ：量表共11個問題，包括對疾病的認識和對治療的態(tài)度。按0～2級三級評分：0無自知力，1部分自知力，2全部自知力，問卷最低得分為0分，最高得分為22分，分數(shù)越高，表明患者自知力越充分。該量表具有較好的信度和效度。

1.4 質(zhì)量控制 采用盲法評定，測量醫(yī)生為兩名經(jīng)過量表測評培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師，經(jīng)評定工具和診斷標(biāo)準一致性檢驗Kappa系數(shù)為0.88。

1.5 社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練方案

1.5.1 實施醫(yī)護小組工作制 實施小組工作制，由精神科醫(yī)生、全科醫(yī)生、護士、街道助殘員、防?？漆t(yī)師等組成。針對患者的問題各自發(fā)揮專業(yè)特長，對患者的治療和護理問題進行討論，并對如何解決問題達成共識。干預(yù)人員分工：按照各司其職、統(tǒng)一協(xié)助的原則實施各干預(yù)措施，浦東精神衛(wèi)生中心人員負責(zé)課題組人員培訓(xùn)、量表評定；全科醫(yī)生和社區(qū)精神科醫(yī)生負責(zé)支持性心理治療、社會技能訓(xùn)練；街道助殘員負責(zé)職業(yè)和工娛康復(fù)訓(xùn)練；護理人員、防?？漆t(yī)師協(xié)助全科醫(yī)生和精神科醫(yī)生工作，并開展監(jiān)護人指導(dǎo)。

1.5.2 社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練具體干預(yù)措施 采用以群體化干預(yù)和個體化指導(dǎo)為主的綜合康復(fù)措施。(1)支持性心理治療：精神科和全科責(zé)任醫(yī)生主要運用支持性心理治療技術(shù)提供個體指導(dǎo)。支持性心理干預(yù)內(nèi)容：對患者患病后的心境、家屬的不理解以及社會對精神病患者的歧視提供支持，具體包括傾聽、解釋、保證、指導(dǎo)和建議、疏泄、鼓勵、促進自助。每2周1次，每次30 min。問題解決治療內(nèi)容包括：責(zé)任醫(yī)生幫助患者及其家屬充分利用現(xiàn)有的資源去面對患者自身的核心問題，讓患者學(xué)會自我管理和自我放松，掌握自我控制的技巧，做自己行動的主人，實現(xiàn)行為的自控，從而減緩患者癥狀。(2)社會技能康復(fù)：精神科醫(yī)師和全科醫(yī)生擔(dān)任日間康復(fù)訓(xùn)練師，分8～10人小組進行訓(xùn)練，每周訓(xùn)練2次，每次60～90 min，持續(xù)12周。內(nèi)容包括：生活自理技能訓(xùn)練、人際交往訓(xùn)練、應(yīng)對精神應(yīng)激訓(xùn)練、角色扮演訓(xùn)練、認知能力訓(xùn)練和社會理解能力訓(xùn)練等。每次活動后由干預(yù)小組成員做出評價。(3)職業(yè)康復(fù)和工娛訓(xùn)練：職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練采用小組形式，每組8～10人，由街道助殘員進行訓(xùn)練，每2周1次，主要制作產(chǎn)品外包裝盒，依照清點原料、操作培訓(xùn)、發(fā)料加工、驗收產(chǎn)品、成品裝箱、電腦錄入、結(jié)算等步驟完成成品，根據(jù)完成數(shù)量給予補貼。工娛訓(xùn)練：內(nèi)容包括手工制作十字繡、串珠、剪貼畫、毛線編織、開心桌游、沙畫、健身操、唱歌等。(4)專題講座：每月1次，共6次。區(qū)精神衛(wèi)生中心專家或本中心精神科防治醫(yī)生講授精神衛(wèi)生知識、康復(fù)技能知識等，如藥物自我處置技能訓(xùn)練程式和癥狀自我監(jiān)控技能程式訓(xùn)練等。(5)藥物指導(dǎo)：系統(tǒng)向家屬講解精神分裂癥的病因、發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)藥物治療的作用、副作用、維持治療的重要性。治療對象口服維持劑量的抗精神病藥物，用藥劑量折合成氯丙嗪效價為(206.00±9.35)mg/d。

