彭迎春，王曉燕，黃 昊，李 瓏

任何制度的改革，都離不開對(duì)倫理學(xué)的思考，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革尤其需要。深化醫(yī)改的最終目標(biāo)是在保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平、效率和質(zhì)量的基礎(chǔ)上保障人民的健康。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)首先應(yīng)解決為人民群眾提供服務(wù)的最基本要素，即衛(wèi)生人力資源的合理配置[1-2]。目前我國多數(shù)農(nóng)村地區(qū)既存在衛(wèi)生資源缺乏、農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求得不到滿足的情況，又存在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作效率低下、資源利用不足的現(xiàn)實(shí)。如何合理配置農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源，為農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效、安全的衛(wèi)生服務(wù)，已成為衛(wèi)生行政部門亟待解決的問題。而在這其中，農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的配置是決定農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平和農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)可及性的關(guān)鍵要素。為了從不同層面了解鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的配置現(xiàn)狀及存在問題，本研究著重從管理倫理學(xué)的視角闡述鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的生存境遇及執(zhí)業(yè)倫理狀況。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2011年5月26—28日，首都醫(yī)科大學(xué)《醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究》課題組在北京市按照地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，抽取M、C、D、F、T 5個(gè)區(qū)縣，在各區(qū)縣內(nèi)再按照各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村落的地理位置進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，共抽取25個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的75個(gè)行政村進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)根據(jù)研究目的，選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者2人，同時(shí)按照專業(yè)崗位比例隨機(jī)抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員10～20人，累計(jì)調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者50人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員376人；在每個(gè)村落內(nèi)，選取村醫(yī)1人(極個(gè)別村衛(wèi)生室有2名村醫(yī)同時(shí)在崗，均填寫問卷)、村干部1人，同時(shí)按照年齡構(gòu)成比例隨機(jī)抽取村民10～20人，累計(jì)調(diào)查村醫(yī)77人、村干部74人、村民1 142人，共計(jì)1 719人。同期在5個(gè)區(qū)縣采取目的抽樣法，訪談各類關(guān)鍵知情人，包括區(qū)縣政府主管衛(wèi)生的領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生行政部門管理者、鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員和村民，共計(jì)35人。

1.2 調(diào)查方法 (1)問卷調(diào)查：采取課題組自行編制并經(jīng)專家研討修訂的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀調(diào)查問卷，對(duì)上述5個(gè)區(qū)縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的主要利益相關(guān)者1 719人(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員、村醫(yī)、村干部及村民)進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的配置現(xiàn)狀、機(jī)構(gòu)設(shè)置狀況、衛(wèi)生服務(wù)提供情況、村民衛(wèi)生服務(wù)需求狀況等。(2)半結(jié)構(gòu)化訪談：采取課題組自行編制并經(jīng)專家研討修訂的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置的半結(jié)構(gòu)化訪談提綱，對(duì)5個(gè)區(qū)縣的關(guān)鍵知情人35人進(jìn)行個(gè)人深入訪談。訪談內(nèi)容包括：農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置中存在的問題、原因分析、完善的對(duì)策與措施建議等。

1.3 質(zhì)量控制方法 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查之前，對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院的本科生進(jìn)行有針對(duì)性的結(jié)構(gòu)化調(diào)查問卷的培訓(xùn)，要求學(xué)生在調(diào)查行政村村民和村干部的過程中實(shí)行“一對(duì)一”面訪式調(diào)查，調(diào)查對(duì)象有問題可以得到及時(shí)解答；對(duì)具有較高學(xué)歷的村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員和醫(yī)務(wù)人員，采用自填式的調(diào)查方式，并安排衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的研究生和調(diào)研組的老師進(jìn)行問題解答。調(diào)查完成后，由專人進(jìn)行審核并簽字，保證調(diào)查質(zhì)量，盡量減少調(diào)查過程中產(chǎn)生的偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0建立錄入模板，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者問卷、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員問卷、村民問卷、村干部問卷及村醫(yī)問卷5類問卷及村衛(wèi)生室信息表、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息表進(jìn)行雙錄入，核對(duì)審查問卷并修改錄入錯(cuò)誤后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)出，轉(zhuǎn)換成SPSS文件，采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 不同道德約束力度下的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的被認(rèn)可度

