彭迎春，王曉燕，黃 昊，李 瓏

任何制度的改革，都離不開對倫理學的思考，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革尤其需要。深化醫(yī)改的最終目標是在保證醫(yī)療衛(wèi)生服務公平、效率和質量的基礎上保障人民的健康。要實現(xiàn)這一目標首先應解決為人民群眾提供服務的最基本要素，即衛(wèi)生人力資源的合理配置[1-2]。目前我國多數(shù)農(nóng)村地區(qū)既存在衛(wèi)生資源缺乏、農(nóng)民衛(wèi)生服務需求得不到滿足的情況，又存在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作效率低下、資源利用不足的現(xiàn)實。如何合理配置農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的資源，為農(nóng)民提供優(yōu)質、便捷、高效、安全的衛(wèi)生服務，已成為衛(wèi)生行政部門亟待解決的問題。而在這其中，農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的配置是決定農(nóng)村衛(wèi)生服務水平和農(nóng)民衛(wèi)生服務可及性的關鍵要素。為了從不同層面了解鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的配置現(xiàn)狀及存在問題，本研究著重從管理倫理學的視角闡述鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的生存境遇及執(zhí)業(yè)倫理狀況。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2011年5月26—28日，首都醫(yī)科大學《醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究》課題組在北京市按照地理位置和經(jīng)濟發(fā)展水平進行分層隨機抽樣，抽取M、C、D、F、T 5個區(qū)縣，在各區(qū)縣內再按照各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村落的地理位置進行分層隨機抽樣，共抽取25個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的75個行政村進行現(xiàn)場調研。在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內根據(jù)研究目的，選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者2人，同時按照專業(yè)崗位比例隨機抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員10～20人，累計調查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者50人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員376人；在每個村落內，選取村醫(yī)1人(極個別村衛(wèi)生室有2名村醫(yī)同時在崗，均填寫問卷)、村干部1人，同時按照年齡構成比例隨機抽取村民10～20人，累計調查村醫(yī)77人、村干部74人、村民1 142人，共計1 719人。同期在5個區(qū)縣采取目的抽樣法，訪談各類關鍵知情人，包括區(qū)縣政府主管衛(wèi)生的領導、衛(wèi)生行政部門管理者、鄉(xiāng)村醫(yī)務人員和村民，共計35人。

1.2 調查方法 (1)問卷調查：采取課題組自行編制并經(jīng)專家研討修訂的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀調查問卷，對上述5個區(qū)縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的主要利益相關者1 719人(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員、村醫(yī)、村干部及村民)進行問卷調查。調查內容包括：農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的配置現(xiàn)狀、機構設置狀況、衛(wèi)生服務提供情況、村民衛(wèi)生服務需求狀況等。(2)半結構化訪談：采取課題組自行編制并經(jīng)專家研討修訂的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置的半結構化訪談提綱，對5個區(qū)縣的關鍵知情人35人進行個人深入訪談。訪談內容包括：農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置中存在的問題、原因分析、完善的對策與措施建議等。

1.3 質量控制方法 現(xiàn)場調查之前，對首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院的本科生進行有針對性的結構化調查問卷的培訓，要求學生在調查行政村村民和村干部的過程中實行“一對一”面訪式調查，調查對象有問題可以得到及時解答；對具有較高學歷的村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員和醫(yī)務人員，采用自填式的調查方式，并安排衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的研究生和調研組的老師進行問題解答。調查完成后，由專人進行審核并簽字，保證調查質量，盡量減少調查過程中產(chǎn)生的偏倚。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.0建立錄入模板，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者問卷、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員問卷、村民問卷、村干部問卷及村醫(yī)問卷5類問卷及村衛(wèi)生室信息表、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息表進行雙錄入，核對審查問卷并修改錄入錯誤后，將數(shù)據(jù)導出，轉換成SPSS文件，采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析。

2 結果

2.1 不同道德約束力度下的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的被認可度

2.1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)務人員的診治能力 對于鄉(xiāng)村醫(yī)務人員的診治能力，有70.3%的村醫(yī)認為自己完全能解決或解決較多村民常見疾病的診治問題，有50.8%的村民認為村醫(yī)完全能解決或解決較多村民常見疾病的診治問題(見表1)；有58.7%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員認為自己完全能解決或解決較多村民常見疾病的診治問題，有33.7%的村民認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務人員完全能解決或解決較多村民常見疾病的診治問題(見表2)。

