包 影，周美茜，歐榮英，李 瑩，楊蒙蒙，張文淼

早產(chǎn)是導致圍生兒發(fā)病率及死亡率增加的重要產(chǎn)科并發(fā)癥之一，降低早產(chǎn)率對改善圍產(chǎn)兒結局意義重大。研究表明，早產(chǎn)的影響因素有很多，而隨著對特發(fā)性羊水減少(包括特發(fā)性羊水過少及羊水偏少)研究的進展，人們發(fā)現(xiàn)特發(fā)性羊水減少孕婦早產(chǎn)發(fā)生率較高，且早產(chǎn)是其最多見的并發(fā)癥[1-2]。本研究通過分析特發(fā)性羊水減少孕婦早產(chǎn)情況，探討其臨床特征及相關因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009—2013年在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院分娩的資料完整的單胎妊娠孕婦82例，均符合特發(fā)性羊水減少診斷標準，即參照Rutherford分類法[3]，由B超室同一名高年資醫(yī)師測量的孕28～36+6周羊水指數(shù)(AFI)≤8.0 cm；排除存在妊娠合并癥或并發(fā)癥、骨盆內(nèi)外測量異常、胎兒畸形、胎兒發(fā)育異常、有孕前及孕期特殊用藥史、既往早產(chǎn)史及不良妊娠史、孕周不明及臨產(chǎn)孕婦。本組孕婦年齡19～38歲，平均(28.9±2.5)歲，年齡>35歲者9例；初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦27例；既往剖宮產(chǎn)史9例。

1.2 治療方法 特發(fā)性羊水減少孕婦一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即開始補液治療，采用靜脈補低滲液和/或口服補液，補液量為2 000～3 000 ml/d，AFI恢復正常后即停止補液治療。

1.3 觀察指標 羊水減少確診時孕周及AFI、分娩前AFI、妊娠期其他并發(fā)癥(如胎膜早破、宮內(nèi)感染等)、分娩孕周及方式、最終AFI恢復正常情況、羊水污染情況、圍產(chǎn)兒結局等；圍產(chǎn)兒不良結局包括新生兒窒息、低體質量兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、入住新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)及死亡等。

1.4 早產(chǎn)診斷標準及分類、分期標準 早產(chǎn)診斷標準：28周≤孕周<37周分娩。早產(chǎn)分類標準：根據(jù)早產(chǎn)原因分為自發(fā)性早產(chǎn)、未足月胎膜早破(PPROM)早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)[4]。早產(chǎn)分期標準：根據(jù)分娩孕周分為早期早產(chǎn)(孕28～31+6周分娩)、中期早產(chǎn)(孕32～33+6周分娩)、晚期早產(chǎn)(孕34～36+6周分娩)。

2 結果

2.1 早產(chǎn)情況 本組82例孕婦共發(fā)生早產(chǎn)21例，早產(chǎn)發(fā)生率為25.61%(21/82)，占我院同期早產(chǎn)孕婦的2.66%(21/788)，其中特發(fā)性羊水過少孕婦12例，特發(fā)性羊水偏少孕婦9例。早產(chǎn)分類：治療性早產(chǎn)13例，PPROM早產(chǎn)及自發(fā)性早產(chǎn)各4例。早產(chǎn)分期：早期早產(chǎn)2例，中期早產(chǎn)1例，晚期早產(chǎn)18例；最早為孕29周，16例為35～36+6周。

2.2 妊娠期情況 根據(jù)早產(chǎn)情況將所有孕婦分為早產(chǎn)組21例和足月產(chǎn)組61例。兩組孕婦羊水減少確診時孕周比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；早產(chǎn)組孕婦羊水減少確診時AFI低于足月產(chǎn)組(P<0.05)，其他妊娠并發(fā)癥發(fā)生率高于足月產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表1)。

