徐國平，牛麗娟，王家驥

近年來隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革的深入開展，基礎(chǔ)(社區(qū))醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)日益被更多的政府衛(wèi)生官員和醫(yī)藥衛(wèi)生工作者重視。1997年2月《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》［1］提出發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生。2009年國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》［2］和2011年國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》［3］將全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展推到醫(yī)藥衛(wèi)生改革的中心位置。在國家政策和大量財政撥款的推動下，全國各地積極行動起來，開始進行大規(guī)模的興建，擴建和改造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，同時開始積極建設(shè)全科住院醫(yī)生培訓(xùn)基地，開展全科醫(yī)師在崗培訓(xùn)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科醫(yī)師骨干培訓(xùn)和全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作。我國全科醫(yī)師培訓(xùn)工作最早開始于1989年，首都醫(yī)科大學(xué)成立第一個全科醫(yī)師培訓(xùn)中心。衛(wèi)生部于1999年開始先后頒布了《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱 (試行)》［4］《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱 (試行)》［5］和 《全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)細則》［6］等指導(dǎo)性方案，并進行了多次修訂和完善，最近推出了《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》［7］，對我國全科醫(yī)生制度的建設(shè)起到了積極的推動作用，但是這些方案在實施的過程中也出現(xiàn)了不少問題［8－13］，顯示出對我國目前全科醫(yī)生培訓(xùn)基地設(shè)置規(guī)范和教學(xué)大綱進行探討、修訂和完善的必要性。本文通過實踐經(jīng)驗和國內(nèi)外模式的研究，提出建議和修改措施供有關(guān)政府部門和全科醫(yī)學(xué)教育同行參考。

1 現(xiàn)代全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的特點和要求

全科 (家庭)醫(yī)學(xué)是一門獨特的臨床醫(yī)學(xué)分科，是惟一的一門不以診斷治療病人單一生理病理系統(tǒng)部位為目標(biāo)的臨床醫(yī)學(xué)。這門學(xué)科是現(xiàn)代生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的結(jié)晶和臨床實踐的典范。這種獨特性也注定了其住院醫(yī)生培訓(xùn)與其他所有臨床?？贫加斜举|(zhì)的區(qū)別。

1.1 培訓(xùn)的特點 全科 (家庭)醫(yī)生是在全科 (家庭)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下經(jīng)過范圍寬廣的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育培養(yǎng)出來的醫(yī)生，具有獨特的態(tài)度、技能和知識［14］。在全科(家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)過程中，他們按計劃到各個?？七M行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，盡可能全面掌握現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)各科的基本知識，但是全科 (家庭)醫(yī)學(xué)的基本理念和臨床實踐的培訓(xùn)始終是核心，貫徹于3年臨床培訓(xùn)的整個過程中，使其成為新醫(yī)生提供臨床服務(wù)的基本出發(fā)點。其他各?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)所獲得的專科醫(yī)學(xué)知識和技能，都是為這些新醫(yī)生能提供更好的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)服務(wù)做臨床技能的準(zhǔn)備，而不是目的［15］。各?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)在全科(家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱中不應(yīng)該取代全科 (家庭)醫(yī)學(xué)本身的核心訓(xùn)練，出現(xiàn)本末倒置。

美國全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱包括三個基本部分:家庭醫(yī)學(xué)病房培訓(xùn)和門診服務(wù)，?？频目剖逸嗈D(zhuǎn)和全科醫(yī)學(xué)理論教育。在3年的住院醫(yī)生培訓(xùn)過程中，住院醫(yī)生每個星期都要接受家庭醫(yī)學(xué)門診服務(wù)培訓(xùn)和臨床理論學(xué)習(xí)，并隨著年資的增長不斷加強，而病房的各?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí) (包括家庭醫(yī)學(xué)自己的病房輪轉(zhuǎn))不斷減少，從而逐漸過渡到全科 (家庭)醫(yī)生在執(zhí)業(yè)服務(wù)時的正常狀態(tài)［16－17］。

在建立、完善培訓(xùn)大綱的基礎(chǔ)上，同樣重要的是西方住院醫(yī)生培訓(xùn)的現(xiàn)代“學(xué)徒制”。這里所說的“學(xué)徒制”不是傳統(tǒng)的固定的一師一徒形式，而是現(xiàn)代意義上的學(xué)徒制:即在帶教的醫(yī)學(xué)專家每天手把手地教授和監(jiān)督下的一個不斷進步的學(xué)習(xí)實踐過程 (supervised，graded precepting process)。住院醫(yī)生每天的指導(dǎo)教師可以不同，但他們每天的培訓(xùn)內(nèi)容和目標(biāo)是明確規(guī)劃的，并根據(jù)教學(xué)大綱要求進行定期檢查和評定。全科 (家庭)住院醫(yī)生的3年培訓(xùn)是在全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專家的指導(dǎo)下持續(xù)強化全科 (家庭)醫(yī)學(xué)的概念和方法，不斷學(xué)習(xí)掌握全科 (家庭)醫(yī)生的日常工作內(nèi)容和方式，同時積極吸取其他各專科臨床知識和技能為我所用的漸進過程。住院醫(yī)生在帶教醫(yī)學(xué)專家的監(jiān)督下逐步增加對病人診斷、治療的責(zé)任感和獨立性［15］。這是一個有機的、不斷成熟的立體訓(xùn)練過程，以達到全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)的高標(biāo)準(zhǔn)，保證他們畢業(yè)后能夠獨立開業(yè)行醫(yī)，提供完整的和高質(zhì)量的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)服務(wù)。由于這種高標(biāo)準(zhǔn)要求，國外住院醫(yī)生培訓(xùn)基地的規(guī)模都較小，如美國家庭住院醫(yī)生培訓(xùn)基地一般只招收4～12名住院醫(yī)生，85.6%的基地在10名住院醫(yī)生以下，以6～10名住院醫(yī)生為最多 (占55.9%)［18］。

