周志衡，王彩霞，余昌澤，鄭嬋嬌，王家驥，梁萬(wàn)年

社區(qū)醫(yī)護(hù)人員是社區(qū)健康的守門(mén)人，也是基層突發(fā)公共衛(wèi)生事件的第一反應(yīng)人，他們?cè)趹?yīng)對(duì)本社區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中起著重要的作用[1]，他們具備的衛(wèi)生應(yīng)急能力直接影響突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控效果。然而，有研究顯示，當(dāng)今很多國(guó)家和地區(qū)的基層醫(yī)護(hù)人員不能應(yīng)對(duì)社區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，主要原因是他們的衛(wèi)生應(yīng)急能力要求不明確、衛(wèi)生應(yīng)急能力不足[2-5]。目前針對(duì)我國(guó)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生應(yīng)急能力的報(bào)道較少，我國(guó)還沒(méi)有社區(qū)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求。本研究擬通過(guò)一系列方法，初步建立我國(guó)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求，為我國(guó)今后開(kāi)展社區(qū)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生應(yīng)急能力建設(shè)提供科學(xué)的參考。

1 研究方法

1.1 指標(biāo)初稿的制定 通過(guò)文獻(xiàn)研究、實(shí)地考察和專(zhuān)家論證法，并結(jié)合本課題組前期對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生應(yīng)急能力評(píng)估的結(jié)果[6]，建立社區(qū)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求的理論框架和初步指標(biāo)，并制定各指標(biāo)的評(píng)判方法。

1.2 確定被選專(zhuān)家條件及選擇專(zhuān)家 在廣東省范圍內(nèi)選擇40名從事基層公共衛(wèi)生或衛(wèi)生應(yīng)急研究、教學(xué)、臨床工作、行政管理等方面工作且具有一定經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家，要求具有中級(jí)以上職稱(chēng)或碩士以上學(xué)位，并在公共衛(wèi)生領(lǐng)域工作超過(guò)5年。

1.3 設(shè)計(jì)咨詢(xún)問(wèn)卷 在建立社區(qū)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求理論框架和初步指標(biāo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法的研究，本著目的性、科學(xué)性、可操作性等原則，初擬專(zhuān)家咨詢(xún)用的指標(biāo)體系和咨詢(xún)問(wèn)卷。

1.4 專(zhuān)家問(wèn)卷咨詢(xún) 專(zhuān)家從重要性進(jìn)行評(píng)議。對(duì)重要性采用10個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，以1～10分表示從“非常不重要”到“非常重要”，要求專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的重要性進(jìn)行量化打分。另外，考慮到專(zhuān)家對(duì)不同指標(biāo)的權(quán)威程度不同，需了解專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)。熟悉程度分為五個(gè)等級(jí)，為很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉，系數(shù)分別為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1；專(zhuān)家的判斷依據(jù)包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考文獻(xiàn)和個(gè)人感覺(jué)。權(quán)威系數(shù)Cr一般由兩個(gè)因素決定：專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)判斷的依據(jù)Ca，專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度Cs，權(quán)威系數(shù)的計(jì)算方法為(Ca+Cs)/2。

1.5 專(zhuān)家咨詢(xún)的實(shí)施過(guò)程 本研究的Delphi專(zhuān)家咨詢(xún)分兩階段進(jìn)行，第一階段通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)，建立指標(biāo)體系，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行檢驗(yàn)和修改；通過(guò)第二階段專(zhuān)家咨詢(xún)，最終確立指標(biāo)體系和需要配置的程度。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家的基本情況 第一輪咨詢(xún)了40名專(zhuān)家，其中大學(xué)教授6名，衛(wèi)生應(yīng)急業(yè)務(wù)人員6名，衛(wèi)生應(yīng)急管理人員6名，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任6名，社區(qū)全科醫(yī)生6名，社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師6名，社區(qū)護(hù)士4名。完成第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)后，由于有3名專(zhuān)家表示對(duì)社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急內(nèi)容不熟悉，第二輪咨詢(xún)調(diào)整了3名專(zhuān)家。調(diào)整的原則是由相同職業(yè)類(lèi)型的熟悉社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急的專(zhuān)家代替不熟悉者，而其學(xué)歷和職稱(chēng)不低于被替代者，因此參與第二輪咨詢(xún)的專(zhuān)家的職業(yè)類(lèi)型構(gòu)成與第一輪相同，其他基本情況見(jiàn)表1。

