朱麗穎 賈春華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京，100029）

基于認(rèn)知心理學(xué)的中醫(yī)辨證研究

朱麗穎 賈春華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京，100029）

目的：從認(rèn)知心理學(xué)的角度探討中醫(yī)辨證方式的特點及其動態(tài)認(rèn)知過程。揭示不同中醫(yī)人員對證候表征的多樣性及差異性，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)專家與初學(xué)者在證候表征中的異同.方法：采取認(rèn)知心理學(xué)中問卷調(diào)查的方式對不同層次中醫(yī)人員進行描述性研究，隨機選取125人填寫問卷，并將樣本分組進行描述性統(tǒng)計及卡方檢驗。運用相應(yīng)認(rèn)知心理學(xué)及認(rèn)知語言學(xué)的知識對結(jié)果進行分析。結(jié)果：1）人們的選擇隨著癥狀的增加在不斷修正；2）較多應(yīng)用八綱辨證、六經(jīng)辨證和臟腑辨證；3）專家更關(guān)注對病情有診斷意義的癥狀；4）一般傾向于取癥舍舌；5）證的主癥往往才能被包含在認(rèn)知圖式中；6）分組卡方檢驗后發(fā)現(xiàn)共有9題具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：問題的表征是很主觀化的，不同的人會有不同的認(rèn)知方式，這種差異來源于之前所積累的知識與經(jīng)驗。人們在診斷過程中會隨著病情信息的增加不斷對自己的結(jié)論和假設(shè)做出修正，而收集的癥狀越全面對給出最恰當(dāng)?shù)脑\斷越有幫助。專家在診斷時給出基本屬性結(jié)論的速度越快，但辨別具體的證時則相對謹(jǐn)慎，需要在癥狀全面收集后才做定論。在面對一系列癥狀時，專家們更愿意關(guān)注對診斷更有幫助的癥狀。人們對于凸顯的語言或是新的信息的注意往往更多，并且會對其結(jié)論產(chǎn)生影響。

模式識別；問卷調(diào)查；問題表征；認(rèn)知心理學(xué)；中醫(yī)辨證

1 前言

中醫(yī)對疾病的診斷或辨證過程，可以視為一個問題解決的過程。醫(yī)生在看病時所要解決的問題主要是給出診斷以及制定治療方案，概括說來就是“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之?！背詈笠徊降摹半S證治之”外，都可以歸為辨證的過程。中醫(yī)辨證思維的過程，是以醫(yī)生為思維主體，患者的病情，包括癥狀體征等是思維的客體，即辨證思維的對象。中醫(yī)辨證思維方式是醫(yī)者在獲取患者的疾病信息后，對感知表象進行一系列的思維加工，并根據(jù)其思維加工的需要，從大腦知識庫中提取所需要的知識，完成思維加工過程，并用簡潔的中醫(yī)術(shù)語對疾病做出理性概括［1］。王永炎等［2］以現(xiàn)代科學(xué)的視角將中醫(yī)的辨證過程概括為“以象為素、以素為候、以候為證”的過程。在此過程中，所獲得的情境信息理論上決定了有關(guān)問題的結(jié)構(gòu)，并在某種程度上規(guī)定了問題的加工過程。中醫(yī)辨證過程中的問題表征具有多樣性，即我們從病史、癥狀及體征中可以推出的意義不止一個，也就是說同樣的患者表現(xiàn)出來的情形在不同的醫(yī)生眼中所呈現(xiàn)的意義是不同的，有可能導(dǎo)致多種不同的辨證［3］?；谶@樣一種個體化的差異，中醫(yī)辨證思維的研究才顯得有其必要性，并且有十分重要的意義。