1.2 培訓(xùn)要求 美國研究生醫(yī)學(xué)教育評鑒委員會(ACGME)制定全國統(tǒng)一的臨床各科住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)基地設(shè)置規(guī)范，全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)基地建設(shè)和培訓(xùn)大綱有下述具體要求［15］。

1.2.1 培訓(xùn)基地的基本要求 作為臨床二級學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)應(yīng)該在醫(yī)院里和內(nèi)外婦兒各科一樣，有屬于本?？频囊环教斓?。作為培訓(xùn)基地應(yīng)具備四方面的條件:(1)為綜合性醫(yī)院(Hospital):培訓(xùn)基地醫(yī)院必須是能夠提供符合當(dāng)代醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的、高水平的、有完整的各?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)的二級或三級醫(yī)院。 (2)有全科 (家庭)醫(yī)學(xué)科系 (Department):培訓(xùn)基地建有獨立的全科(家庭)醫(yī)學(xué)科系，包括自己的科系辦公室、培訓(xùn)教室和教職員工工作場所等。(3)全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院病房 (Inpatient Service):培訓(xùn)基地有自己獨立的全科(家庭)醫(yī)學(xué)住院病房床位，數(shù)量根據(jù)住院醫(yī)生培訓(xùn)人數(shù)和病人住院數(shù)量確定。由全科 (家庭)醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師主持查房教學(xué)活動。這是全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的核心組成部分之一。(4)有門診社區(qū)實習(xí)基地(Outpatient Clinic):這是全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的另一核心組成部分。一般要求至少有兩個類型，以給住院醫(yī)生提供學(xué)習(xí)、掌握在各種人群中從事基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)工作的技能:① 經(jīng)濟條件較好的城市社區(qū)診所;②病人來源和經(jīng)濟條件較差的社區(qū)診所或農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

實習(xí)基地有專職全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專家 (Preceptor)帶教學(xué)生，開展醫(yī)療活動，負責(zé)學(xué)員指導(dǎo)、教學(xué)安排、協(xié)調(diào)及考核工作。住院醫(yī)生從第一年開始就在門診看病，熟悉全科 (家庭)醫(yī)生工作的環(huán)境、工作方式和工作方法;建立自己的病人系列，長期跟蹤;實踐全科 (家庭)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本理念，學(xué)習(xí)和掌握全科 (家庭)醫(yī)學(xué)獨特的人際溝通技巧，建立良好的醫(yī)患關(guān)系等。

1.2.2 培訓(xùn)師資 (Faculty)的基本要求 培訓(xùn)基地必須有一定數(shù)量的全職的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專家教師，他們熱心于全科醫(yī)學(xué)教育，掌握高水平的全科醫(yī)學(xué)理論和臨床技能，有良好的教學(xué)技巧和經(jīng)驗。培訓(xùn)基地的骨干教師人數(shù)根據(jù)住院醫(yī)生招收的規(guī)模而定。在美國，教師和住院醫(yī)生 (3個年級總數(shù))的人數(shù)比例一般達到1∶2以上，即每兩名住院醫(yī)生要配一名以上的骨干全科教師。這在我國有很大的難度，但也要控制在1∶5以內(nèi)，以保證培養(yǎng)質(zhì)量。其他各個輪轉(zhuǎn)?？频慕虒W(xué)師資也要由該專業(yè)的骨干主治醫(yī)師組成。

1.2.3 培訓(xùn)大綱 (Curriculum)的基本要求 根據(jù)全科(家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)律，以全科醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)為主軸，以各?？戚嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)為輔助，按立體整合性培訓(xùn)模式建立培訓(xùn)大綱。在整個3年培訓(xùn)過程中，住院醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)和臨床實踐不斷得到充實和完善，從而保證在培訓(xùn)畢業(yè)時，住院醫(yī)生已經(jīng)熟練掌握全科醫(yī)學(xué)理論和臨床技能，成為能夠獨立執(zhí)業(yè)的合格全科醫(yī)師。

1.2.4 學(xué)位 (Medical Degree)的規(guī)范化要求 在建立、完善培訓(xùn)大綱的同時，確立全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的目標(biāo)、學(xué)位的設(shè)立和職業(yè)路徑。住院醫(yī)生培訓(xùn)是研究生學(xué)位培訓(xùn)，獲得準(zhǔn)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生，考試篩選達標(biāo)后進入住院醫(yī)生培訓(xùn)基地，經(jīng)過嚴(yán)格的3年住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，參加國家全科醫(yī)學(xué)專業(yè)證書考試，考試合格的畢業(yè)生獲得全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)生培訓(xùn)合格證書，同時獲得執(zhí)業(yè)行醫(yī)的資格，成為具有高水平的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)臨床主治醫(yī)師。