1.5.3 對照組管理 對照組的患者給予目前精神病患者社區(qū)日常管理，主要是藥物治療、定期隨訪。藥物治療劑量折合成氯丙嗪效價為(210.00±10.34)mg/d。兩組患者的服藥種類及劑量間均衡。

1.5.4 監(jiān)護人教育 與患者家庭建立信任和支持的關(guān)系，注意對社會支持的評估，了解患者最需要的、最想得到的支持，對監(jiān)護人及家屬進行宣傳教育，指導(dǎo)家屬配合用藥治療等。

1.5.5 安全管理 因精神病患者不同于其他疾病患者，對干預(yù)過程中病情不穩(wěn)定患者，及時與精神科醫(yī)生溝通，采取措施控制病情，保護患者的整個群體，并保證患者退出的權(quán)利。

1.5.6 人員培訓(xùn) 干預(yù)前，開展對精神科醫(yī)師或全科醫(yī)師進行精神分裂癥相關(guān)知識的強化培訓(xùn)，對責(zé)任醫(yī)生在對精神分裂癥的支持性心理干預(yù)等疑難問題上給予重點指導(dǎo)，區(qū)精神衛(wèi)生中心的醫(yī)生對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生提供定期的技術(shù)支持和督導(dǎo)，包括緊急情況下的轉(zhuǎn)診等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、文化程度及病程間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)?？祻?fù)訓(xùn)練期間兩組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和退出患者。

2.2 兩組干預(yù)前康復(fù)療效比較 兩組患者入組時PANSS、MRSS以及ITAQ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為χ2值

表2 社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練前兩組PANSS、MRSS、ITAQ評分比較分)

注：PANSS=陽性和陰性癥狀量表，MRSS=Morningside康復(fù)狀態(tài)量表，ITAQ=自知力與治療態(tài)度問卷

表3 社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練后兩組PANSS、MRSS、ITAQ評分比較分)

2.3 兩組干預(yù)后康復(fù)療效比較 實施社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練6個月后，癥狀改善比較顯示，干預(yù)組PANSS總分、陰性量表得分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組陽性量表、一般精神病理量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？祻?fù)狀態(tài)改善顯示，干預(yù)組MRSS總分及各因子得分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。自知力與態(tài)度改變比較顯示，干預(yù)組ITAQ總分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

3.1 社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練有助于改善精神分裂疾病癥狀，尤其是陰性癥狀 研究顯示，慢性精神分裂癥患者實施社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練后，干預(yù)組的PANSS總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練對慢性精神分裂癥患者的癥狀總體改善優(yōu)于對照組，其原因考慮為：一方面開展社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練時，通過精神衛(wèi)生知識傳輸，加深患者對其疾病的認識，提高對疾病的應(yīng)對能力；另一方面護理人員及時開展服藥情況督導(dǎo)，提高了治療的依從性，有助于減少或避免疾病的復(fù)發(fā)。另外，研究顯示社區(qū)日間康復(fù)后干預(yù)組陰性量表得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練對精神分裂癥患者陰性癥狀的改善尤為明顯。精神分裂癥患者受到一些精神癥狀如情感淡漠、孤獨離群和內(nèi)向性思維等的影響，常易產(chǎn)生內(nèi)生性殘疾，臨床上普遍認為藥物治療可以有效改善陽性癥狀，精神病性癥狀也可以通過藥物的治療得到改善，而目前的藥物對陰性癥狀、認知缺陷、社會功能的改善效果欠佳[7]，因此對慢性精神分裂癥患者在服用抗精神病藥物使得癥狀穩(wěn)定后,陰性癥狀的緩解至關(guān)重要。

