周志衡，王彩霞，余昌澤，鄭嬋嬌，王家驥，梁萬年

社區(qū)醫(yī)護人員是社區(qū)健康的守門人，也是基層突發(fā)公共衛(wèi)生事件的第一反應(yīng)人，他們在應(yīng)對本社區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中起著重要的作用[1]，他們具備的衛(wèi)生應(yīng)急能力直接影響突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控效果。然而，有研究顯示，當今很多國家和地區(qū)的基層醫(yī)護人員不能應(yīng)對社區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，主要原因是他們的衛(wèi)生應(yīng)急能力要求不明確、衛(wèi)生應(yīng)急能力不足[2-5]。目前針對我國社區(qū)醫(yī)護人員衛(wèi)生應(yīng)急能力的報道較少，我國還沒有社區(qū)醫(yī)護人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求。本研究擬通過一系列方法，初步建立我國社區(qū)醫(yī)護人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求，為我國今后開展社區(qū)醫(yī)護人員衛(wèi)生應(yīng)急能力建設(shè)提供科學(xué)的參考。

1 研究方法

1.1 指標初稿的制定 通過文獻研究、實地考察和專家論證法，并結(jié)合本課題組前期對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)醫(yī)護人員衛(wèi)生應(yīng)急能力評估的結(jié)果[6]，建立社區(qū)醫(yī)護人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求的理論框架和初步指標，并制定各指標的評判方法。

1.2 確定被選專家條件及選擇專家 在廣東省范圍內(nèi)選擇40名從事基層公共衛(wèi)生或衛(wèi)生應(yīng)急研究、教學(xué)、臨床工作、行政管理等方面工作且具有一定經(jīng)驗的專家，要求具有中級以上職稱或碩士以上學(xué)位，并在公共衛(wèi)生領(lǐng)域工作超過5年。

1.3 設(shè)計咨詢問卷 在建立社區(qū)醫(yī)護人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求理論框架和初步指標的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外指標體系和評價方法的研究，本著目的性、科學(xué)性、可操作性等原則，初擬專家咨詢用的指標體系和咨詢問卷。

1.4 專家問卷咨詢 專家從重要性進行評議。對重要性采用10個等級進行評分，以1～10分表示從“非常不重要”到“非常重要”，要求專家對指標的重要性進行量化打分。另外，考慮到專家對不同指標的權(quán)威程度不同，需了解專家對指標的熟悉程度和判斷依據(jù)。熟悉程度分為五個等級，為很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉，系數(shù)分別為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1；專家的判斷依據(jù)包括理論分析、實踐經(jīng)驗、參考文獻和個人感覺。權(quán)威系數(shù)Cr一般由兩個因素決定：專家對指標判斷的依據(jù)Ca，專家對指標的熟悉程度Cs，權(quán)威系數(shù)的計算方法為(Ca+Cs)/2。

1.5 專家咨詢的實施過程 本研究的Delphi專家咨詢分兩階段進行，第一階段通過專家咨詢，建立指標體系，對指標體系進行檢驗和修改；通過第二階段專家咨詢，最終確立指標體系和需要配置的程度。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況 第一輪咨詢了40名專家，其中大學(xué)教授6名，衛(wèi)生應(yīng)急業(yè)務(wù)人員6名，衛(wèi)生應(yīng)急管理人員6名，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任6名，社區(qū)全科醫(yī)生6名，社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師6名，社區(qū)護士4名。完成第一輪專家咨詢后，由于有3名專家表示對社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急內(nèi)容不熟悉，第二輪咨詢調(diào)整了3名專家。調(diào)整的原則是由相同職業(yè)類型的熟悉社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急的專家代替不熟悉者，而其學(xué)歷和職稱不低于被替代者，因此參與第二輪咨詢的專家的職業(yè)類型構(gòu)成與第一輪相同，其他基本情況見表1。

表1 專家的基本情況

2.2 專家積極程度 本次調(diào)查共進行兩輪專家咨詢，其中第一輪共發(fā)出40份咨詢問卷，回收40份，有效問卷40份，回收率為100.0%，有效應(yīng)答率為100.0%；第二輪共發(fā)出40份咨詢問卷，回收40份，有效問卷40份，回收率為100.0%，有效應(yīng)答率為100.0%。

