李 明，張 韜，王洪興，龔幼龍

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出：“將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，與此同時《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》更加明確和規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目及內(nèi)容[1-3]。基本公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋了社區(qū)“預(yù)防、保健、康復(fù)、健教、計生”五大版塊，與基本醫(yī)療一起，構(gòu)成了完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能。重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)與基本醫(yī)療平衡發(fā)展，符合衛(wèi)生保健“關(guān)口前移、重心下移”的國際慣例，也適應(yīng)我國當下的經(jīng)濟發(fā)展水平[4]。然而，在現(xiàn)實工作中兩者服務(wù)運行機制不一，為統(tǒng)籌管理帶來困難，如何推進內(nèi)銜統(tǒng)籌成為深化基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)改革的主要內(nèi)容之一。

1 基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)特點及差異

1.1 發(fā)展不平衡 對基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)財政投入多少，由我國經(jīng)濟發(fā)展水平與衛(wèi)生政策方針所決定，對兩者重要性的認知也影響到其發(fā)展，至此，形成兩者不同的經(jīng)費測算與結(jié)算方式，無形中促使兩者形成相互獨立“經(jīng)營”的局面，具體表現(xiàn)為：分屬于不同的條線、不同的信息平臺、不同的管理體系和不同的服務(wù)隊伍等。進而造成諸多不宜：(1)無法體現(xiàn)初級衛(wèi)生保健在健康投入與健康保障中的連貫性，基本公共衛(wèi)生服務(wù)體現(xiàn)的是未病時期的保健、預(yù)防(個人預(yù)防與公眾預(yù)防)與疾病后期的康復(fù)需求與服務(wù)供給，基本醫(yī)療體現(xiàn)的是疾病前期與疾病期的診療需求與服務(wù)供給，二者合一才能構(gòu)成個體完整的健康周期衛(wèi)生需求；(2)基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)尚未構(gòu)成社區(qū)全科團隊的全部工作內(nèi)容，目前，全科醫(yī)生正實施“以人為主體”的簽約制終生健康服務(wù)，但在服務(wù)過程中還存在“重醫(yī)療，輕預(yù)防，越重要，越薄弱”的工作思維，難以發(fā)揮健康和費用“社區(qū)守門人”作用[5]；(3)無法引導(dǎo)服務(wù)對象連續(xù)看待自己的健康問題，從預(yù)防做起，自我管理，密切配合全科醫(yī)生；(4)隨著家庭醫(yī)生制度深入推進，基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目有交叉重復(fù)，未進行服務(wù)項目整合，浪費人財物，消耗衛(wèi)生資源。

1.2 經(jīng)費測算與結(jié)算原理不一 基本醫(yī)療面向醫(yī)療服務(wù)需方，其按照服務(wù)項目收費，三大目錄[6]收費標準、報銷額度具體明確，一目了然，花了多少，怎么花的，老百姓心中有數(shù)，同時，醫(yī)療機構(gòu)也可通過項目列支，知曉居民的基本醫(yī)療消費情況，包括支出比例、藥品種類、健康波動等。服務(wù)項目與支付明細的存在使得居民清楚了解個人健康支出，尤其感受到基金統(tǒng)籌、風險共擔帶來的好處，從而更好地執(zhí)行個人醫(yī)療保障投入。而基本公共衛(wèi)生服務(wù)則面向醫(yī)療服務(wù)供方，有具體的工作內(nèi)容，人均25元的經(jīng)費配額直接撥付給供方[7]，由各省各市各區(qū)根據(jù)情況自行定義各項工作的價值。在此供給中，面向需方的“免費提供”，掩蓋了實施過程與細節(jié)，從而成為沒有形成收費體系原因之一，即：居民享用某一項服務(wù)，政府投入多少？享用方不明確。這種未定價的服務(wù)：(1)不能體現(xiàn)其價值；(2)不能引起享用者的重視；(3)難以激勵醫(yī)務(wù)人員從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

1.3 考核方式不一 全科醫(yī)生層面實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)有服務(wù)目錄與規(guī)范可參照，即《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》。該目錄與基本醫(yī)療服務(wù)按收費細項列支的目錄完全不同，是從實施者角度描述每個需要完成的工作與細節(jié)，顯然很適合對全科醫(yī)生進行工作考核，而目前尚未形成基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核的有效方法，缺少對全科醫(yī)生以考核激勵工作熱情的動力源泉。