2.3 分娩情況 兩組孕婦分娩方式、最終AFI恢復正常率及羊水污染率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；早產(chǎn)組孕婦分娩孕周、分娩前AFI、引產(chǎn)率低于足月產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.4 圍產(chǎn)兒結局 早產(chǎn)組新生兒體質量為(2 346.4±605.7)g，低于足月產(chǎn)組的(3 039.0±366.1)g，差異有統(tǒng)計學意義(t=-6.24，P<0.01)；早產(chǎn)組圍產(chǎn)兒不良結局發(fā)生率為57.14%(12/21)，高于足月產(chǎn)組的18.03%(11/61)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.73，P<0.01)。兩組均未出現(xiàn)圍產(chǎn)兒死亡。

2.5 Pearson相關性分析 早產(chǎn)與分娩前AFI呈負相關(r=-0.65，P<0.01)，與羊水減少確診時孕周及AFI均無直線相關性(r=0.16、-0.30，P>0.05)。圍產(chǎn)兒不良結局與羊水減少確診時AFI、分娩前AFI及分娩孕周呈負相關(r=-0.32、-0.35、-0.47，P<0.05)，與羊水減少確診時孕周無直線相關性(r=-0.02，P>0.05)。

表1 兩組觀察指標比較

注：*為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為χ2值;“-”表示無相關數(shù)據(jù)，該組數(shù)據(jù)采用Fisher確切概率法進行假設檢驗；AFI=羊水指數(shù)，NICU=新生兒重癥監(jiān)護病房

3 討論

目前，在特發(fā)性羊水減少孕婦早產(chǎn)發(fā)生率高這一觀點上眾多學者意見基本一致，但對于特發(fā)性羊水減少孕婦早產(chǎn)的發(fā)生率，各文獻報道結果并不一致，考慮可能與所選孕婦孕周不同有關[1-2，5]。Melamed等[1]報道，特發(fā)性羊水減少孕婦早產(chǎn)發(fā)生率為26.9%；Petrozella等[2]研究結果顯示，在胎兒沒有畸形的羊水過少及羊水偏少孕婦中，早產(chǎn)均是發(fā)生率最高的并發(fā)癥，分別為62%和37%。本研究結果顯示，本組孕婦早產(chǎn)發(fā)生率為25.61%，占我院同期早產(chǎn)孕婦的2.66%，其中特發(fā)性羊水過少孕婦12例，特發(fā)性羊水偏少孕婦9例，早產(chǎn)是其主要的妊娠期并發(fā)癥；且早產(chǎn)發(fā)生率遠高于其他妊娠并發(fā)癥發(fā)生率(12.19%，10/82)，與上述文獻報道相符。按早產(chǎn)原因分類，早產(chǎn)組治療性早產(chǎn)13例，PPROM早產(chǎn)及自發(fā)性早產(chǎn)各4例；按分娩孕周分期，早產(chǎn)組早期早產(chǎn)2例，中期早產(chǎn)1例，晚期早產(chǎn)18例；最早為孕29周，16例為35～36+6周，與文獻報道相符[1-2]。羊水的形成和循環(huán)受多種因素影響，胎盤在羊水量的調節(jié)中也發(fā)揮著重要作用。有學者認為妊娠晚期羊水過少可能與潛在的胎盤功能不良、胎兒-胎盤循環(huán)減低有關[1，6]，胎盤缺血性疾病可能是治療性早產(chǎn)的重要原因[7]。