2 我國現(xiàn)行培訓(xùn)基地建設(shè)和培訓(xùn)大綱的特點與不足

由于我國全科醫(yī)學(xué)起步很晚，在幾乎沒有任何基礎(chǔ)的條件下，開始大規(guī)模建設(shè)全科醫(yī)師制度，因此存在一系列困難是可以預(yù)期的。為了盡快培訓(xùn)出社區(qū)工作人才，國家實施了多項應(yīng)急措施，如從?？漆t(yī)生進行在崗/轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、專科醫(yī)生骨干培訓(xùn)等，同時也提出了長遠的規(guī)范化全科住院醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)劃。

我國在全科醫(yī)學(xué)總論學(xué)習(xí)方面已經(jīng)取得了重大進展，相關(guān)領(lǐng)域?qū)θ漆t(yī)學(xué)獨特的概念、內(nèi)容和應(yīng)用都有充分的認識和重視。培訓(xùn)大綱也幾經(jīng)修改，對各專科輪轉(zhuǎn)和臨床技能的掌握特別重視，按高標(biāo)準(zhǔn)制定，嚴(yán)格要求。同時對在社區(qū)的集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)也有高標(biāo)準(zhǔn)的要求和測試［7］。然而近幾年培訓(xùn)出來的畢業(yè)生具備的全科醫(yī)學(xué)素質(zhì)/技能和在基層開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的實踐并不理想，相當(dāng)一部分畢業(yè)生因多種原因不能或不愿意從事全科醫(yī)學(xué)工作。造成目前困境的原因是多方面的［8－13］，分析歸納起來大致有如下幾個方面:(1)培訓(xùn)大綱的簡單化與?？戚嗈D(zhuǎn)的分割疊加，未體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的真正特點和精髓;(2)培訓(xùn)目標(biāo)不明確，學(xué)位設(shè)置和職業(yè)定位混亂;(3)培訓(xùn)基地剛剛設(shè)立，基礎(chǔ)設(shè)施不到位，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)師資極度缺乏，無培訓(xùn)經(jīng)驗，沒有師資準(zhǔn)入的標(biāo)準(zhǔn);(4)綜合醫(yī)院缺乏正規(guī)的全科(家庭)醫(yī)學(xué)科，沒有開展相應(yīng)的科研;(5)培訓(xùn)形式化，效果不理想，學(xué)員畢業(yè)時仍然是?？扑季S，缺乏全科 (家庭)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)素質(zhì);(6)全科 (家庭)醫(yī)生工資待遇低下，社會地位和聲譽不高;(7)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行機制不合理，無法開展正常的全科 (家庭)醫(yī)生工作;(8)許多教育機構(gòu)和醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)導(dǎo)沒有真正認識到全科醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)在發(fā)展我國社會經(jīng)濟、提高我國人民健康、實現(xiàn)中國夢中的重大意義，沒有投入足夠的人力物力和財力興辦全科醫(yī)學(xué)教育。

認真分析我國現(xiàn)行全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱《全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn) (試行)》［7］，可以總結(jié)出下列特點或缺陷 (見表1、2):(1)沒有設(shè)立全科(家庭)醫(yī)學(xué)自己的住院病房培訓(xùn)，也沒有設(shè)立能為每個住院醫(yī)生提供連續(xù)3年的社區(qū)門診培訓(xùn)基地;(2)?？婆嘤?xùn)和全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)相互分割，在兩個不同時間段進行;(3)住院培訓(xùn)的重點放在相互脫節(jié)的各?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)上，輪轉(zhuǎn)時間 (27個月/33個月)占全部培訓(xùn)期的81.8%，而在這個漫長的其他?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)過程中，住院醫(yī)生與全科 (家庭)醫(yī)學(xué)?？婆R床訓(xùn)練沒有明顯的交叉融合;(4)大量學(xué)員集中培訓(xùn)，沒有好的機制提供住院醫(yī)生培訓(xùn)的基本要素:即培訓(xùn)教師手把手地把自己的醫(yī)學(xué)知識和技能教授給學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生逐年成長，最后達到預(yù)期的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。

這些特點的要害在于忽視了全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)的核心任務(wù):即全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專科本身的培訓(xùn)，而將其他各學(xué)科的輪轉(zhuǎn)作為全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的中心，認為掌握了各個專科的豐富知識和技能，再加上短期集中的全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實踐，就可以培養(yǎng)出合格的全科(家庭)醫(yī)生。早期的在崗/轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱［4－6］作為應(yīng)急性臨時措施是可以理解的，但在最近出臺的長期規(guī)劃《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn) (試行)》［7］中仍然存在這一根本性缺陷，非常令人擔(dān)憂。雖然美國等發(fā)達國家的全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱中規(guī)定了不少時間到各個?？戚嗈D(zhuǎn)，但是全科 (家庭)醫(yī)學(xué)自己?？频呐嘤?xùn)和臨床實踐在整個3年的培訓(xùn)中是每周必不可少的內(nèi)容，并逐漸加大。雖然到其他?？戚嗈D(zhuǎn)非常重要，但是輔助性的，是作為增加全科 (家庭)醫(yī)生臨床技能的手段，而不是目的。

表1 現(xiàn)行中國全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)教學(xué)大綱:培養(yǎng)方式及時間分配表［7］Table 1 Current curriculum for general practice residency training programs in China:training model and rotation arrangement［7］

表2 中美全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱的整體比較Table 2 Curriculum comparison between general practice(family practice)programs in China and USA