2.1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的診治能力 對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的診治能力，有70.3%的村醫(yī)認(rèn)為自己完全能解決或解決較多村民常見疾病的診治問題，有50.8%的村民認(rèn)為村醫(yī)完全能解決或解決較多村民常見疾病的診治問題(見表1)；有58.7%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己完全能解決或解決較多村民常見疾病的診治問題，有33.7%的村民認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員完全能解決或解決較多村民常見疾病的診治問題(見表2)。

2.1.2 隨時(shí)出診和藥品拆零出售情況 1 127名村民中，有495人(43.9%)認(rèn)為當(dāng)村民需要時(shí)，村醫(yī)完全能做到隨時(shí)出診，所調(diào)查的5個(gè)區(qū)縣中以D居首(59.0%)，M次之(53.2%)，T最低(27.1%)，見表3。376名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員中僅42人(11.2%)表示衛(wèi)生院有時(shí)為村民提供出診服務(wù)。

77名村醫(yī)中，有51人(66.2%)表示會(huì)對(duì)藥品進(jìn)行拆零出售，其中D最高(88.2%)，C次之(80.0%)，T最低(40.0%)，見表4。而這種藥品拆零出售的方式在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎不曾發(fā)生。

表1 目前村醫(yī)所提供的服務(wù)能否解決村民常見疾病的診治問題 〔n(%)〕

Table1 The degree of diagnosis and treatment of villagers′ common diseases resolved by the village doctors

解決程度村醫(yī)村民完全不能解決 3 (4.0) 20 (1.7)解決較少 4 (5.4) 137(12.2)一般15(20.3) 397(35.3)解決較多45(60.8) 452(40.1)完全能解決 7 (9.5) 120(10.7)合計(jì)74(100.0)1126(100.0)

表2 目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所提供的服務(wù)能否解決村民常見疾病的診治問題〔n(%)〕

Table2 The degree of diagnosis and treatment of villagers′ common diseases resolved by the township hospitals

解決程度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員村民完全不能解決 7 (1.9) 45 (4.1)解決較少 26 (7.0) 224(20.2)一般121(32.4) 465(42.0)解決較多172(46.1) 313(28.3)完全能解決 47(12.6) 60 (5.4)合計(jì)373(100.0)1107(100.0)

表3 當(dāng)村民需要時(shí)，村醫(yī)是否能做到隨時(shí)出診〔n(%)〕

Table3 Whether village doctors can visit at any time when the villagers have the health need

區(qū)縣完全做不到基本做不到一般基本能做到完全能做到合計(jì)M7(3.1)8(3.6)8(3.6)81(36.5)118(53.2)222(100.0)C6(2.6)11(4.6)26(11.0)110(46.4)84(35.4)237(100.0)F5(2.2)8(3.6)22(9.8)88(39.1)102(45.3)225(100.0)D8(3.5)17(7.7)11(5.0)55(24.8)131(59.0)222(100.0)T12(5.4)13(5.9)28(12.7)108(48.9)60(27.1)221(100.0)合計(jì)38(3.4)57(5.1)95(8.4)442(39.2)495(43.9)1127(100.0)

表4 村衛(wèi)生室是否對(duì)藥品拆零出售〔n(%)〕

2.1.3 村落社會(huì)中村醫(yī)獲得村民的尊信和認(rèn)可情況 1 134名村民中，有965人(85.1%)對(duì)村醫(yī)的服務(wù)表示滿意，僅有53人(4.7%)表示不滿意。對(duì)于村醫(yī)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生中所起的作用，1 139名村民中有490人(43.0%)認(rèn)為作用比較大；有330人(29.0%)認(rèn)為作用很大，其中F最高(37.3%)，D次之(32.1%)，T最低(19.7%)，見表5。