2.1.2 隨時出診和藥品拆零出售情況 1 127名村民中，有495人(43.9%)認為當村民需要時，村醫(yī)完全能做到隨時出診，所調查的5個區(qū)縣中以D居首(59.0%)，M次之(53.2%)，T最低(27.1%)，見表3。376名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員中僅42人(11.2%)表示衛(wèi)生院有時為村民提供出診服務。

77名村醫(yī)中，有51人(66.2%)表示會對藥品進行拆零出售，其中D最高(88.2%)，C次之(80.0%)，T最低(40.0%)，見表4。而這種藥品拆零出售的方式在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎不曾發(fā)生。

表1 目前村醫(yī)所提供的服務能否解決村民常見疾病的診治問題 〔n(%)〕

Table1 The degree of diagnosis and treatment of villagers′ common diseases resolved by the village doctors

解決程度村醫(yī)村民完全不能解決 3 (4.0) 20 (1.7)解決較少 4 (5.4) 137(12.2)一般15(20.3) 397(35.3)解決較多45(60.8) 452(40.1)完全能解決 7 (9.5) 120(10.7)合計74(100.0)1126(100.0)

表2 目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所提供的服務能否解決村民常見疾病的診治問題〔n(%)〕

Table2 The degree of diagnosis and treatment of villagers′ common diseases resolved by the township hospitals

解決程度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員村民完全不能解決 7 (1.9) 45 (4.1)解決較少 26 (7.0) 224(20.2)一般121(32.4) 465(42.0)解決較多172(46.1) 313(28.3)完全能解決 47(12.6) 60 (5.4)合計373(100.0)1107(100.0)

表3 當村民需要時，村醫(yī)是否能做到隨時出診〔n(%)〕

Table3 Whether village doctors can visit at any time when the villagers have the health need

區(qū)縣完全做不到基本做不到一般基本能做到完全能做到合計M7(3.1)8(3.6)8(3.6)81(36.5)118(53.2)222(100.0)C6(2.6)11(4.6)26(11.0)110(46.4)84(35.4)237(100.0)F5(2.2)8(3.6)22(9.8)88(39.1)102(45.3)225(100.0)D8(3.5)17(7.7)11(5.0)55(24.8)131(59.0)222(100.0)T12(5.4)13(5.9)28(12.7)108(48.9)60(27.1)221(100.0)合計38(3.4)57(5.1)95(8.4)442(39.2)495(43.9)1127(100.0)

表4 村衛(wèi)生室是否對藥品拆零出售〔n(%)〕

2.1.3 村落社會中村醫(yī)獲得村民的尊信和認可情況 1 134名村民中，有965人(85.1%)對村醫(yī)的服務表示滿意，僅有53人(4.7%)表示不滿意。對于村醫(yī)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生中所起的作用，1 139名村民中有490人(43.0%)認為作用比較大；有330人(29.0%)認為作用很大，其中F最高(37.3%)，D次之(32.1%)，T最低(19.7%)，見表5。

表5 村醫(yī)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生中所起的作用〔n(%)〕

1 136名村民中，有477人(42.0%)表示自己對村醫(yī)比較信任；有316人(27.8%)表示完全信任村醫(yī)，其中D最高(37.5%)，F(xiàn)次之(35.1%)，T最低(11.8%)。總體來說，2/3以上的村民(69.8%)對村醫(yī)有較高的信任度(見表6)。

表6 村民對村醫(yī)的信任度〔n(%)〕

1 139名村民中，有601人(52.8%)認為村醫(yī)在村中比較受尊重；有252人(22.1%)認為村醫(yī)在村中非常受尊重，其中M最高(30.5%)，T最低(6.6%)，見表7。