2.3 專家權(quán)威程度 最終參加第二輪咨詢的40名專家中，9名專家報告對社區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對工作非常熟悉，26名專家表示較熟悉，5名專家表示一般熟悉，沒有專家報告自己對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對工作不熟悉。參加咨詢的40名專家熟悉程度的得分為0.851，判斷依據(jù)的得分為0.836；專家的平均權(quán)威程度為0.843。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 第一輪專家咨詢中，專家對一、二級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別是0.085和0.166，總體指標協(xié)調(diào)系數(shù)為0.156，其他指標的協(xié)調(diào)系數(shù)均遠小于0.5，且所有指標的協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義。第二輪專家咨詢中，一級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)是0.580，總體指標協(xié)調(diào)系數(shù)為0.556，且經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗均有統(tǒng)計學(xué)意義，專家意見逐漸趨于一致。

2.5 第一輪專家咨詢結(jié)果 專家對指標重要性評分為4.73～8.65分，其中“掌握流行病學(xué)調(diào)查知識”和“突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場救護技能”的得分最高，分別是8.38分和8.65分，見表2。根據(jù)專家咨詢結(jié)果，對指標進行調(diào)整：刪除“基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員應(yīng)該掌握風(fēng)險管理的基本概念”“掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測知識”“掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件媒體溝通知識”及“協(xié)助開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的心理干預(yù)”四項。對不同社區(qū)醫(yī)護人員的衛(wèi)生應(yīng)急要求進行分類，有個別的衛(wèi)生應(yīng)急理論知識和實踐技能只要求專線人員掌握，普通的社區(qū)醫(yī)護人員需要了解即可。

2.6 第二輪專家咨詢結(jié)果 邀請專家繼續(xù)對第一輪篩選出來的指標的重要性進行打分，并給出掌握程度的評議。根據(jù)第二輪的咨詢結(jié)果繼續(xù)修改并定稿，最終得出社區(qū)醫(yī)護人員衛(wèi)生應(yīng)急知識和衛(wèi)生應(yīng)急實踐能力各8項，其中個別指標對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不同崗位醫(yī)護人員要求有所差異，見表3。

3 討論

社區(qū)醫(yī)護人員包括社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護士和社區(qū)其他衛(wèi)生技術(shù)人員。在英國、美國、澳大利亞等西方發(fā)達國家，有很明晰的全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生標準[7-8]，明確規(guī)定了全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生應(yīng)該具備的知識和能力，并定期修改全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生標準。國外的全科醫(yī)生標準中，主要是基本醫(yī)療知識和技能、連續(xù)性服務(wù)、家庭服務(wù)、患者管理、傳染病處理等方面的要求，而社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急能力的要求較少。國外學(xué)者在公共衛(wèi)生人員的能力標準方面也做了研究，如美國哥倫比亞大學(xué)研究提出的《公共衛(wèi)生人員能力標準》[9]，從9個方面闡述了公共衛(wèi)生人員的能力標準。但專門針對社區(qū)醫(yī)護人員的衛(wèi)生應(yīng)急知識和技能的要求罕見報道。

到目前為止，我國在全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和全科醫(yī)學(xué)職稱考試中有對社區(qū)醫(yī)生和護士應(yīng)該掌握的知識和技能的要求，但沒有社區(qū)醫(yī)護人員的具體能力要求標準[10-12]，也沒有社區(qū)醫(yī)護人員的衛(wèi)生應(yīng)急能力要求標準。社區(qū)醫(yī)護人員是社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急的最重要執(zhí)行人，如果對他們的衛(wèi)生應(yīng)急能力沒有一個具體的要求標準，在社區(qū)衛(wèi)生隊伍的培訓(xùn)中將缺少依據(jù)與方向，所培養(yǎng)出來的社區(qū)醫(yī)護人員的衛(wèi)生應(yīng)急能力也將參差不齊。因此，很有必要建立適合我國國情的社區(qū)醫(yī)護人員衛(wèi)生應(yīng)急能力要求。

表2 社區(qū)醫(yī)護人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求第一輪專家咨詢結(jié)果

Table2 The first round result of specialists consult for community medical staffs′ emergency respond ability