表5 村醫(yī)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生中所起的作用〔n(%)〕

1 136名村民中，有477人(42.0%)表示自己對(duì)村醫(yī)比較信任；有316人(27.8%)表示完全信任村醫(yī)，其中D最高(37.5%)，F(xiàn)次之(35.1%)，T最低(11.8%)?？傮w來說，2/3以上的村民(69.8%)對(duì)村醫(yī)有較高的信任度(見表6)。

表6 村民對(duì)村醫(yī)的信任度〔n(%)〕

1 139名村民中，有601人(52.8%)認(rèn)為村醫(yī)在村中比較受尊重；有252人(22.1%)認(rèn)為村醫(yī)在村中非常受尊重，其中M最高(30.5%)，T最低(6.6%)，見表7。

調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，村民不能容忍村醫(yī)的行為主要有：醫(yī)療技術(shù)水平不高、服務(wù)態(tài)度不好、售賣不合格的藥物，見表8。

2.2 不同功能定位下的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的服務(wù)效果

2.2.1 鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)均存在空白地帶 村民認(rèn)為村衛(wèi)生室目前能夠提供的公共衛(wèi)生服務(wù)排在前三位的依次為：慢性病患者管理、通知打疫苗、健康教育宣傳；村醫(yī)自身認(rèn)為日常為村民提供的公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容排在前三位的依次為：傳染病報(bào)告、慢性病患者管理、健康教育宣傳(見表9)。村醫(yī)的排序與村民略有不同，但針對(duì)常見的慢性病患者管理和健康教育是雙方一致認(rèn)為村衛(wèi)生室目前提供的主要公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。由于村衛(wèi)生室是傳染病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)在農(nóng)村最前沿的哨點(diǎn)機(jī)構(gòu)，按規(guī)定村醫(yī)必須配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行傳染病疫情的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、即時(shí)上報(bào)、入戶消毒與定期隨訪。因此在村醫(yī)看來，傳染病報(bào)告是最重要的公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容之一。

表7 村民認(rèn)為村醫(yī)在村中的受尊重程度〔n(%)〕

表8 村民不能容忍村醫(yī)在服務(wù)過程中存在的情況

Table8 The service behavior of village doctors cannot be tolerated by villagers

M人次順位C人次順位F人次順位D人次順位T人次順位合計(jì)人次順位醫(yī)療技術(shù)水平不高143115811352143217817571服務(wù)態(tài)度不好137215231411144116227362售賣不合格藥物130315811313132313236833盡量多開藥106412041154124412245874出診不及時(shí)1005100578510557954625不按時(shí)在衛(wèi)生室上班7168667669567954076不了解村民的健康狀況3875574776875872667其他178108148128118648

表9 村醫(yī)提供給村民的公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容

對(duì)照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》，其中的11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在所調(diào)查的村落多數(shù)尚未開展或無法落實(shí)到位，已開展的服務(wù)項(xiàng)目也并未嚴(yán)格按照規(guī)范的流程有序運(yùn)行，距基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)尚有一定的距離。

村民認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前能夠提供的公共衛(wèi)生服務(wù)排在前三位的依次為：打疫苗、慢性病患者管理、婦女保??；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員自身認(rèn)為提供給村民的公共衛(wèi)生服務(wù)主要包括：社區(qū)健康信息管理、傳染病控制、免疫接種、慢性非傳染性疾病管理、兒童保健等。關(guān)于社區(qū)健康信息管理，主要體現(xiàn)在最近幾年響應(yīng)衛(wèi)生行政部門號(hào)召所開展的健康檔案的建立方面，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為轄區(qū)內(nèi)多數(shù)村民建立了健康檔案，但健康檔案由于信息不完備且尚未實(shí)現(xiàn)信息化，目前在村民的就診中無法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。而傳染病因其所具有的危害性強(qiáng)、影響面廣、暴發(fā)的不可預(yù)見性等特點(diǎn)，傳染病的預(yù)防控制已成為各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重中之重。