現(xiàn)行大綱沒有突出全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的特點和重點，沒有把其他各?？婆嘤?xùn)有機地整合到全科 (家庭)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)過程中。按照這樣的培訓(xùn)大綱訓(xùn)練的全科醫(yī)師缺乏完整的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)臨床服務(wù)經(jīng)驗，缺乏牢固的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)臨床思維和技能，所掌握的是各個?？屏闼榈闹R和技能，因而無法為居民提供高質(zhì)量的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)服務(wù)，很難獨立地作為主治醫(yī)師開展社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)。

3 美國家庭住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱簡介

美國家庭醫(yī)學(xué) (Family Medicine，F(xiàn)M)從過去的全科醫(yī)學(xué) (General Practice，GP)發(fā)展而來。當(dāng)時全科醫(yī)生的培養(yǎng)為醫(yī)學(xué)院4年，實習(xí)期1年。與我國多年來培養(yǎng)大學(xué)本科醫(yī)生的路徑相似。在上個世紀(jì)中葉50～60年代，美國全科醫(yī)學(xué)受到醫(yī)學(xué)專業(yè)化發(fā)展的重大沖擊后，開始采取多種措施增加全科醫(yī)學(xué)的含金量，以便使全科醫(yī)學(xué)得到?？漆t(yī)學(xué)會和社會的承認。他們按照ACGME的醫(yī)學(xué)研究生教育培訓(xùn)大綱，把全科醫(yī)學(xué)教育從1年的實習(xí)期增加到3年的正規(guī)住院醫(yī)生培訓(xùn)，建立和完善規(guī)范化全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)大綱，積極建設(shè)正規(guī)的住院醫(yī)生培訓(xùn)基地，強化臨床各主要學(xué)科基本技能的綜合性訓(xùn)練。學(xué)習(xí)結(jié)束后通過?？茖W(xué)會的嚴(yán)格考察/考試，認證后方可申請執(zhí)照獨立行醫(yī)。同時為了區(qū)別過去的低質(zhì)量全科教育，把全科醫(yī)學(xué)改為家庭醫(yī)學(xué)?？疲鋵？茖W(xué)會于1969年得到正式認可。美國家庭醫(yī)學(xué)通過具有高度奉獻精神的家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生幾代人的不懈追求和努力，作為醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科，采取4+4+3的培訓(xùn)模式［18］，今天已經(jīng)發(fā)展得相當(dāng)完善。

美國絕大部分家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)基地由醫(yī)學(xué)院醫(yī)院或附屬醫(yī)院直接或間接設(shè)立，醫(yī)學(xué)院設(shè)立家庭醫(yī)學(xué)系，醫(yī)院設(shè)立家庭醫(yī)學(xué)科。家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的宗旨是培養(yǎng)品質(zhì)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，他們能為所有年齡段和所有健康狀況的居民在各種環(huán)境下提供高質(zhì)量的、熱情的、全方位(身心)的、循證的和經(jīng)濟適用的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);培訓(xùn)目標(biāo)是住院醫(yī)生經(jīng)過3年住院醫(yī)生培訓(xùn)后，成為全面掌握家庭醫(yī)學(xué)理論、家庭醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗和手術(shù)技巧的臨床主治醫(yī)師，通過家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)資格考試認證，取得行醫(yī)執(zhí)照，能夠完全獨立行醫(yī)執(zhí)業(yè)。

美國家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)教學(xué)大綱包括3個基本部分:家庭醫(yī)學(xué)病房培訓(xùn)和門診服務(wù)，?？瓶剖逸嗈D(zhuǎn)和家庭醫(yī)學(xué)理論教育。此外還提供個性化培訓(xùn)以滿足每個住院醫(yī)生學(xué)習(xí)需要和畢業(yè)后的職業(yè)發(fā)展需求［15－18］。在整個3年的培訓(xùn)期間，住院醫(yī)生都是在家庭醫(yī)學(xué)專家的親自監(jiān)督指導(dǎo)下進行學(xué)習(xí)，從事臨床醫(yī)學(xué)活動，為病人看病診療。隨著年資的增長，他們將獲得更大的獨立性，承擔(dān)更多的臨床責(zé)任。這也是所有醫(yī)學(xué)?？谱≡横t(yī)生臨床培訓(xùn)的基本特點 (見表3)。

3.1 家庭醫(yī)學(xué)病房輪轉(zhuǎn)和其他?？戚嗈D(zhuǎn)(見表4) 到家庭醫(yī)學(xué)科病房輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)是家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的主要組成部分，由家庭醫(yī)學(xué)專家導(dǎo)師查房帶教，每個輪轉(zhuǎn)周期為4周。從家庭醫(yī)學(xué)的特有理念和服務(wù)模式出發(fā)，通過家庭醫(yī)學(xué)病房輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，讓住院醫(yī)生學(xué)習(xí)并掌握常見疾病中病情危重者入院治療的指征、診療方案、?？茣\程序和出院處理。同時也掌握了在重度危急病情甚至病危的情形下如何與病人及其家屬進行有效的溝通，減少誤解，增加合作，達到病人住院治療和長期連續(xù)服務(wù)的最佳效果。家庭住院醫(yī)生在第一年有3～4個月的家庭科病房輪轉(zhuǎn)，到第二年和第三年減少到一半。2年級和3年級住院醫(yī)生可為2～6名療養(yǎng)院 (nursing home)病人提供長期跟蹤服務(wù)，也由主治醫(yī)生指導(dǎo)和教學(xué)。