不少同行采取計算年度完成總量確定各項目撥付權(quán)重，直接依據(jù)完成總量與項目權(quán)重以及可撥付的總經(jīng)費對全科醫(yī)生進行績效發(fā)放。此舉可能導(dǎo)致的問題是：(1)“把能干的活兒干完”直接等同了“把應(yīng)該完成的活兒干完”，區(qū)域應(yīng)完成的工作總量仍不清晰，沒有目標感；(2)醫(yī)生挑居民、挑項目，避重就輕，最需要服務(wù)的人得不到服務(wù)，需要實施的項目無人實施；(3)對每個居民的服務(wù)總量無法保證達到足額；(4)缺乏工作效果的評價，是否及何種程度上改善了發(fā)病與患病及病情進展與后期康復(fù)、以及意外事件的發(fā)生？無法知曉；(5)過于粗放，不能為后期經(jīng)費的合理投入提供有效的參考信息；(6)最終導(dǎo)致還是管疾病不管健康，醫(yī)療費用仍得不到有效控制。

綜上所述：(1)基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)籌既必要也重要，關(guān)鍵在于有無合適的機制實現(xiàn)兩大系統(tǒng)的無縫對接；(2)對接中，要保障服務(wù)的需方(患者/居民)能夠切實地感受到服務(wù)本身的價值，并有明確的消費明細；(3)對接中，要保障服務(wù)的供方(全科團隊)能夠切實地感受到自身服務(wù)的價值，并有明確的考核明細；(4)對接中，應(yīng)實現(xiàn)供方與需方利益的正向關(guān)聯(lián)，彼此配合、協(xié)調(diào)發(fā)展，共同受損、共同受益，徹底打破原有的利益對立式捆綁，消除醫(yī)患矛盾的根源。

2 “雙基統(tǒng)籌”在基層醫(yī)療機構(gòu)實施的可行性探索

2.1 按照需方享受服務(wù)的特點，以資源消耗為單位，建立需方的消費支付目錄，實現(xiàn)B2C購買 如圖1所示，患者或居民作為服務(wù)需方，在享受基本醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)生向其提供診療服務(wù)，醫(yī)藥公司向其提供藥品，診斷、器械公司向其提供試劑、耗材、設(shè)備、器械購買或使用，醫(yī)療場所向其提供服務(wù)實施的場所?？筛鶕?jù)其享受服務(wù)的特點，以資源消耗為單位，列支出除醫(yī)生診療技能外，所需消耗資源的價目、品類、使用明細，由各企業(yè)直接在醫(yī)院(第三方負責企業(yè)準入醫(yī)院的審核)向居民提供。如果居民能直接在藥店完成B2C式的藥品購買[8]，那么在醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)享受同等的資格進行B2C購買，讓各醫(yī)療企業(yè)直接向民眾負責，保證品質(zhì)、力控價格，以品質(zhì)與服務(wù)換口碑與生存。與此同時，一次性完成基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)籌，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，疫苗、計生用具、口腔檢查及治療、眼視力檢查及治療、健康教育等所有物資折舊、消耗全部列支，不論是先收后補，還是按零扣除、直接記在醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)補償賬目中，居民消費明細都應(yīng)有具體的列支，引導(dǎo)居民享受服務(wù)，充分利用服務(wù)，從正確利用中實現(xiàn)費用節(jié)約、享受健康紅利，健康紅利即可用于次年資金籌集，也可用于醫(yī)療人員績效獎勵。

2.2 按照供方提供服務(wù)的特點，以項目為單位，建立供方的醫(yī)護技服務(wù)目錄，體現(xiàn)其勞動價值 醫(yī)、護、技人員作為服務(wù)提供方則應(yīng)按照服務(wù)提供的特點，以項目為單位，以醫(yī)療決策行為的實施為單位考核其工作績效(或可稱為崗位工資)。目前，基本公共衛(wèi)生的服務(wù)目錄《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》有“按項目實施”的編制邏輯在其中，即按照公共衛(wèi)生事件的實施一一列項，但分解不夠詳細，同一類事件面向人群的實施行為與面向個人的合并在一列，如“針對性預(yù)防接種”中 “調(diào)查、處理一般反應(yīng)和輕度異常反應(yīng)及配合專業(yè)站所調(diào)查、處理嚴重異常反應(yīng)”，如要投入使用，還需進一步分解細化?；踞t(yī)療服務(wù)暫無此類目錄，如

注：*每年在健康投入上的人均籌資水平設(shè)為X；**每年在基本公共衛(wèi)生上的人均實際支出設(shè)為A，每年新納入的基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均實際支出為ΔA；***每年在基本醫(yī)療上的人均實際支出設(shè)為B，每年在基本醫(yī)療上新增的大病救助設(shè)為ΔB；****每年費用的人均結(jié)余，即健康紅利設(shè)為C

圖1 基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生統(tǒng)一規(guī)劃示意圖

Figure1 Diagram of the basic medical service and public health unified planning

上海目前使用的 《上海市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目和價格匯編(2010版)》[9]，將醫(yī)療人力資源消耗與物資消耗放在一起列支，而其中人力資源價格遠遠低于市場應(yīng)有價值。基于此，部分省市在放棄藥品加成基礎(chǔ)上，增加“藥事服務(wù)費”新項以補償醫(yī)生收入，但難以從根本上解決現(xiàn)實問題。