調查中還發(fā)現(xiàn)，村民不能容忍村醫(yī)的行為主要有：醫(yī)療技術水平不高、服務態(tài)度不好、售賣不合格的藥物，見表8。

2.2 不同功能定位下的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的服務效果

2.2.1 鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構提供的公共衛(wèi)生服務均存在空白地帶 村民認為村衛(wèi)生室目前能夠提供的公共衛(wèi)生服務排在前三位的依次為：慢性病患者管理、通知打疫苗、健康教育宣傳；村醫(yī)自身認為日常為村民提供的公共衛(wèi)生服務內容排在前三位的依次為：傳染病報告、慢性病患者管理、健康教育宣傳(見表9)。村醫(yī)的排序與村民略有不同，但針對常見的慢性病患者管理和健康教育是雙方一致認為村衛(wèi)生室目前提供的主要公共衛(wèi)生服務內容。由于村衛(wèi)生室是傳染病監(jiān)測網(wǎng)絡在農(nóng)村最前沿的哨點機構，按規(guī)定村醫(yī)必須配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行傳染病疫情的動態(tài)監(jiān)測、即時上報、入戶消毒與定期隨訪。因此在村醫(yī)看來，傳染病報告是最重要的公共衛(wèi)生服務內容之一。

表7 村民認為村醫(yī)在村中的受尊重程度〔n(%)〕

表8 村民不能容忍村醫(yī)在服務過程中存在的情況

Table8 The service behavior of village doctors cannot be tolerated by villagers

M人次順位C人次順位F人次順位D人次順位T人次順位合計人次順位醫(yī)療技術水平不高143115811352143217817571服務態(tài)度不好137215231411144116227362售賣不合格藥物130315811313132313236833盡量多開藥106412041154124412245874出診不及時1005100578510557954625不按時在衛(wèi)生室上班7168667669567954076不了解村民的健康狀況3875574776875872667其他178108148128118648

表9 村醫(yī)提供給村民的公共衛(wèi)生服務內容

對照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)》，其中的11項基本公共衛(wèi)生服務項目在所調查的村落多數(shù)尚未開展或無法落實到位，已開展的服務項目也并未嚴格按照規(guī)范的流程有序運行，距基本公共衛(wèi)生服務均等化的目標實現(xiàn)尚有一定的距離。

村民認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前能夠提供的公共衛(wèi)生服務排在前三位的依次為：打疫苗、慢性病患者管理、婦女保?。秽l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員自身認為提供給村民的公共衛(wèi)生服務主要包括：社區(qū)健康信息管理、傳染病控制、免疫接種、慢性非傳染性疾病管理、兒童保健等。關于社區(qū)健康信息管理，主要體現(xiàn)在最近幾年響應衛(wèi)生行政部門號召所開展的健康檔案的建立方面，但調查發(fā)現(xiàn)，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為轄區(qū)內多數(shù)村民建立了健康檔案，但健康檔案由于信息不完備且尚未實現(xiàn)信息化，目前在村民的就診中無法發(fā)揮其應有的作用。而傳染病因其所具有的危害性強、影響面廣、暴發(fā)的不可預見性等特點，傳染病的預防控制已成為各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務項目的重中之重。

2.2.2 鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構提供的基本醫(yī)療服務無明顯差異 村民認為村衛(wèi)生室能夠提供的基本醫(yī)療服務排在前三位的依次為：量血壓、體質量、身高等，常見病診療，輸液；村醫(yī)認為村衛(wèi)生室能夠提供的基本醫(yī)療服務排在前三位的依次為：量血壓、體質量、身高等，打針，常見病診療(見表10)。村醫(yī)和村民一致認為村衛(wèi)生室日常的基本醫(yī)療服務內容中最常見的就是為村民提供量血壓、體質量、身高等免費體檢服務，其次是常見病的診療和打針、輸液等常規(guī)醫(yī)療服務。

表10 村醫(yī)提供給村民的基本醫(yī)療服務內容

村民認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠提供的基本醫(yī)療服務排在前三位的依次為：常見病、多發(fā)病、慢性病的西醫(yī)診療，常見病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療，急診；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員認為提供給村民的基本醫(yī)療服務主要包括：常見病、多發(fā)病、慢性病的西醫(yī)診療，常見病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療，急診，與大型醫(yī)院和?？漆t(yī)院建立定點協(xié)作關系、提供會診和雙向轉診服務，院前急救等(見表11)。供需雙方一致認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務內容以西醫(yī)診療為主，其次是中醫(yī)診療，同時可以提供一些特殊情境下的急診服務。

鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構在基本醫(yī)療服務提供方面，內容大致相同，均集中于常見病的診療，無明顯的技術等級差異。調查中還發(fā)現(xiàn)，相對于村衛(wèi)生室而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務更缺乏特異性和吸引力；而部分村衛(wèi)生室卻因其獨特的中醫(yī)診療技術吸引本村甚至是外村村民。

表11 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供給村民的基本醫(yī)療服務內容

2.2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者對于今后服務重點的認識 本次調查的50名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者中，有26人(52.0%)表示目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的服務以公共衛(wèi)生服務為主，其余24人(48.0%)表示以基本醫(yī)療服務為主。對于將來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應該提供的服務內容，有37人(74.0%)認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應以公共衛(wèi)生服務為主，其余13人(26.0%)認為應以基本醫(yī)療服務為主。

2.3 不同區(qū)域環(huán)境下的農(nóng)民醫(yī)療消費狀況及需求意愿

2.3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)療機構的地理可及性 M、C、F、D、T 5個區(qū)縣村民從家到最近的村衛(wèi)生室需要的時間分別為6.8、7.5、6.1、8.2、10.1 min，平均7.7 min；從家到最近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要的時間分別為25.8、22.8、25.2、22.1、27.4 min，平均24.6 min。

2.3.2 村民的參合情況及其對村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合報銷范圍的意愿 1 142名村民中，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療者1 055人次(92.4%)，參合比例最高的為F，最低的為T。村民中仍有1.6%的人無任何醫(yī)療保障，其中D這一比例最高，達2.6%。見表12。

在所調查的5個區(qū)縣中，目前僅有T、M、F 3個區(qū)縣部分村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點醫(yī)療機構范圍，其他區(qū)縣尚未納入。M在北京市的10個遠郊區(qū)縣中，是惟一一個率先試點將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的區(qū)縣。自2006年施行此項政策以來，已有一半以上的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合報銷范圍。農(nóng)民在政府購買服務的村衛(wèi)生室就診，藥費就地減免35%。F為了推行零差率藥品的村級覆蓋政策，將少數(shù)村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點醫(yī)療機構，村民在定點的村衛(wèi)生室就診，憑借符合政策規(guī)定的費用單據(jù)可去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院登記報銷，新農(nóng)合定點的村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對這些村衛(wèi)生室統(tǒng)一開支、調配人員，藥品也由衛(wèi)生院統(tǒng)一配置和管理，目前F納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的村衛(wèi)生室約占總數(shù)的5%。

針對520名所在村的村衛(wèi)生室就診費用未納入新農(nóng)合報銷范圍的村民進行調查，村民認為今后比較有必要或非常有必要將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合報銷范圍的比例分別為：M 90.8%，C 85.5%，F(xiàn) 81.4%，D 81.7%(見表13)。訪談中M縣副縣長談到，“我縣自新農(nóng)合實施之初，就積極探索衛(wèi)生室納入新農(nóng)合醫(yī)療報銷體系，2007年試點了9家衛(wèi)生室，2008年有45家納入，2009年261家，2010年247家，2011年251家，實現(xiàn)了百姓不出村即享受新農(nóng)合政策，并同時完成了零差價藥品入村的目標，此政策深受百姓歡迎，問題的關鍵是加強鄉(xiāng)醫(yī)的管理”。

表12 村民參加的醫(yī)療保險類型分布〔n(%)〕

表13 村民對今后是否應該將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合報銷范圍的看法〔n(%)〕

Table13 The views on the village clinics be included in the NCMS of villagers

區(qū)縣完全沒有必要比較沒必要一般比較必要非常必要合計M1(1.9)0 4(7.3)15(27.8)34(63.0)54(100.0)C4(2.3)7(4.1)14(8.1)28(16.3)119(69.2)172(100.0)F7(4.3)7(4.3)16(10.0)36(22.4)95(59.0)161(100.0)D8(6.3)9(7.1)6(4.9)27(21.4)76(60.3)126(100.0)T0 0 3(42.9)1(14.2)3(42.9)7(100.0)合計20(3.8)23(4.4)43(8.3)107(20.6)327(62.9)520(100.0)