表1 專(zhuān)家的基本情況

2.2 專(zhuān)家積極程度 本次調(diào)查共進(jìn)行兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，其中第一輪共發(fā)出40份咨詢(xún)問(wèn)卷，回收40份，有效問(wèn)卷40份，回收率為100.0%，有效應(yīng)答率為100.0%；第二輪共發(fā)出40份咨詢(xún)問(wèn)卷，回收40份，有效問(wèn)卷40份，回收率為100.0%，有效應(yīng)答率為100.0%。

2.3 專(zhuān)家權(quán)威程度 最終參加第二輪咨詢(xún)的40名專(zhuān)家中，9名專(zhuān)家報(bào)告對(duì)社區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)工作非常熟悉，26名專(zhuān)家表示較熟悉，5名專(zhuān)家表示一般熟悉，沒(méi)有專(zhuān)家報(bào)告自己對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)工作不熟悉。參加咨詢(xún)的40名專(zhuān)家熟悉程度的得分為0.851，判斷依據(jù)的得分為0.836；專(zhuān)家的平均權(quán)威程度為0.843。

2.4 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)中，專(zhuān)家對(duì)一、二級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別是0.085和0.166，總體指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.156，其他指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)均遠(yuǎn)小于0.5，且所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)中，一級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)是0.580，總體指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.556，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，專(zhuān)家意見(jiàn)逐漸趨于一致。

2.5 第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果 專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)重要性評(píng)分為4.73～8.65分，其中“掌握流行病學(xué)調(diào)查知識(shí)”和“突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)技能”的得分最高，分別是8.38分和8.65分，見(jiàn)表2。根據(jù)專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：刪除“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該掌握風(fēng)險(xiǎn)管理的基本概念”“掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測(cè)知識(shí)”“掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件媒體溝通知識(shí)”及“協(xié)助開(kāi)展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的心理干預(yù)”四項(xiàng)。對(duì)不同社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)生應(yīng)急要求進(jìn)行分類(lèi)，有個(gè)別的衛(wèi)生應(yīng)急理論知識(shí)和實(shí)踐技能只要求專(zhuān)線人員掌握，普通的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員需要了解即可。

2.6 第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果 邀請(qǐng)專(zhuān)家繼續(xù)對(duì)第一輪篩選出來(lái)的指標(biāo)的重要性進(jìn)行打分，并給出掌握程度的評(píng)議。根據(jù)第二輪的咨詢(xún)結(jié)果繼續(xù)修改并定稿，最終得出社區(qū)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生應(yīng)急知識(shí)和衛(wèi)生應(yīng)急實(shí)踐能力各8項(xiàng)，其中個(gè)別指標(biāo)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不同崗位醫(yī)護(hù)人員要求有所差異，見(jiàn)表3。

3 討論

社區(qū)醫(yī)護(hù)人員包括社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和社區(qū)其他衛(wèi)生技術(shù)人員。在英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞等西方發(fā)達(dá)國(guó)家，有很明晰的全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，明確規(guī)定了全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生應(yīng)該具備的知識(shí)和能力，并定期修改全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外的全科醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)中，主要是基本醫(yī)療知識(shí)和技能、連續(xù)性服務(wù)、家庭服務(wù)、患者管理、傳染病處理等方面的要求，而社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急能力的要求較少。國(guó)外學(xué)者在公共衛(wèi)生人員的能力標(biāo)準(zhǔn)方面也做了研究，如美國(guó)哥倫比亞大學(xué)研究提出的《公共衛(wèi)生人員能力標(biāo)準(zhǔn)》[9]，從9個(gè)方面闡述了公共衛(wèi)生人員的能力標(biāo)準(zhǔn)。但專(zhuān)門(mén)針對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)生應(yīng)急知識(shí)和技能的要求罕見(jiàn)報(bào)道。