本研究結果顯示，早產(chǎn)組孕婦其他妊娠并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，明顯高于足月產(chǎn)組的4.92%，早產(chǎn)組孕婦其他妊娠并發(fā)癥包括胎膜早破4例、宮內(nèi)感染2例、妊娠期高血壓1例。目前研究認為，胎膜早破、PPROM早產(chǎn)與陰道及宮內(nèi)感染有關[8]；Kim等[9]對孕周<35周的羊水過少孕婦進行羊膜腔穿刺，抽取羊水并進行細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，其宮內(nèi)感染發(fā)生率明顯增高。本研究限于臨床限制，僅對可疑宮內(nèi)感染孕婦進行了羊水培養(yǎng)，并未進行陰道分泌物細菌培養(yǎng)，故難以判斷感染是否與早產(chǎn)組孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增加有關。本組孕婦分娩方式均以剖宮產(chǎn)為主，兩組孕婦分娩方式間無明顯差異，早產(chǎn)并不增加特發(fā)性羊水減少孕婦的剖宮產(chǎn)率，胎心異常為剖宮產(chǎn)的主要指征，其次為羊水過少及引產(chǎn)失敗。分析本組孕婦剖宮產(chǎn)率較高的原因與羊水減少及可能存在的潛在胎盤功能減退導致胎兒慢性缺氧、孕婦對陰道分娩耐受性降低、剖宮產(chǎn)指征放寬等有關。此外，早產(chǎn)組孕婦分娩前AFI明顯降低，部分孕婦因擔心陰道試產(chǎn)風險而直接選擇剖宮產(chǎn)，這可能也是導致其剖宮產(chǎn)率高、引產(chǎn)率低的原因之一。在部分有關特發(fā)性羊水減少孕婦的研究中，有學者發(fā)現(xiàn)因胎心異常而行剖宮產(chǎn)的比率增加，臨床干預(如引產(chǎn))增加，則臨床干預失敗引發(fā)的剖宮產(chǎn)率增加，但由于各研究所選孕婦孕周、AFI界定值不同，目前很難評判AFI與剖宮產(chǎn)比率增加的相關性，仍有待大規(guī)模的臨床研究或多中心聯(lián)合的臨床研究進一步驗證[1-2]。本研究進行的Pearson相關性分析結果顯示，早產(chǎn)與分娩前AFI呈負相關，即特發(fā)性羊水減少孕婦分娩前AFI越小，其早產(chǎn)發(fā)生率越高，全程動態(tài)監(jiān)測AFI對于特發(fā)性羊水減少孕婦來說非常重要，非常必要。

研究表明，特發(fā)性羊水減少除增加早產(chǎn)發(fā)生率外，還可增加圍產(chǎn)兒不良結局發(fā)生率[1]，而早產(chǎn)本身又是圍產(chǎn)兒不良結局的重要影響因素，對新生兒的生長發(fā)育及健康影響深遠。賈麗芳等[10]研究表明，羊水過少孕婦如合并早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等，新生兒細胞免疫功能則有不同程度的降低。本研究結果顯示，早產(chǎn)組新生兒體質量低于足月產(chǎn)組，圍產(chǎn)兒不良結局發(fā)生率高于足月產(chǎn)組，圍產(chǎn)兒不良結局主要表現(xiàn)為低體質量兒及入住NICU。Melamed等[1]研究表明，特發(fā)性羊水過少孕婦如在孕37周后分娩，則其圍產(chǎn)兒結局與羊水正常孕婦圍產(chǎn)兒相當。本研究進行的Pearson相關性分析結果顯示，圍產(chǎn)兒不良結局與羊水減少確診時AFI、分娩前AFI及分娩孕周呈負相關，即AFI越低、分娩孕周越早，圍產(chǎn)兒不良結局發(fā)生率越高。因此，對于特發(fā)性羊水減少孕婦，除關注早產(chǎn)情況外，還應重視圍產(chǎn)兒的監(jiān)護。

綜上所述，特發(fā)性羊水減少孕婦早產(chǎn)發(fā)生率較高，且與分娩前AFI呈負相關，以治療性早產(chǎn)及晚期早產(chǎn)為主，早產(chǎn)是其主要的妊娠期并發(fā)癥；特發(fā)性羊水減少孕婦如并發(fā)早產(chǎn)，圍產(chǎn)兒不良結局發(fā)生率增加，且與羊水減少確診時AFI、分娩前AFI及分娩孕周呈負相關。臨床上對于特發(fā)性羊水減少孕婦，應聯(lián)合超聲檢查全程動態(tài)監(jiān)測羊水變化、圍產(chǎn)兒情況等；對特發(fā)性羊水減少病因學進行深入研究，可能會從根本上降低特發(fā)性羊水減少孕婦早產(chǎn)的發(fā)生率。

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