2.3.3 醫(yī)療消費成為農(nóng)民家庭消費性支出的主要構成 1 137名村民中，2010年家庭年純收入平均為2.49萬元，當年全家用于生活的消費性支出平均為17 834.47元，全家用于生活的消費性支出中，藥品、醫(yī)療服務及用品支出平均為5 884.22元，占生活消費性支出的33.0%，占家庭年純收入的23.6%。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務人員所獲得的道德認可度 生活在同一村落之中的村醫(yī)與村民，受其周圍獨特的人倫環(huán)境、相對狹窄的地域空間的影響，彼此之間展示著明顯有別于城市的執(zhí)業(yè)倫理關系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員和村醫(yī)因其所處的執(zhí)業(yè)環(huán)境的不同，所受的道德約束力度各異。置身于村落血緣、地緣環(huán)境交錯影響下的村醫(yī)，其公共場所道德、家庭婚姻道德、醫(yī)務職場道德均為村民所熟悉熟知，這三種道德因自然公開于村民的日常監(jiān)督之下，其無形的約束使村醫(yī)對自身及其家族在村中的聲譽更加在意。與此同時，村醫(yī)日常診療中的一些不合規(guī)范的診療方式在村民看來卻近乎人情，他們中多數(shù)人受到村民的尊重、信任和認可。村醫(yī)與村民日常生活中言語上的溝通、情感上的交流、勞作中的共處、禮物上的互換，這些都在無形中影響著農(nóng)村醫(yī)患之間的關系改善，也在潛移默化中決定著村民對村醫(yī)的醫(yī)德評判和醫(yī)術認可。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員與村民之間卻缺少深入的了解和認知，其公共場所道德和家庭婚姻道德對于村民來說幾乎是完全陌生的，而他們診療過程中所滲透出的醫(yī)務職場道德也不再具備鄉(xiāng)土社會的特色，而是帶有城市化后的形式上的尊重和情感上的淡漠。

調查發(fā)現(xiàn)，將近3/4的村民(74.9%)認為村醫(yī)在村中比較或非常受尊重，且受尊重程度甚至高于信任程度，而且這種信任程度在越是偏僻的山區(qū)表現(xiàn)得越為明顯，這可能與這些地區(qū)的村民可供選擇的就醫(yī)余地和日?；顒拥慕煌秶鄬窒薏粺o關系。在村落社會中，這種由尊而信的樸素的人際關系積淀，使得村醫(yī)在鄉(xiāng)土環(huán)境中成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員無法戰(zhàn)勝的競爭對手。

3.2 鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務人員所獲得的技術認可度 本次調查將村民對于鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構的診治能力的評價做一比較，可以發(fā)現(xiàn)村民對村醫(yī)的評價程度還是相對優(yōu)于其對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的評價。這種評價上的差異既有可能是因為事實上的二者技術差距，也有可能緣于村民對村醫(yī)更加的熟悉和信任所致的背離現(xiàn)實的過高評估。在村民看來，村醫(yī)作為最基層的健康守護者，在就近、就急地緩解他們的身心疾患方面還是功不可沒的。尤其對于深山區(qū)的農(nóng)民來說，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)院距離遙遠且交通相對不便，村醫(yī)更顯得不可或缺，所以他們對村醫(yī)的作用評價明顯高于平原和城郊。

調查發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)的醫(yī)療技術是村民較為關注的內容，也是影響其對村醫(yī)的信任度和滿意度的關鍵要素。除了醫(yī)術之外，村民對村醫(yī)的醫(yī)德也非常關注，體現(xiàn)在對村醫(yī)的服務態(tài)度和提供藥物的質量等方面。由于村落環(huán)境的相對狹窄和封閉，村醫(yī)對單個村民的服務不慎會在極短的時間內通過口口相傳而成為全村共知的行為。一旦有村民對村醫(yī)的品行有所質疑，就會產(chǎn)生連鎖效應，影響其他村民對村醫(yī)的信任度。而這些影響對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員來說要相對弱化或模糊。