2.2.2 鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)無明顯差異 村民認(rèn)為村衛(wèi)生室能夠提供的基本醫(yī)療服務(wù)排在前三位的依次為：量血壓、體質(zhì)量、身高等，常見病診療，輸液；村醫(yī)認(rèn)為村衛(wèi)生室能夠提供的基本醫(yī)療服務(wù)排在前三位的依次為：量血壓、體質(zhì)量、身高等，打針，常見病診療(見表10)。村醫(yī)和村民一致認(rèn)為村衛(wèi)生室日常的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容中最常見的就是為村民提供量血壓、體質(zhì)量、身高等免費(fèi)體檢服務(wù)，其次是常見病的診療和打針、輸液等常規(guī)醫(yī)療服務(wù)。

表10 村醫(yī)提供給村民的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

村民認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠提供的基本醫(yī)療服務(wù)排在前三位的依次為：常見病、多發(fā)病、慢性病的西醫(yī)診療，常見病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療，急診；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為提供給村民的基本醫(yī)療服務(wù)主要包括：常見病、多發(fā)病、慢性病的西醫(yī)診療，常見病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療，急診，與大型醫(yī)院和?？漆t(yī)院建立定點(diǎn)協(xié)作關(guān)系、提供會(huì)診和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，院前急救等(見表11)。供需雙方一致認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容以西醫(yī)診療為主，其次是中醫(yī)診療，同時(shí)可以提供一些特殊情境下的急診服務(wù)。

鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療服務(wù)提供方面，內(nèi)容大致相同，均集中于常見病的診療，無明顯的技術(shù)等級(jí)差異。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于村衛(wèi)生室而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)更缺乏特異性和吸引力；而部分村衛(wèi)生室卻因其獨(dú)特的中醫(yī)診療技術(shù)吸引本村甚至是外村村民。

表11 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供給村民的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

2.2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者對(duì)于今后服務(wù)重點(diǎn)的認(rèn)識(shí) 本次調(diào)查的50名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者中，有26人(52.0%)表示目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的服務(wù)以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，其余24人(48.0%)表示以基本醫(yī)療服務(wù)為主。對(duì)于將來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該提供的服務(wù)內(nèi)容，有37人(74.0%)認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，其余13人(26.0%)認(rèn)為應(yīng)以基本醫(yī)療服務(wù)為主。

2.3 不同區(qū)域環(huán)境下的農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)狀況及需求意愿

2.3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理可及性 M、C、F、D、T 5個(gè)區(qū)縣村民從家到最近的村衛(wèi)生室需要的時(shí)間分別為6.8、7.5、6.1、8.2、10.1 min，平均7.7 min；從家到最近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要的時(shí)間分別為25.8、22.8、25.2、22.1、27.4 min，平均24.6 min。

2.3.2 村民的參合情況及其對(duì)村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍的意愿 1 142名村民中，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療者1 055人次(92.4%)，參合比例最高的為F，最低的為T。村民中仍有1.6%的人無任何醫(yī)療保障，其中D這一比例最高，達(dá)2.6%。見表12。