到其他主要?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)是家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生病房輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的重要組成部分，是第一年培訓(xùn)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。通過各個專科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，豐富家庭住院醫(yī)生了解熟悉其他各科處理臨床常見中重度疾病的知識和技能，從而提高、擴展家庭醫(yī)生診療和管理臨床疾病的深度和廣度。婦產(chǎn)科是美國家庭住院醫(yī)生培訓(xùn)的重要?？啤０凑漳壳暗拿绹虒W(xué)大綱，所有家庭醫(yī)生都必須掌握獨立處理臨床正常分娩接生的技能，但今天有一半以上的家庭醫(yī)生由于產(chǎn)科醫(yī)療責(zé)任險昂貴、生活方式等的選擇，工作后放棄產(chǎn)科臨床服務(wù)。

表3 美國綜合醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱概覽Table 3 Curriculum outline of US family medicine residency programs

表4 美國家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)大綱——?？戚嗈D(zhuǎn)舉例Table 4 Specialty rotations in US family medicine residency programs

3.2 家庭醫(yī)學(xué)門診培訓(xùn) 在兩個不同類型的門診從事長期門診服務(wù)，建立自己病人系列，長期跟蹤隨訪。門診有專門的家庭醫(yī)生導(dǎo)師手把手地指導(dǎo)每個住院醫(yī)生對每個病人的診療處理。第一年住院醫(yī)生大部分時間在病房，每個星期有半天在家庭醫(yī)學(xué)門診，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下為他們“自己的”病人提供連續(xù)的診療醫(yī)學(xué)服務(wù)。第二年住院醫(yī)生的培訓(xùn)重點從病房值班轉(zhuǎn)移到門診醫(yī)學(xué)服務(wù)。住院醫(yī)生在家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)中心的時間增加到每周3個半天，導(dǎo)師給他們在診療活動中更多的獨立性，讓他們對病人負更多的責(zé)任。第三年住院醫(yī)生繼續(xù)在家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)中心為自己的病人提供連續(xù)性醫(yī)學(xué)服務(wù)，每周增加到4個半天，承擔(dān)的責(zé)任更大，幾乎完全獨立處理門診的臨床診療活動。這個過程使住院醫(yī)生很自然地過渡到畢業(yè)后充滿自信地開展獨立行醫(yī)活動。

3.3 家庭醫(yī)學(xué)理論 (總論和臨床)教育培訓(xùn) 所有家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生參加每周半天按教學(xué)大綱設(shè)計的學(xué)習(xí)，類似于科室的大查房病歷研討會，這些學(xué)習(xí)科目的重點是家庭醫(yī)學(xué)基本內(nèi)容、臨床思維推理、社區(qū)醫(yī)學(xué)、人文交流的內(nèi)容和技巧、語言交流技巧、基本手術(shù)技能和自學(xué)強化。培訓(xùn)基地每周還安排2～3個單元 (2～4小時/單元)不同形式的家庭醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)活動，包括醫(yī)學(xué)雜志俱樂部、婦產(chǎn)科系列講座、家庭醫(yī)學(xué)臨床常見疾病系列講座、查房病例研討會、家庭醫(yī)學(xué)臨床手術(shù)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)研究系列講座、精神行為醫(yī)學(xué)系列講座和住院總會議等。

3.4 個人導(dǎo)師和住院醫(yī)生支持 有些家庭住院醫(yī)生培訓(xùn)基地設(shè)立個人導(dǎo)師制度，其目的是促進每個住院醫(yī)生能在3年的培訓(xùn)過程中，在個人發(fā)展和職業(yè)發(fā)展上都能取得不斷的進步。為達到這一目的，導(dǎo)師和住院醫(yī)生定期碰面，交流和探討住院醫(yī)生在各科輪轉(zhuǎn)、門診服務(wù)和理論學(xué)習(xí)活動中的進展及住院醫(yī)生本人的情況。導(dǎo)師和住院醫(yī)生每個季度會面一次，根據(jù)需要也可以頻繁一些。會面的方式由住院醫(yī)生和導(dǎo)師決定，但一般包括全面回顧這段時間住院醫(yī)生有關(guān)進展中的問題 (如對新一年的適應(yīng)等)，回顧總結(jié)輪轉(zhuǎn)科室的評議，討論在輪轉(zhuǎn)科室/門診中的經(jīng)驗和壓力管理或個人問題等。

3.5 住院醫(yī)生學(xué)術(shù)研究制度 住院醫(yī)生學(xué)術(shù)研究制度為住院醫(yī)生提供了在許多學(xué)科進行學(xué)術(shù)研究探討的機會，鼓勵論文寫作、內(nèi)部交流，但不硬性要求發(fā)表文章。在基地教師的指導(dǎo)下，住院醫(yī)生有機會為自己設(shè)立在第二年和第三年培訓(xùn)期間的學(xué)術(shù)研究課題。通過學(xué)術(shù)研究活動為將來不斷的終身學(xué)習(xí)積累知識，培養(yǎng)學(xué)術(shù)態(tài)度和掌握必要的學(xué)習(xí)能力。通過研究臨床醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的問題及社會經(jīng)濟領(lǐng)域中的巨大差距對健康和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重大影響，以求達到提高住院醫(yī)生的社會意識，能為所有的服務(wù)人群提供高質(zhì)量的、循證的、以人為中心的、文化習(xí)慣相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等。