認(rèn)知科學(xué)是研究人類思維的科學(xué)，應(yīng)用認(rèn)知科學(xué)研究中醫(yī)辨證思維也取得了較為豐碩的成果。周琳琳［3］在認(rèn)知科學(xué)的研究背景下，試對“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”思維過程分別進行心理學(xué)、邏輯學(xué)方面的初步探索。郭瑨等［4］以桂枝湯及其類方作為研究內(nèi)容，使用動態(tài)認(rèn)知邏輯的相關(guān)理論，對中醫(yī)辨證時的信念修正做了邏輯學(xué)的刻畫，把“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”看作是一個多主體認(rèn)知系統(tǒng)中主體間的信息互動，為中醫(yī)診療活動尋找到一個模型，并闡明中醫(yī)辨證論治的工作機制。謝菁等［5］運用認(rèn)知心理學(xué)中的“問題解決理論”和“模型識別理論”對中醫(yī)辨證過程做一刻畫，其認(rèn)為中醫(yī)的辨證，就是醫(yī)生在對癥狀，體征等疾病信息進行收集和加工的復(fù)雜認(rèn)知過程，并且由外部信息刺激和內(nèi)部心理機制共同決定。并［5］利用認(rèn)知心理學(xué)問題解決的研究思路，采用心理學(xué)問卷測量方法編制測量工具，利用這種客觀化的研究方法，從認(rèn)知角度更好地反映了中醫(yī)辨證論治的思維過程，了解其認(rèn)知特點。母明力等［6］分別從“問題解決理論”的問題空間、問題解決策略、知識表征、學(xué)習(xí)與遷移理論對張仲景《傷寒雜病論》中蘊含的辨證論治過程進行刻畫；以問題解決中的問題表征理論為指導(dǎo)，分析歷代醫(yī)家關(guān)于消渴病的辨證論治認(rèn)知心理過程，并對醫(yī)案中涉及的學(xué)習(xí)遷移理論，及問題解決過程進行說明；通過調(diào)查問卷的形式對在校碩博士研究生進行“問題表征及治療策略”測試，以明確現(xiàn)代中醫(yī)新手的辨證論治的認(rèn)知心理特點及規(guī)律。郭新宇等［1］運用心理學(xué)中出聲思考法與深度訪談法相結(jié)合的方式，力求真實的模擬醫(yī)者的診療思維軌跡，探討醫(yī)者的診療思維特點。鄭家貴［7］從認(rèn)知心理學(xué)視角，通過透視典型病例，分析中醫(yī)臨床辨證論治思維西化的原因，即在頭腦對中醫(yī)信息的認(rèn)知心理加工過程中，因西醫(yī)信息干擾而出現(xiàn)的負(fù)遷移現(xiàn)象。孫占全等［8］從神經(jīng)行為學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)角度出發(fā)，針對中醫(yī)通過學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗進行辨證的過程，提出了用Boltzmann機神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進行中醫(yī)辨證的智能系統(tǒng)模型，用先進的科技手段模擬辨證思維。

在本文中，筆者也將通過認(rèn)知心理學(xué)的方法，將診病情形書面化，通過問卷調(diào)查這種心理學(xué)常用的研究方式來分析不同醫(yī)者做出不同選擇背后所隱藏的意義。在問卷結(jié)果的揭示及分析中不僅應(yīng)用了統(tǒng)計學(xué)，還應(yīng)用了認(rèn)知心理學(xué)及認(rèn)知語言學(xué)的相關(guān)理論。不僅將前沿的認(rèn)知科學(xué)引入到中醫(yī)辨證的研究中來，也為認(rèn)知科學(xué)提供了更多的研究素材，擴展了其研究的范圍和空間。

2 材料和方法

2.1 被試 樣本的組成都是進行過中醫(yī)學(xué)習(xí)或者有臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)生及中醫(yī)師，隨機選取了北京中醫(yī)藥大學(xué)2010及2011級本科生共50人，2012級研究生共43人，及來自北京、河北、山西、山東、黑龍江、上海、廣州等的中醫(yī)醫(yī)師專家共32人；年齡為18～67歲；共有38名男性與87名女性。

2.2 問卷 沿用之前編制的《中醫(yī)癥候表證及治療策略問卷》之辨證部分，其中單選題共20題，包括6道收集癥狀題，4道辨證模式題，4道關(guān)注癥狀題，6道舌癥矛盾題。多選題為5道癥狀圖式完型題。

圖1

2.3 方法 此問卷是根據(jù)認(rèn)知心理學(xué)的相關(guān)原理進行設(shè)計的。問卷通過現(xiàn)場或郵寄的方法進行發(fā)放和回收，被試者要求按照提示填寫相關(guān)基本信息后，對于每道問題進行選擇，單選題要求被試者選出最符合心意的一項，多選題可以選擇一項及以上的答案。

在對問卷的結(jié)果統(tǒng)計時，應(yīng)用了SPSS 17.0軟件以及Microsoft Excel2010軟件。先對總體數(shù)據(jù)進行了描述性統(tǒng)計，由于數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，再將數(shù)據(jù)按照學(xué)位，學(xué)習(xí)中醫(yī)時長，有無臨床經(jīng)驗等進行分組之后，選用卡方檢驗逐題逐組進行對比。其中學(xué)位分為“本科”與“研究生”2組，學(xué)習(xí)中醫(yī)時長分為“小于等于3年”“4～11年”及“大于等于12年”3組，年限的劃分是基于盡量保證人數(shù)最少的一組仍能夠在30人以上。

在對數(shù)據(jù)結(jié)果進行分析時，應(yīng)用到了中醫(yī)學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)、格式塔心理學(xué)、認(rèn)知語言學(xué)的相關(guān)概念及理論。