3.3 鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構服務的可及性與便捷度 世界衛(wèi)生組織提出的衛(wèi)生服務可及性最基本的指標是地理可及性，即“住戶離基層衛(wèi)生組織的距離”，反映滿足居民最基本醫(yī)療衛(wèi)生需求在空間上的難易程度[3]。據(jù)報道，截至2011年年末，關于15 min內可到達醫(yī)療機構的住戶比例，我國農(nóng)村地區(qū)從2008年的75.6%提高到2011年的80.8%[4]。調查發(fā)現(xiàn)，在空間布局上，村衛(wèi)生室已基本保證了村民對衛(wèi)生服務利用的距離可及，但遠郊區(qū)縣尤其是地處深山區(qū)的少數(shù)村落因地廣人稀或位置偏僻，村中未設置任何醫(yī)療衛(wèi)生機構，村民的就醫(yī)距離相對較遠，尚無法實現(xiàn)15 min內可及最近醫(yī)療點的目標，更無法保障急診急救時的應急救治需求。

世界衛(wèi)生組織將家庭衛(wèi)生支出占其家庭可支配支出的比例達到50%定義為災難性衛(wèi)生支出，歐盟的標準是40%。有學者建議，我國的標準應低于世界的平均水平，定在30%[5]。本次調查結果顯示，村民的生活消費性支出中約1/3用于醫(yī)療消費，提示其家庭收入除了應付日常飲食外，很大部分用于醫(yī)療衛(wèi)生支出。對于經(jīng)濟狀況欠佳的家庭來說，醫(yī)療消費支出已成為其日常生活中較重的經(jīng)濟負擔，衛(wèi)生支出經(jīng)費已超過30%的底線，提示看病貴的問題在農(nóng)村地區(qū)仍然是較為普遍的。

村衛(wèi)生室對藥品進行拆零出售雖然不符合有關部門的管理規(guī)定，也存在一定的用藥風險，但這種不合規(guī)范的診療細節(jié)卻因其符合鄉(xiāng)情民意而得到大多數(shù)村民的認可。他們認為村醫(yī)在設身處地地為自己節(jié)約醫(yī)療費用，緩解其經(jīng)濟負擔，因此也對其更加感激和認可。隨時出診既體現(xiàn)出村醫(yī)對村民人性化的關懷，也在一定程度上改善了村民就醫(yī)的時間可及性和距離可及性，同時緩解了患者及其家屬的情緒困擾，使其獲得精神慰藉，對村醫(yī)產(chǎn)生了一定的情感依賴和認可，因此，某種程度上也提高了情感的可及性。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因服務時間固定和院內人手不足等諸多原因的限制很少能夠為村民提供出診服務，更無法做到隨叫隨到地出診。因此，在服務的便捷和可及性方面，村衛(wèi)生室超越鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而成為村民的首選。

3.4 鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構服務功能的被認可度 新醫(yī)改方案中提出：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責提供公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務，并承擔對村衛(wèi)生室的業(yè)務管理和技術指導等工作；村衛(wèi)生室承擔行政村的公共衛(wèi)生服務及一般疾病的診治等工作”。職責界定的目的是讓兩類機構各司其職，確保農(nóng)民方便可及地獲得基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務。然而調查發(fā)現(xiàn)，在實際運行中，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構所提供的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務內容很難進行嚴格的技術領域的等級區(qū)分，甚至在有些基本醫(yī)療服務領域存在不應出現(xiàn)的業(yè)務競爭，在公共衛(wèi)生服務領域出現(xiàn)不應有的職責推諉現(xiàn)象。

國家基本公共衛(wèi)生服務項目自2009年啟動以來，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構得到了普遍開展，取得了一定的成效。2010年9月，衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)《關于做好農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務工作的通知》，指出“要根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的功能定位，進一步明確其責任分工，加強機構間協(xié)作，切實落實好國家基本公共衛(wèi)生服務項目”；“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可組建由公衛(wèi)醫(yī)師、臨床醫(yī)師等組成的服務團隊，包村包戶，全面做好村級基本公共衛(wèi)生服務項目，確?；竟残l(wèi)生服務項目全覆蓋”[6]。該文件明確了鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構在國家基本公共衛(wèi)生服務項目上的職責分工，在十大項服務項目中，村衛(wèi)生室均需參與或協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供服務，尤其在高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者管理方面，村衛(wèi)生室應承擔主要的隨訪職責。惟有在實施疫苗接種方面，因村衛(wèi)生室不具備嚴格的冷鏈儲存條件而不需要承擔相應的職責。