3.6 考核和考試制度 在住院醫(yī)生培訓(xùn)的3年中有不間斷的考評和測試，用以了解他們的水平、階段性學(xué)習(xí)進步情況、存在的弱點和問題，以及準(zhǔn)備將來?？漆t(yī)學(xué)會的資格考試等。一般包括以下3類:各科輪轉(zhuǎn)考評、美國家庭醫(yī)學(xué)專科學(xué)會年度住院醫(yī)生考核和美國家庭醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會資格考試等。

4 對我國全科住院醫(yī)生培訓(xùn)基地建設(shè)和培訓(xùn)大綱的建議

目前我國開展的應(yīng)急性的全科醫(yī)師在崗/轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科醫(yī)師骨干培訓(xùn)等將逐漸過渡到全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的軌道上來，培訓(xùn)的對象將主要是醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生。我們應(yīng)該盡早地按全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)的客觀規(guī)律設(shè)立教學(xué)大綱和建設(shè)正規(guī)化的住院醫(yī)生培訓(xùn)基地。為此本文提出如下建議供有關(guān)部門參考。

4.1 明確三步走戰(zhàn)略 根據(jù)我國全科醫(yī)學(xué)起步晚、全科醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)大、時間緊的特點，建議建立全科 (家庭)醫(yī)生制度分階段實施。

4.1.1 第一階段 應(yīng)急性?？漆t(yī)生在崗/轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和骨干師資培訓(xùn)。在我國幾乎完全缺乏全科 (家庭)醫(yī)生師資的情況下，國家制定了應(yīng)急性培訓(xùn)方案:按相應(yīng)的培訓(xùn)大綱和建設(shè)中的基地對現(xiàn)有的?？漆t(yī)學(xué)專家進行大規(guī)模高強度培訓(xùn)，盡快形成全科醫(yī)學(xué)服務(wù)規(guī)模，達到2015年培養(yǎng)出15萬全科醫(yī)師、2020年培養(yǎng)出30萬的目標(biāo)［3］。對高水平的?？茖＜疫M行骨干培訓(xùn)，使其盡快成為較高水平的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)師資。在這一階段全國培訓(xùn)基地建設(shè)已在大規(guī)模的開展，并開始向規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)方向努力。培訓(xùn)基地和培訓(xùn)大綱初步建立，但不完善不規(guī)范，質(zhì)量參差不齊，師資力量薄弱。全科醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展方向、學(xué)位建設(shè)和工資待遇等都在積極討論中。這正是我們目前所處的階段。

4.1.2 第二階段 過渡性全科 (家庭)住院醫(yī)生正規(guī)培訓(xùn)。這一階段培訓(xùn)基地建設(shè)和全科師資培訓(xùn)都已取得階段性的進展，開始進行規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)和培訓(xùn)大綱建設(shè)。這一階段的特點是，已經(jīng)形成相當(dāng)規(guī)模的全科師資力量，培訓(xùn)基地硬件建設(shè)也逐步完成，但是全科師資隊伍基本上是由?？漆t(yī)生經(jīng)過轉(zhuǎn)崗或骨干培訓(xùn)而來，真正的按規(guī)范化培訓(xùn)的全科 (家庭)醫(yī)生師資還沒有形成主要力量。因此這一階段是一個關(guān)鍵的過渡階段，必須有這些非專業(yè)的轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)師專家按合理的規(guī)范化培訓(xùn)大綱培訓(xùn)出高水平的正規(guī)全科醫(yī)生和培訓(xùn)基地師資力量。在這一階段，培訓(xùn)大綱的建設(shè)和完善極為重要。必須結(jié)合國內(nèi)外全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的經(jīng)驗和我國的具體實踐制定出科學(xué)、有效、統(tǒng)一的國家正規(guī)培訓(xùn)大綱，建立相應(yīng)的正規(guī)化培訓(xùn)基地，為全國各地培訓(xùn)基地都能培養(yǎng)出高水平全科 (家庭)醫(yī)生打下牢固的基礎(chǔ)。這正是我們面臨的下階段任務(wù)。

4.1.3 第三階段 完善全科 (家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)范化建設(shè)。在這一階段，按正規(guī)化培訓(xùn)大綱培養(yǎng)的高水平全科 (家庭)醫(yī)生已形成培訓(xùn)師資的主要力量，各地的住院醫(yī)生培訓(xùn)基地正規(guī)化建設(shè)基本完成，開始大規(guī)模規(guī)范化培訓(xùn)全科 (家庭)住院醫(yī)生。這時我國全科(家庭)醫(yī)生制度建設(shè)基本宣告成熟，我國的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)走向完善，全國人民都將能逐漸享受到高質(zhì)量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.2 規(guī)范化培訓(xùn)大綱的修訂完善 在目前我國《全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn) (試行)》［7］的基礎(chǔ)上進行大幅度調(diào)整修訂。新的培訓(xùn)大綱應(yīng)以全科醫(yī)學(xué)的臨床實踐為根本，實施整合性立體培訓(xùn)模式，包括連續(xù)三年的全科(家庭)病房輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)、全科 (家庭)社區(qū)門診基地實踐培訓(xùn)和連續(xù)的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)培訓(xùn)。將其他各?？戚嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)有機地整合到全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)服務(wù)的整體方案中，增加住院醫(yī)生全科(家庭)醫(yī)學(xué)的臨床知識和技能，達到培訓(xùn)的高水平。盡管實施這樣的培訓(xùn)大綱對基地建設(shè)、師資力量和基地管理協(xié)調(diào)都有很高的要求，具有很大的挑戰(zhàn)性，但是我們應(yīng)該堅持實施，因為目前3段式或2段式相互分割的培訓(xùn)大綱和模式無法培養(yǎng)出真正合格的全科 (家庭)醫(yī)師。