3.2 社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練有助于提高精神分裂癥患者的康復(fù)狀態(tài)，促進其社會功能 研究顯示，實施日間康復(fù)訓(xùn)練后干預(yù)組MRSS的量表總分及各因子分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練對慢性精神分裂癥患者的康復(fù)療效明顯優(yōu)于對照組。分析原因可能為：第一，社區(qū)日間康復(fù)能為患者提供回歸社會的時間和空間，日間康復(fù)機構(gòu)不同于醫(yī)療機構(gòu)的氛圍，提供一個能充分拓展患者視野、放松患者心情的機會，讓患者有社會感和集體感，重拾對生活的信心，同病患者之間也能探討現(xiàn)實生活中所遇到的困難，相互提供支持和理解，有利于患者病情的恢復(fù)。第二，社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練可以給患者更多的社會支持。由于疾病關(guān)系，精神分裂癥患者發(fā)病時出現(xiàn)的紊亂行為很難被社會和他人認可，其所獲得的社會支持往往低于常人，對社會支持的利用也不足。而通過社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)護人員能夠幫助患者從生理和情感方面應(yīng)對生活中壓力性事件，在整個康復(fù)過程中家屬也能積極參與到患者的康復(fù)過程，這促進和維持了患者的良好心身狀態(tài)。第三，社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練以開放式的管理模式為患者提供職業(yè)訓(xùn)練和工娛活動等鍛煉，患者通過此類活動獲得的成功體驗，這對其社會功能的改善起到了積極的作用。本研究亦發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療組隨訪前、后患者社會活動、依賴性評分與干預(yù)前無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與社會上對精神病患者的偏見與歧視使患者家屬長期將患者留于家中，間接減少了患者所參加的社會活動有關(guān)，因此維持藥物治療的同時及時開展社會心理干預(yù)對患者的社會功能恢復(fù)、生活質(zhì)量改善有重要的意義。

3.3 社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練有助于提高患者自知力與態(tài)度 研究顯示，經(jīng)社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練6個月后，干預(yù)組與對照組相比，ITAQ總分明顯提高，有統(tǒng)計學(xué)差異，提示社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練在提高患者對疾病的自知力和態(tài)度方面明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)。自知力是影響精神分裂癥患者治療依從性的重要因素[8]，通過社區(qū)日間康復(fù)小組活動，一方面醫(yī)護人員對患者抱有強烈的同情心和救治意愿，努力與患者進行深層次的交流，并運用鼓勵、澄清、增能、正強化的支持性心理干預(yù)手段[9]，患者被積極接納、得到情感的支持，增強了患者的信心與自尊，逐步改變了對疾病的消極態(tài)度；另一方面通過對家屬和患者講解有關(guān)疾病知識，使其學(xué)會了對某些精神癥狀的批判和分析能力，提高了對疾病的認知。

隨著WHO倡導(dǎo)的精神分裂癥以社區(qū)為基礎(chǔ)的非住院化康復(fù)模式，精神分裂癥的重點正在逐步性由醫(yī)院康復(fù)向社區(qū)康復(fù)轉(zhuǎn)移，國內(nèi)外研究顯示，社區(qū)康復(fù)治療是一條低投入、廣覆蓋，既能節(jié)約衛(wèi)生資源又能收效顯著的有力措施[10-17]。本研究顯示，借助街道精神殘疾人日間康復(fù)照料站為干預(yù)場所，采用以群體化干預(yù)和個體化指導(dǎo)為手段，以支持性心理干預(yù)、社會技能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練以及健康教育等相結(jié)合的措施，對精神分裂癥患者的社區(qū)康復(fù)有積極的作用?？傊?，社區(qū)日間康復(fù)訓(xùn)練有助于為患者提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性的康復(fù)服務(wù)，是慢性精神分裂癥患者康復(fù)管理的有效途徑之一。

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2013年，世界衛(wèi)生大會批準了2013—2020年精神衛(wèi)生綜合行動計劃。該計劃的總體目標(biāo)是促進精神健康，預(yù)防精神疾患，提供關(guān)護，增進康復(fù)，促進人權(quán)并減少死亡率、發(fā)病率和精神障礙患者的致殘率。它闡明了一項原則性未來遠景，集中體現(xiàn)在四項主要目標(biāo)方面：(1)加強精神衛(wèi)生的有效領(lǐng)導(dǎo)和管理；(2)在以社區(qū)為基礎(chǔ)的環(huán)境中提供全面、綜合并符合需求的精神衛(wèi)生與社會關(guān)護服務(wù)；(3)落實精神衛(wèi)生促進和預(yù)防戰(zhàn)略；(4)加強精神衛(wèi)生信息系統(tǒng)、證據(jù)和研究。