重要性評分(x±s,分)滿分率(%)理論知識要求 1基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員應(yīng)該掌握風(fēng)險管理的基本概念5.90±2.3125.00 2掌握《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》6.09±2.0725.00 3掌握如何診斷/判斷常見的突發(fā)公共衛(wèi)生事件6.47±2.2932.50 4掌握常見的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的上報知識6.28±2.0520.00 5掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場急救知識7.39±2.2247.50 6掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)防知識6.48±2.2027.50 7掌握流行病學(xué)調(diào)查知識8.38±1.7562.50 8掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險管理知識6.81±1.9137.50 9掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測知識4.73±1.8715.00 10掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)案制定知識6.75±1.5832.50 11掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件媒體溝通知識4.95±1.9315.00 衛(wèi)生應(yīng)急總體理論知識7.83±1.3258.32實踐技能要求 1按要求登記和上報傳染病或突發(fā)公共衛(wèi)生事件6.87±1.9732.50 2對傳染病患者、疑似患者進行合理醫(yī)療救治和管理7.01±2.3140.00 3對社區(qū)居民開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件健康教育7.87±2.2655.00 4協(xié)助開展疫點疫區(qū)處理6.83±2.0237.50 5協(xié)助開展應(yīng)急接種和預(yù)防性服藥6.75±2.1127.50 6協(xié)助開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查7.62±2.2852.50 7突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場救護8.65±2.4362.50 8突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時的溝通協(xié)調(diào)6.26±2.0227.50 9協(xié)助開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的心理干預(yù)5.49±2.1012.50 衛(wèi)生應(yīng)急總體實踐技能8.01±1.9961.42

本研究在參考國內(nèi)外對社區(qū)醫(yī)護人員的要求、我國社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急人員的工作要求及前期開展社區(qū)醫(yī)護人員的問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上構(gòu)建了衛(wèi)生應(yīng)急能力要求初稿，并經(jīng)過兩輪的Delphi法專家咨詢，初步建立了社區(qū)醫(yī)護人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求：包括8項衛(wèi)生應(yīng)急知識和8項衛(wèi)生應(yīng)急實踐能力。由于不同的社區(qū)醫(yī)護人員在日常承擔的工作內(nèi)容有所不同，主要分為兩類人：第一類是直接負責(zé)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作的醫(yī)護人員，如公共衛(wèi)生醫(yī)師和護士；第二類是不直接負責(zé)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的、但在社區(qū)中會接觸到突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關(guān)工作的醫(yī)護人員，如社區(qū)全科醫(yī)生、檢驗人員等。故此，本研究在建立社區(qū)醫(yī)護人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求中，進行了適當?shù)姆诸悺＠碚撝R中的“流行病學(xué)調(diào)查知識”“風(fēng)險管理知識”“預(yù)案制定知識”及基本技能中的“協(xié)助開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查”4項內(nèi)容要求社區(qū)公共衛(wèi)生人員掌握，而其他人員要求了解該內(nèi)容。當然，由于本配置要求是在理論研究和專家咨詢中建立起來的，缺少實證研究，有待在后續(xù)研究中進一步的完善和細化。

表3 社區(qū)醫(yī)護人員衛(wèi)生應(yīng)急能力配置要求

Table3 The ability standard of health emergency respond for community medical staffs

要求理論知識1《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》掌握2如何診斷/判斷常見的突發(fā)公共衛(wèi)生事件掌握3常見的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的上報知識掌握4突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場急救知識掌握5突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)防知識掌握6流行病學(xué)調(diào)查知識社區(qū)公共衛(wèi)生人員要求掌握該知識,其他人員要求了解7突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險管理知識社區(qū)公共衛(wèi)生人員要求掌握該知識,其他人員要求了解8突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)案制定知識社區(qū)公共衛(wèi)生人員要求掌握該知識,其他人員要求了解實踐技能1登記和上報傳染病或突發(fā)公共衛(wèi)生事件掌握2對傳染病患者、疑似患者進行合理醫(yī)療救治和管理掌握3對社區(qū)居民開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件健康教育掌握4協(xié)助開展疫點疫區(qū)處理掌握5協(xié)助開展應(yīng)急接種和預(yù)防性服藥掌握6協(xié)助開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查社區(qū)公共衛(wèi)生人員要求掌握該知識,其他人員要求了解7突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場救護掌握8突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時的溝通協(xié)調(diào)掌握

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