4.3 規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè) 培訓(xùn)基地按臨床二級學(xué)科建設(shè)，與內(nèi)外婦兒等?？仆纫?guī)格?？紤]到我國全科(家庭)住院醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)模巨大，任務(wù)緊，培訓(xùn)基地建設(shè)的規(guī)模要比國外的大，以適應(yīng)我國的現(xiàn)實要求。國家有關(guān)部委對培訓(xùn)基地建設(shè)的硬件已有相當(dāng)高的規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)，目前關(guān)鍵的努力是按照新的培訓(xùn)大綱在高校和醫(yī)院成立高標(biāo)準(zhǔn)的正規(guī)全科 (家庭)醫(yī)學(xué)系科，設(shè)立全科(家庭)醫(yī)學(xué)病房住院部，建設(shè)至少兩類由高質(zhì)量帶教導(dǎo)師主持的社區(qū)門診服務(wù)中心，為住院醫(yī)生提供3年不間斷的社區(qū)門診培訓(xùn)服務(wù)。在沒有醫(yī)學(xué)院校直接掛鉤的二、三級綜合醫(yī)院，只要符合要求同樣可以成立全科醫(yī)學(xué)科室，建設(shè)規(guī)范化全科醫(yī)生培訓(xùn)基地。

4.4 培訓(xùn)基地導(dǎo)師隊伍建設(shè) 必須有高資質(zhì)的對全科醫(yī)學(xué)教育有奉獻精神的全科醫(yī)學(xué)專家組成。要求他們?nèi)毜貜氖氯?(家庭)醫(yī)學(xué)臨床實踐、住院醫(yī)生培訓(xùn)和研究。他們必須參與帶教住院醫(yī)生培訓(xùn)的核心內(nèi)容和全過程，包括全科 (家庭)病房住院服務(wù)、社區(qū)門診帶教和理論學(xué)習(xí)，能夠手把手地培養(yǎng)和教育學(xué)生，保證畢業(yè)生的質(zhì)量。在目前我國沒有大量全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專家導(dǎo)師的現(xiàn)實情況下，可以將對全科醫(yī)學(xué)教育有奉獻精神的高資質(zhì)的其他?？漆t(yī)學(xué)專家經(jīng)過培訓(xùn)組成第一代 (過渡性)全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專職教學(xué)團隊，共同完成任務(wù)，待經(jīng)過他們正規(guī)培訓(xùn)的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)醫(yī)生畢業(yè)后，擇優(yōu)留校任教，建立真正規(guī)范的培訓(xùn)基地。對這些轉(zhuǎn)崗到家庭(全科)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)基地從事專職全科教學(xué)的專家應(yīng)保留他們原有的?？乒べY待遇和晉升機會，從而保證他們從事全科教學(xué)的積極性。

4.5 全科醫(yī)生應(yīng)開展學(xué)術(shù)科研 按修訂后的全科 (家庭)醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)大綱建立的培訓(xùn)基地，在培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生的同時，可以創(chuàng)造條件開展相關(guān)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)科研，為建設(shè)我國特色的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)提供研究資料，同時培養(yǎng)住院醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，形成終身的學(xué)習(xí)、研究和應(yīng)用的醫(yī)學(xué)服務(wù)職業(yè)品質(zhì)。同時可以在綜合醫(yī)院開展有效的全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)理念，建立全科醫(yī)學(xué)和?？漆t(yī)學(xué)一體化體系，使醫(yī)院能更好地為廣大居民提供全面的高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)健康服務(wù)。

4.6 全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生學(xué)位的改革與正規(guī)化在目前我國實施的5+3全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)合格后授予碩士學(xué)位的基礎(chǔ)上［19－20］，應(yīng)該盡快考慮授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的路徑，以使住院醫(yī)生畢業(yè)后，獲得完整的學(xué)歷，明確職業(yè)發(fā)展路徑，減輕他們畢業(yè)后努力獲取學(xué)位的巨大壓力，保證他們?nèi)娜獾貜氖禄A(chǔ)臨床服務(wù)工作，為人民服務(wù)。最好的路徑是5+3培訓(xùn)合格后，直接授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，和國際接軌。這是4+1+3模式，即4年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)+1年碩士學(xué)位+3年住院醫(yī)生醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，共8年醫(yī)學(xué)教育。如果考慮1年醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位太短，可考慮9～10年的醫(yī)學(xué)教育模式，即4年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)+2～3年碩士學(xué)位+3年住院醫(yī)生醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。在這種情況下，9～10年的醫(yī)學(xué)教育可劃分為6～7年學(xué)士碩士連讀+3年住院醫(yī)生博士學(xué)位，接近美國的醫(yī)學(xué)教育學(xué)位模式4+4+3(11年)。