在所調(diào)查的5個(gè)區(qū)縣中，目前僅有T、M、F 3個(gè)區(qū)縣部分村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，其他區(qū)縣尚未納入。M在北京市的10個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣中，是惟一一個(gè)率先試點(diǎn)將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)縣。自2006年施行此項(xiàng)政策以來，已有一半以上的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。農(nóng)民在政府購買服務(wù)的村衛(wèi)生室就診，藥費(fèi)就地減免35%。F為了推行零差率藥品的村級(jí)覆蓋政策，將少數(shù)村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，村民在定點(diǎn)的村衛(wèi)生室就診，憑借符合政策規(guī)定的費(fèi)用單據(jù)可去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院登記報(bào)銷，新農(nóng)合定點(diǎn)的村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)這些村衛(wèi)生室統(tǒng)一開支、調(diào)配人員，藥品也由衛(wèi)生院統(tǒng)一配置和管理，目前F納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的村衛(wèi)生室約占總數(shù)的5%。

針對(duì)520名所在村的村衛(wèi)生室就診費(fèi)用未納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍的村民進(jìn)行調(diào)查，村民認(rèn)為今后比較有必要或非常有必要將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍的比例分別為：M 90.8%，C 85.5%，F(xiàn) 81.4%，D 81.7%(見表13)。訪談中M縣副縣長談到，“我縣自新農(nóng)合實(shí)施之初，就積極探索衛(wèi)生室納入新農(nóng)合醫(yī)療報(bào)銷體系，2007年試點(diǎn)了9家衛(wèi)生室，2008年有45家納入，2009年261家，2010年247家，2011年251家，實(shí)現(xiàn)了百姓不出村即享受新農(nóng)合政策，并同時(shí)完成了零差價(jià)藥品入村的目標(biāo)，此政策深受百姓歡迎，問題的關(guān)鍵是加強(qiáng)鄉(xiāng)醫(yī)的管理”。

表12 村民參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類型分布〔n(%)〕

表13 村民對(duì)今后是否應(yīng)該將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍的看法〔n(%)〕

Table13 The views on the village clinics be included in the NCMS of villagers

區(qū)縣完全沒有必要比較沒必要一般比較必要非常必要合計(jì)M1(1.9)0 4(7.3)15(27.8)34(63.0)54(100.0)C4(2.3)7(4.1)14(8.1)28(16.3)119(69.2)172(100.0)F7(4.3)7(4.3)16(10.0)36(22.4)95(59.0)161(100.0)D8(6.3)9(7.1)6(4.9)27(21.4)76(60.3)126(100.0)T0 0 3(42.9)1(14.2)3(42.9)7(100.0)合計(jì)20(3.8)23(4.4)43(8.3)107(20.6)327(62.9)520(100.0)

2.3.3 醫(yī)療消費(fèi)成為農(nóng)民家庭消費(fèi)性支出的主要構(gòu)成 1 137名村民中，2010年家庭年純收入平均為2.49萬元，當(dāng)年全家用于生活的消費(fèi)性支出平均為17 834.47元，全家用于生活的消費(fèi)性支出中，藥品、醫(yī)療服務(wù)及用品支出平均為5 884.22元，占生活消費(fèi)性支出的33.0%，占家庭年純收入的23.6%。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員所獲得的道德認(rèn)可度 生活在同一村落之中的村醫(yī)與村民，受其周圍獨(dú)特的人倫環(huán)境、相對(duì)狹窄的地域空間的影響，彼此之間展示著明顯有別于城市的執(zhí)業(yè)倫理關(guān)系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和村醫(yī)因其所處的執(zhí)業(yè)環(huán)境的不同，所受的道德約束力度各異。置身于村落血緣、地緣環(huán)境交錯(cuò)影響下的村醫(yī)，其公共場(chǎng)所道德、家庭婚姻道德、醫(yī)務(wù)職場(chǎng)道德均為村民所熟悉熟知，這三種道德因自然公開于村民的日常監(jiān)督之下，其無形的約束使村醫(yī)對(duì)自身及其家族在村中的聲譽(yù)更加在意。與此同時(shí)，村醫(yī)日常診療中的一些不合規(guī)范的診療方式在村民看來卻近乎人情，他們中多數(shù)人受到村民的尊重、信任和認(rèn)可。村醫(yī)與村民日常生活中言語上的溝通、情感上的交流、勞作中的共處、禮物上的互換，這些都在無形中影響著農(nóng)村醫(yī)患之間的關(guān)系改善，也在潛移默化中決定著村民對(duì)村醫(yī)的醫(yī)德評(píng)判和醫(yī)術(shù)認(rèn)可。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員與村民之間卻缺少深入的了解和認(rèn)知，其公共場(chǎng)所道德和家庭婚姻道德對(duì)于村民來說幾乎是完全陌生的，而他們?cè)\療過程中所滲透出的醫(yī)務(wù)職場(chǎng)道德也不再具備鄉(xiāng)土社會(huì)的特色，而是帶有城市化后的形式上的尊重和情感上的淡漠。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，將近3/4的村民(74.9%)認(rèn)為村醫(yī)在村中比較或非常受尊重，且受尊重程度甚至高于信任程度，而且這種信任程度在越是偏僻的山區(qū)表現(xiàn)得越為明顯，這可能與這些地區(qū)的村民可供選擇的就醫(yī)余地和日常活動(dòng)的交往范圍相對(duì)局限不無關(guān)系。在村落社會(huì)中，這種由尊而信的樸素的人際關(guān)系積淀，使得村醫(yī)在鄉(xiāng)土環(huán)境中成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員無法戰(zhàn)勝的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。