到目前為止，我國(guó)在全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和全科醫(yī)學(xué)職稱(chēng)考試中有對(duì)社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)該掌握的知識(shí)和技能的要求，但沒(méi)有社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的具體能力要求標(biāo)準(zhǔn)[10-12]，也沒(méi)有社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)生應(yīng)急能力要求標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員是社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急的最重要執(zhí)行人，如果對(duì)他們的衛(wèi)生應(yīng)急能力沒(méi)有一個(gè)具體的要求標(biāo)準(zhǔn)，在社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍的培訓(xùn)中將缺少依據(jù)與方向，所培養(yǎng)出來(lái)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)生應(yīng)急能力也將參差不齊。因此，很有必要建立適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生應(yīng)急能力要求。

表2 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果

Table2 The first round result of specialists consult for community medical staffs′ emergency respond ability

重要性評(píng)分(x±s,分)滿分率(%)理論知識(shí)要求 1基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該掌握風(fēng)險(xiǎn)管理的基本概念5.90±2.3125.00 2掌握《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》6.09±2.0725.00 3掌握如何診斷/判斷常見(jiàn)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件6.47±2.2932.50 4掌握常見(jiàn)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的上報(bào)知識(shí)6.28±2.0520.00 5掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)7.39±2.2247.50 6掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)防知識(shí)6.48±2.2027.50 7掌握流行病學(xué)調(diào)查知識(shí)8.38±1.7562.50 8掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)6.81±1.9137.50 9掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測(cè)知識(shí)4.73±1.8715.00 10掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)案制定知識(shí)6.75±1.5832.50 11掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件媒體溝通知識(shí)4.95±1.9315.00 衛(wèi)生應(yīng)急總體理論知識(shí)7.83±1.3258.32實(shí)踐技能要求 1按要求登記和上報(bào)傳染病或突發(fā)公共衛(wèi)生事件6.87±1.9732.50 2對(duì)傳染病患者、疑似患者進(jìn)行合理醫(yī)療救治和管理7.01±2.3140.00 3對(duì)社區(qū)居民開(kāi)展突發(fā)公共衛(wèi)生事件健康教育7.87±2.2655.00 4協(xié)助開(kāi)展疫點(diǎn)疫區(qū)處理6.83±2.0237.50 5協(xié)助開(kāi)展應(yīng)急接種和預(yù)防性服藥6.75±2.1127.50 6協(xié)助開(kāi)展突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查7.62±2.2852.50 7突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)8.65±2.4362.50 8突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)的溝通協(xié)調(diào)6.26±2.0227.50 9協(xié)助開(kāi)展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的心理干預(yù)5.49±2.1012.50 衛(wèi)生應(yīng)急總體實(shí)踐技能8.01±1.9961.42

本研究在參考國(guó)內(nèi)外對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的要求、我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急人員的工作要求及前期開(kāi)展社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的問(wèn)卷調(diào)查的基礎(chǔ)上構(gòu)建了衛(wèi)生應(yīng)急能力要求初稿，并經(jīng)過(guò)兩輪的Delphi法專(zhuān)家咨詢(xún)，初步建立了社區(qū)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求：包括8項(xiàng)衛(wèi)生應(yīng)急知識(shí)和8項(xiàng)衛(wèi)生應(yīng)急實(shí)踐能力。由于不同的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在日常承擔(dān)的工作內(nèi)容有所不同，主要分為兩類(lèi)人：第一類(lèi)是直接負(fù)責(zé)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作的醫(yī)護(hù)人員，如公共衛(wèi)生醫(yī)師和護(hù)士；第二類(lèi)是不直接負(fù)責(zé)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的、但在社區(qū)中會(huì)接觸到突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關(guān)工作的醫(yī)護(hù)人員，如社區(qū)全科醫(yī)生、檢驗(yàn)人員等。故此，本研究在建立社區(qū)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求中，進(jìn)行了適當(dāng)?shù)姆诸?lèi)。理論知識(shí)中的“流行病學(xué)調(diào)查知識(shí)”“風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)”“預(yù)案制定知識(shí)”及基本技能中的“協(xié)助開(kāi)展突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查”4項(xiàng)內(nèi)容要求社區(qū)公共衛(wèi)生人員掌握，而其他人員要求了解該內(nèi)容。當(dāng)然，由于本配置要求是在理論研究和專(zhuān)家咨詢(xún)中建立起來(lái)的，缺少實(shí)證研究，有待在后續(xù)研究中進(jìn)一步的完善和細(xì)化。