4.7 畢業(yè)后工資待遇正規(guī)化 經(jīng)過規(guī)范化家庭(全科)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)后合格的全科醫(yī)師到社區(qū)和農(nóng)村工作，在工資待遇方面應(yīng)該得到大幅度的上調(diào)，以期達到當(dāng)?shù)囟夅t(yī)院以上?？漆t(yī)生的平均水平，外加社區(qū)、農(nóng)村工作津貼［21－22］。特別令人高興的是，我國許多醫(yī)學(xué)界的知名醫(yī)學(xué)專家和學(xué)者積極投身到全科醫(yī)學(xué)事業(yè)中，以高尚的情操和忘我的精神積極推動全科醫(yī)生制度的建設(shè)和基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。曾益新教授等多名院士學(xué)者多年來一直呼吁在全國設(shè)立10萬基層特聘全科醫(yī)師崗位，除了正常收入外，由國家每年給予10萬元特殊津貼［23－24］，聘任合格的全科醫(yī)學(xué)專家到農(nóng)村為廣大民眾提供基礎(chǔ)臨床衛(wèi)生服務(wù)?？上驳氖菄矣嘘P(guān)部委已經(jīng)在國內(nèi)四個省市進行小規(guī)模試點。

4.8 加強領(lǐng)導(dǎo)，積極推動基地建設(shè) 建立培訓(xùn)基地的高校和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視，有校長和院長層次的領(lǐng)導(dǎo)直接分管或擔(dān)任培訓(xùn)基地領(lǐng)導(dǎo)，從而推動基地建設(shè)。近10多年來的實踐已經(jīng)證明了這一點。

1 中共中央國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》［EB/OL］.(1997－02)［2013－01－20］［2013－08－31］.http://baike.baidu.com/view/2872404.htm.

2 中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》［EB/OL］.(2009－03－14)［2012－12－10］.http://www.gov.cn/gongbao/content/2009/content_1284372.htm.

3 中共中央國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》［EB/OL］.(2011－7－7)［2013－08－08］.http://www.gov.cn/zwgk/2011－07/07/content_1901099.htm.

4 衛(wèi)生部《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱 (試行)》 ［EB/OL］.(1999－11－02)［2010－04－21］.http://www.hgsrmyy.com/shownews.asp?act=show＆id=463.

5 衛(wèi)生部《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱 (試行)》［EB/OL］.(1999－11－02)［2010－04－21］.http://www.hgsrmyy.com/shownews.asp?act=show＆id=463.

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編后語:

針對中美全科醫(yī)生培養(yǎng)狀況的差異，特約作者對本文中涉及的主要問題作了進一步的解釋。

一 全科病房與?？撇》康牟煌?/p>

全科 (家庭)醫(yī)學(xué)病房和其他專科病房的不同之處是多方面的。全科醫(yī)生只看自己入院的病人，包括成人、婦女和兒童，甚至新生兒，從而保證了對自己病人提供連續(xù)的 (社區(qū)門診和醫(yī)院病房)醫(yī)療服務(wù)特色，備受病人和病人家屬的歡迎。全科醫(yī)生可以將患有各種不同疾病的病人入院，提供多學(xué)科住院醫(yī)療服務(wù)。如果有疑難雜癥或病情十分嚴(yán)重，可以隨時邀請各個?？茖＜視\，保證了醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量。同時全科醫(yī)生直接到病房看自己的病人，解決了落后邊遠地區(qū)?？漆t(yī)生不足的困難，也在一定程度上降低醫(yī)療成本等。當(dāng)然全科(家庭)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地設(shè)立家庭醫(yī)學(xué)病房的更重要原因是培養(yǎng)高質(zhì)量、能獨立行醫(yī)的全科 (家庭)醫(yī)學(xué)專家。而?？撇》恐皇兆∧骋粋€科別/某一類疾病的病人，他們的診療范圍非常狹窄。同時他們的醫(yī)患關(guān)系只是暫時的，病人出院后和醫(yī)生可能永遠不再相見。因此?？漆t(yī)生為病人的診療服務(wù)方式和全科(家庭)醫(yī)生完全不同。在各個?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)是培訓(xùn)不出高質(zhì)量的全科 (家庭)醫(yī)師的。

二 國內(nèi)沒有全科病房，文中提及的改進的培訓(xùn)大綱如何實施

目前情況下，我國國內(nèi)沒有全科 (家庭)醫(yī)學(xué)病房，這是我國全科 (家庭)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)中的一個主要缺陷，必須設(shè)立，這也是完善培訓(xùn)大綱的重要環(huán)節(jié)。美國、加拿大等國家是應(yīng)用全科 (家庭)醫(yī)學(xué)病房的典范，其他西方國家雖然地域小，但也有不同形式的培訓(xùn)基地——全科 (家庭)醫(yī)學(xué)病房。根據(jù)我國地域廣大、人口眾多的國情，我國將來的全科 (家庭)醫(yī)生需要擔(dān)負相當(dāng)比例的住院病房診療服務(wù)工作，因此住院病房的培訓(xùn)更不可缺少。

三 培訓(xùn)大綱實施的機構(gòu)有哪些，師資從哪來

關(guān)于培訓(xùn)大綱實施的機構(gòu)，建立培訓(xùn)基地的醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院均是實施的主體，但是有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)如省市衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局，甚至人事部門也都必須相應(yīng)地配合實施，才能使大綱中的人才流動、學(xué)位設(shè)置評定、職業(yè)發(fā)展路徑和工資待遇等得到順利實施和落實。