3.2 鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員所獲得的技術(shù)認(rèn)可度 本次調(diào)查將村民對(duì)于鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治能力的評(píng)價(jià)做一比較，可以發(fā)現(xiàn)村民對(duì)村醫(yī)的評(píng)價(jià)程度還是相對(duì)優(yōu)于其對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的評(píng)價(jià)。這種評(píng)價(jià)上的差異既有可能是因?yàn)槭聦?shí)上的二者技術(shù)差距，也有可能緣于村民對(duì)村醫(yī)更加的熟悉和信任所致的背離現(xiàn)實(shí)的過高評(píng)估。在村民看來，村醫(yī)作為最基層的健康守護(hù)者，在就近、就急地緩解他們的身心疾患方面還是功不可沒的。尤其對(duì)于深山區(qū)的農(nóng)民來說，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院距離遙遠(yuǎn)且交通相對(duì)不便，村醫(yī)更顯得不可或缺，所以他們對(duì)村醫(yī)的作用評(píng)價(jià)明顯高于平原和城郊。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)的醫(yī)療技術(shù)是村民較為關(guān)注的內(nèi)容，也是影響其對(duì)村醫(yī)的信任度和滿意度的關(guān)鍵要素。除了醫(yī)術(shù)之外，村民對(duì)村醫(yī)的醫(yī)德也非常關(guān)注，體現(xiàn)在對(duì)村醫(yī)的服務(wù)態(tài)度和提供藥物的質(zhì)量等方面。由于村落環(huán)境的相對(duì)狹窄和封閉，村醫(yī)對(duì)單個(gè)村民的服務(wù)不慎會(huì)在極短的時(shí)間內(nèi)通過口口相傳而成為全村共知的行為。一旦有村民對(duì)村醫(yī)的品行有所質(zhì)疑，就會(huì)產(chǎn)生連鎖效應(yīng)，影響其他村民對(duì)村醫(yī)的信任度。而這些影響對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員來說要相對(duì)弱化或模糊。

3.3 鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的可及性與便捷度 世界衛(wèi)生組織提出的衛(wèi)生服務(wù)可及性最基本的指標(biāo)是地理可及性，即“住戶離基層衛(wèi)生組織的距離”，反映滿足居民最基本醫(yī)療衛(wèi)生需求在空間上的難易程度[3]。據(jù)報(bào)道，截至2011年年末，關(guān)于15 min內(nèi)可到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住戶比例，我國農(nóng)村地區(qū)從2008年的75.6%提高到2011年的80.8%[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在空間布局上，村衛(wèi)生室已基本保證了村民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的距離可及，但遠(yuǎn)郊區(qū)縣尤其是地處深山區(qū)的少數(shù)村落因地廣人稀或位置偏僻，村中未設(shè)置任何醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，村民的就醫(yī)距離相對(duì)較遠(yuǎn)，尚無法實(shí)現(xiàn)15 min內(nèi)可及最近醫(yī)療點(diǎn)的目標(biāo)，更無法保障急診急救時(shí)的應(yīng)急救治需求。