表3 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求

Table3 The ability standard of health emergency respond for community medical staffs

要求理論知識(shí)1《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》掌握2如何診斷/判斷常見(jiàn)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件掌握3常見(jiàn)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的上報(bào)知識(shí)掌握4突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)掌握5突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)防知識(shí)掌握6流行病學(xué)調(diào)查知識(shí)社區(qū)公共衛(wèi)生人員要求掌握該知識(shí),其他人員要求了解7突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)社區(qū)公共衛(wèi)生人員要求掌握該知識(shí),其他人員要求了解8突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)案制定知識(shí)社區(qū)公共衛(wèi)生人員要求掌握該知識(shí),其他人員要求了解實(shí)踐技能1登記和上報(bào)傳染病或突發(fā)公共衛(wèi)生事件掌握2對(duì)傳染病患者、疑似患者進(jìn)行合理醫(yī)療救治和管理掌握3對(duì)社區(qū)居民開(kāi)展突發(fā)公共衛(wèi)生事件健康教育掌握4協(xié)助開(kāi)展疫點(diǎn)疫區(qū)處理掌握5協(xié)助開(kāi)展應(yīng)急接種和預(yù)防性服藥掌握6協(xié)助開(kāi)展突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查社區(qū)公共衛(wèi)生人員要求掌握該知識(shí),其他人員要求了解7突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)掌握8突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)的溝通協(xié)調(diào)掌握

1 許偉嵐，陳力，張春娣，等.社區(qū)護(hù)士應(yīng)對(duì)老年人突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià) [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(12)：4025.

2 Stankovic C,Mahajan P,Ye H,et al.Bioterrorism:Evaluating the preparedness of pediatricians in Michigan[J].Pediatr Emerg Care,2009,25(2):88-92.

3 Bagatell S,Wiese J.The elite code grey team:A new model for residency preparedness and training in advance of a disaster[J].Am J Med Sci,2008,336(2):174-178.

4 Uddin SG,Barnett DJ,Parker CL,et al.Emergency preparedness:Addressing a residency training gap[J].Acad Med,2008,83(3):298-304.

5 Shealy RM,Simpson WM Jr,Lee FW,et al.The gaping hole:Physicians are missing from the front line of disaster preparedness training[J].JSC Med Assoc,2006,102(1):11-13.

6 余昌澤，黃燕惠，周志衡，等.廣東省社區(qū)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生應(yīng)急能力現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(1)：91-93.

7 張文彤.SPSS 11統(tǒng)計(jì)分析教程(高級(jí)篇)[M].北京：北京希望電子出版社，2002：250-252.

8 Dazé A,Ambrose K,Ehrhart C.Climate vulnerability and capacity analysis(Handbook) [M].London:CARE International,2009.

9 Pasteur K.Integrating approaches:Sustainable livelihoods,disaster risk reduction and climate change adaptation (Policy Briefing) [M].Rugby:Practical Action,2010.

10 Mohan D,Sinha S.Vulnerablity assessment of people,livelihoods and ecosystems in the Ganga Basin[Z].WWF-India，2010.

11 Regmi B,Morcrette A,Paudyal A,et al.Participatory tools and techniques for assessing climate change impacts and exploring adaption option.A community based tool kit for practitioners[Z].Livelihood and Forestry Programmes (LFP) and UK Aid from the Department of International Development，2010.

12 CDC.Framwork for evaluating public health surveillance systems for early detection of outbreaks:Recommendations from the CDC working group[J].MMWR,2004,53(5):1-11.