2011年，衛(wèi)生部為進一步規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務項目管理，在《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2009年版)》基礎上對服務規(guī)范內容進行了修訂和完善，形成了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)》。該規(guī)范包括11項內容，即：城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務規(guī)范。該規(guī)范所列基本公共衛(wèi)生服務項目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責組織實施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的業(yè)務管理，并合理承擔基本公共衛(wèi)生服務任務。

2012年衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)的《關于落實2012年醫(yī)改任務做好農(nóng)村衛(wèi)生服務有關工作的通知》中指出，“安排40%左右的基本公共衛(wèi)生服務任務由村衛(wèi)生室承擔，并在績效考核后，按標準將基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費及時足額撥付給鄉(xiāng)村醫(yī)生”[7]。調查發(fā)現(xiàn)，在公共衛(wèi)生服務領域，村衛(wèi)生室主要是協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展服務，如：在慢性病的管理方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負責慢性病患者的篩查和信息登記管理，村衛(wèi)生室主要負責對其隨訪，而隨訪主要是在慢性病患者到村衛(wèi)生室就診的過程中隨機進行，主要是囑咐其服藥、飲食、鍛煉等注意事項，并非嚴格地按照各種慢性病的防治指南進行規(guī)范隨訪。在預防接種方面，村衛(wèi)生室主要負責通知兒童監(jiān)護人，組織村民去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受疫苗接種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負責建立計劃免疫接種手冊、確定接種對象、實施接種及留觀。兩類機構所承擔的公共衛(wèi)生任務無法劃分明確的比例，而且公共衛(wèi)生補助經(jīng)費并沒有在二者之間進行合理的劃分，鄉(xiāng)村醫(yī)生的公共衛(wèi)生補助經(jīng)費數(shù)額固定為每月400元，沒有有效的激勵機制，難免存在職責推諉現(xiàn)象。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)的“樞紐”,它是實現(xiàn)農(nóng)村各項衛(wèi)生工作的關鍵所在。早在2002年《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中已明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能：“以公共衛(wèi)生服務為主,綜合提供預防、保健和基本醫(yī)療服務，受縣級衛(wèi)生行政部門委托承擔公共衛(wèi)生管理職能”。這一規(guī)定恢復和鞏固了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社區(qū)公共衛(wèi)生服務中心的地位，使衛(wèi)生院在農(nóng)村“三級預防保健網(wǎng)”中成為中樞[8]。2011年7月，衛(wèi)生部頒發(fā)的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法》再次提出：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構”；“以維護當?shù)鼐用窠】禐橹行模C合提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務，并承擔縣級人民政府衛(wèi)生行政部門委托的衛(wèi)生管理職能”[9]。至此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生管理三大服務職能更加明確。本次調查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民的公共衛(wèi)生服務需求意識不強，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際提供的公共衛(wèi)生服務也難以獲得農(nóng)民的認可。半數(shù)以上的管理者認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前的服務內容是以公共衛(wèi)生為主，更多的管理者(約3/4)認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院今后的服務內容仍應以公共衛(wèi)生為主，這在一定程度上體現(xiàn)了管理者對“預防為主”服務理念的更新認識。

1 張曉玥，張京平.對新型醫(yī)療改革的倫理再思考[J].中國醫(yī)學倫理學，2009，22(1)：133-135.

2 張書昌，鄭亞東.衛(wèi)生人力資源配置對醫(yī)療服務公平性影響的倫理思考[J].中國醫(yī)學倫理學，2009，22(5)：79-81.

3 李曉燕.農(nóng)村衛(wèi)生資源配置公平性與效率研究[M].北京：中國農(nóng)業(yè)出版社，2010.

4 陳竺.醫(yī)改最需要革除的是以藥補醫(yī)[Z].財經(jīng)國家周刊，2012.

5 劉金偉.當代中國農(nóng)村衛(wèi)生公平問題研究[M].北京：社會科學文獻出版社，2009.

6 衛(wèi)生部辦公廳.關于做好農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務工作的通知[Z].衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2010]159號.

7 衛(wèi)生部辦公廳.關于落實2012年醫(yī)改任務做好農(nóng)村衛(wèi)生服務有關工作的通知[Z].衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2012]79號.

8 孫淑云.試論鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能與改革[J].中國農(nóng)村經(jīng)濟，2005，21(11)：40-46.

9 衛(wèi)生部.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法[Z].衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2011]61號.