世界衛(wèi)生組織將家庭衛(wèi)生支出占其家庭可支配支出的比例達(dá)到50%定義為災(zāi)難性衛(wèi)生支出，歐盟的標(biāo)準(zhǔn)是40%。有學(xué)者建議，我國的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)低于世界的平均水平，定在30%[5]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，村民的生活消費(fèi)性支出中約1/3用于醫(yī)療消費(fèi)，提示其家庭收入除了應(yīng)付日常飲食外，很大部分用于醫(yī)療衛(wèi)生支出。對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況欠佳的家庭來說，醫(yī)療消費(fèi)支出已成為其日常生活中較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，衛(wèi)生支出經(jīng)費(fèi)已超過30%的底線，提示看病貴的問題在農(nóng)村地區(qū)仍然是較為普遍的。

村衛(wèi)生室對(duì)藥品進(jìn)行拆零出售雖然不符合有關(guān)部門的管理規(guī)定，也存在一定的用藥風(fēng)險(xiǎn)，但這種不合規(guī)范的診療細(xì)節(jié)卻因其符合鄉(xiāng)情民意而得到大多數(shù)村民的認(rèn)可。他們認(rèn)為村醫(yī)在設(shè)身處地地為自己節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，緩解其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此也對(duì)其更加感激和認(rèn)可。隨時(shí)出診既體現(xiàn)出村醫(yī)對(duì)村民人性化的關(guān)懷，也在一定程度上改善了村民就醫(yī)的時(shí)間可及性和距離可及性，同時(shí)緩解了患者及其家屬的情緒困擾，使其獲得精神慰藉，對(duì)村醫(yī)產(chǎn)生了一定的情感依賴和認(rèn)可，因此，某種程度上也提高了情感的可及性。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因服務(wù)時(shí)間固定和院內(nèi)人手不足等諸多原因的限制很少能夠?yàn)榇迕裉峁┏鲈\服務(wù)，更無法做到隨叫隨到地出診。因此，在服務(wù)的便捷和可及性方面，村衛(wèi)生室超越鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而成為村民的首選。

3.4 鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能的被認(rèn)可度 新醫(yī)改方案中提出：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等工作；村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作”。職責(zé)界定的目的是讓兩類機(jī)構(gòu)各司其職，確保農(nóng)民方便可及地獲得基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。然而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際運(yùn)行中，鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容很難進(jìn)行嚴(yán)格的技術(shù)領(lǐng)域的等級(jí)區(qū)分，甚至在有些基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在不應(yīng)出現(xiàn)的業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)，在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域出現(xiàn)不應(yīng)有的職責(zé)推諉現(xiàn)象。

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目自2009年啟動(dòng)以來，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了普遍開展，取得了一定的成效。2010年9月，衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)《關(guān)于做好農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知》，指出“要根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的功能定位，進(jìn)一步明確其責(zé)任分工，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間協(xié)作，切實(shí)落實(shí)好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”；“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可組建由公衛(wèi)醫(yī)師、臨床醫(yī)師等組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，包村包戶，全面做好村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目全覆蓋”[6]。該文件明確了鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上的職責(zé)分工，在十大項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目中，村衛(wèi)生室均需參與或協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供服務(wù)，尤其在高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者管理方面，村衛(wèi)生室應(yīng)承擔(dān)主要的隨訪職責(zé)。惟有在實(shí)施疫苗接種方面，因村衛(wèi)生室不具備嚴(yán)格的冷鏈儲(chǔ)存條件而不需要承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。