建議應(yīng)當以醫(yī)療決策行為的實施為單位，重新建立起屬于醫(yī)護技人員自己的績效考核體系，讓醫(yī)務(wù)人員靠自己的技能與透明收入生存，提高其社會地位和職業(yè)榮譽感。同時，面向醫(yī)護技人員的績效考核體系，應(yīng)保證凸顯每個醫(yī)療決策行為的價值或者以病種為單位進行整體考核(如可參照ICD-10)；同時，每個項目具體的績效考核額度，建議用相對價值進行考核，如工分，而絕對價值則根據(jù)每年國家的財政投入及當年消費指數(shù)做相應(yīng)調(diào)整，同時該部分績效考核費用建議由國家財政從衛(wèi)生投入經(jīng)費中直接撥付。

2.3 建立供方與需方利益正向關(guān)聯(lián)的績效考核機制 在完成上述兩個步驟后，如圖1所示，應(yīng)進一步地建立需方與供方利益正向關(guān)聯(lián)的績效考核機制。在初級衛(wèi)生保健體系中，從最開始“病有所醫(yī)”的愿望建立基本醫(yī)療服務(wù)，到后來“以防為主，防治結(jié)合，降低疾病發(fā)生幾率，降低醫(yī)療費用”的要求建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)，所有的保障體系，其本質(zhì)都是居民拿出一部分收入作為醫(yī)療保障的風險投資進入統(tǒng)籌賬戶(基本公共衛(wèi)生服務(wù)的免費供應(yīng)是國家再分配的結(jié)果，資金來源依然是取之于民、用之于民)，尋求專業(yè)、敬業(yè)、溫暖的終身健康照護。

也基于此，在整個衛(wèi)生保障過程中，事實只有兩個主體，即居民(代指所有衛(wèi)生服務(wù)需方)和醫(yī)生(代指所有衛(wèi)生服務(wù)供方)，居民支付醫(yī)生的照護費用及治療物資費用尋求健康，醫(yī)生靠自己的專業(yè)技能提供專業(yè)照護獲取生存資料。當居民與醫(yī)生良好配合、極大降低居民患病幾率、改善疾病轉(zhuǎn)歸、降低醫(yī)療費用時，健康紅利(經(jīng)費結(jié)余)便出現(xiàn)了(見圖2)。

圖2 衛(wèi)生經(jīng)費數(shù)量關(guān)系圖

如能開放健康紅利，對于居民而言，健康紅利意味著可以付相同或略高的錢獲取下一年度更為廣泛的衛(wèi)生保障(如大病救助、健康體檢等)，而其健康創(chuàng)造的收益更加不可比擬；而醫(yī)生作為健康紅利的巨大貢獻者，應(yīng)該有與居民一起享受健康紅利的權(quán)利，以體現(xiàn)其技能與水準，提高其積極性與價值感，甚至可考慮給予“健康公民”、“啄木鳥”諸如此類的文明稱號以資鼓勵，形成以健康為榮、以節(jié)約為風尚的良好社會風氣。相反，當健康管理不善、費用控制不佳或因居民個人的不良生活行為造成不必要的醫(yī)療事件與醫(yī)療負擔時，對關(guān)聯(lián)者應(yīng)建立相應(yīng)的懲罰機制，如提高繳納額度、降低報銷比例等。讓居民和醫(yī)生在各自的目錄與費用體系中開展醫(yī)療保障的互動，并一起分享最后的健康紅利，必然能有效地控制費用，并極大地改善醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，當上述三個步驟都能落地時，建立基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)在基層醫(yī)療機構(gòu)的銜接與統(tǒng)籌機制，便可水到渠成、落地生根、蓬勃發(fā)展，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的公平、效率、可及將在這一體系中得到良好展現(xiàn)與有力保障。

1 中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[J].中國勞動保障,2009,11(5):48-53.

2 關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見[Z].http://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661065.htm.

3 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2009年版[Z].http://www.gov.cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181.htm.

4 韓建新.社區(qū)慢病綜合管理[J].中華健康管理學(xué)雜志,2009,3(3):181-182.

5 梁萬年,王亞東,楊興華,等.全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué),2005,8(9):705-708.

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7 張軍.基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補助資金管理體會[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2013,32(3):89-90.

8 傅鴻翔.主動的戰(zhàn)略性購買——試論醫(yī)療服務(wù)的基金購買策略[J].中國醫(yī)療保險,2012,5(9):9-11.

9 上海市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目和價格匯編(2010版)[Z].http://www.shdrc.gov.cn/main?main_artid=18164&main_colid=397&top_id=315.