2011年，衛(wèi)生部為進(jìn)一步規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009年版)》基礎(chǔ)上對(duì)服務(wù)規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行了修訂和完善，形成了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》。該規(guī)范包括11項(xiàng)內(nèi)容，即：城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范。該規(guī)范所列基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)組織實(shí)施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理，并合理承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。

2012年衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)的《關(guān)于落實(shí)2012年醫(yī)改任務(wù)做好農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)工作的通知》中指出，“安排40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)由村衛(wèi)生室承擔(dān)，并在績(jī)效考核后，按標(biāo)準(zhǔn)將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)及時(shí)足額撥付給鄉(xiāng)村醫(yī)生”[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，村衛(wèi)生室主要是協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展服務(wù)，如：在慢性病的管理方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)慢性病患者的篩查和信息登記管理，村衛(wèi)生室主要負(fù)責(zé)對(duì)其隨訪，而隨訪主要是在慢性病患者到村衛(wèi)生室就診的過程中隨機(jī)進(jìn)行，主要是囑咐其服藥、飲食、鍛煉等注意事項(xiàng)，并非嚴(yán)格地按照各種慢性病的防治指南進(jìn)行規(guī)范隨訪。在預(yù)防接種方面，村衛(wèi)生室主要負(fù)責(zé)通知兒童監(jiān)護(hù)人，組織村民去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受疫苗接種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)建立計(jì)劃免疫接種手冊(cè)、確定接種對(duì)象、實(shí)施接種及留觀。兩類機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)無法劃分明確的比例，而且公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)并沒有在二者之間進(jìn)行合理的劃分，鄉(xiāng)村醫(yī)生的公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)數(shù)額固定為每月400元，沒有有效的激勵(lì)機(jī)制，難免存在職責(zé)推諉現(xiàn)象。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“樞紐”,它是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村各項(xiàng)衛(wèi)生工作的關(guān)鍵所在。早在2002年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中已明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能：“以公共衛(wèi)生服務(wù)為主,綜合提供預(yù)防、保健和基本醫(yī)療服務(wù)，受縣級(jí)衛(wèi)生行政部門委托承擔(dān)公共衛(wèi)生管理職能”。這一規(guī)定恢復(fù)和鞏固了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心的地位，使衛(wèi)生院在農(nóng)村“三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)”中成為中樞[8]。2011年7月，衛(wèi)生部頒發(fā)的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法》再次提出：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”；“以維護(hù)當(dāng)?shù)鼐用窠】禐橹行?，綜合提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務(wù)，并承擔(dān)縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門委托的衛(wèi)生管理職能”[9]。至此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生管理三大服務(wù)職能更加明確。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民的公共衛(wèi)生服務(wù)需求意識(shí)不強(qiáng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際提供的公共衛(wèi)生服務(wù)也難以獲得農(nóng)民的認(rèn)可。半數(shù)以上的管理者認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前的服務(wù)內(nèi)容是以公共衛(wèi)生為主，更多的管理者(約3/4)認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院今后的服務(wù)內(nèi)容仍應(yīng)以公共衛(wèi)生為主，這在一定程度上體現(xiàn)了管理者對(duì)“預(yù)防為主”服務(wù)理念的更新認(rèn)識(shí)。

1 張曉玥，張京平.對(duì)新型醫(yī)療改革的倫理再思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(1)：133-135.

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5 劉金偉.當(dāng)代中國農(nóng)村衛(wèi)生公平問題研究[M].北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2009.

6 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知[Z].衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2010]159號(hào).

7 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于落實(shí)2012年醫(yī)改任務(wù)做好農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)工作的通知[Z].衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2012]79號(hào).

8 孫淑云.試論鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能與改革[J].中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2005，21(11)：40-46.

9 衛(wèi)生部.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法[Z].衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2011]61號(hào).