3 結(jié)果

3.1 收集癥狀題 收集癥狀題是通過在題干中逐題增加一個或一組癥狀，來觀察被試者在選擇答案時有怎樣的變化，從哪步開始可以基本確定證候以及被試者開始的判斷與最后的判斷是否不同。共六題，每題的選項均相同。

第一題：患者患病七八日，張目仰臥，四肢厥冷，遍身膚冷，此刻您認(rèn)為應(yīng)該診斷為？第2題增加了“舌干苔黑，起紅刺如鐵釘”的描述。第3題增加了“煩躁譫語，口臭氣粗”的描述。第4題增加了“小便短赤點滴，大便燥結(jié)數(shù)日未通”的描述。第5題增加了“脈象沉伏欲”的描述。第6題增加了“患者患瘟疫七八日“的描述。

表1 收集癥狀題選項分布情況

由表格1可以看出，第一題選擇人數(shù)最多的為E選項，第二題為D選項，第三題與第六題為C選項，第四題與第五題為B選項。

若將除G選項外的選項按照寒熱屬性劃分，則AEF屬寒證，BCD屬熱證。圖1為按照寒熱屬性劃分選項后每題選擇人數(shù)的變化折線圖，由此可見，選擇人數(shù)明顯波動主要發(fā)生在第二題、第五題和第六題。在分組進行比較時，組間的差異也正是出現(xiàn)在此三題中。

表2 收集癥狀題分組卡方檢驗結(jié)果

由表2可知，第二題無論按照何種分組方式比較，組間差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義，而在按照學(xué)習(xí)中醫(yī)時長分組時差異主要來自于3年以下組與其他2組的差異。學(xué)習(xí)中醫(yī)時間越短，學(xué)歷越低，無臨床經(jīng)驗的人，選擇屬于寒證的AEF選項的人越多，且選擇B選項的人數(shù)比例相對較高。

在第五題、第六題中，具有本科學(xué)歷的人選擇屬于寒證的選項比例明顯高于擁有研究生學(xué)歷的人群，而選擇D選項真熱假寒證的比例又低于研究生組。

表3 辨證模式題1選擇分布情況

3.2 辨證模式題 前兩題是觀察不同被試者對于同一組癥狀傾向給出怎樣的辨證選擇，這種選擇與自己常用的辨證方法是否有關(guān)。

由表3可知，59.2%的人選擇了屬于臟腑辨證的“風(fēng)熱犯肺證”，且分組比較后組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 辨證模式題2選擇分布情況

由表4可知，83.2%的人都選擇了屬于六經(jīng)辨證的“陽明腑實證”，選擇較為統(tǒng)一。然而在按照學(xué)習(xí)中醫(yī)時長和有無臨床經(jīng)驗分組比較時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，此差異主要是來源于有臨床經(jīng)驗的學(xué)習(xí)中醫(yī)時長在12年以上的人無人選擇屬于臟腑辨證的“腸熱腹實證”；而無臨床經(jīng)驗者無人選擇屬于衛(wèi)氣營血辨證的“熱入氣分證”以及屬于三焦辨證的“中焦熱結(jié)證”。

表5 辨證模式題3選擇分布情況

表6 辨證模式題4選擇分布情況

后兩題考察的是對于一些癥狀的歸類方法。由表5、表6可知，雖然各種選擇間的差距并不明顯，但選擇最多的還是按照癥狀本身屬性進行分類。

3.3 關(guān)注癥狀題 關(guān)注癥狀題是考察被試者在看到一系列癥狀描述后，在其心目中最有價值的癥狀是什么。

表7 關(guān)注癥狀題1選擇分布情況

表8 關(guān)注癥狀題2選擇分布情況

從表7至表10可以看出，在每組癥狀中，選擇人數(shù)最多的選項恰好是這組癥狀中具有疾病診斷意義的一項。

我們將每題選項中除選擇人數(shù)最多的那一項外進行合并，共分為“最多”項與“非最多”項兩項。分組進行卡方檢驗后結(jié)果如下。

表9 關(guān)注癥狀題3選擇分布情況

表10 關(guān)注癥狀題4選擇分布情況

表11 關(guān)注癥狀題分組卡方檢驗結(jié)果

由表11可知，有統(tǒng)計學(xué)意義的差異主要來自于按照學(xué)習(xí)中醫(yī)時長和有無臨床經(jīng)驗分組的比較。由表12可以看出，除第二題所有組中選擇C選項的人數(shù)都超過半數(shù)外，其他題目中只有學(xué)習(xí)中醫(yī)時長在12年以上，有臨床經(jīng)驗組選擇具有診斷意義的癥狀超過了半數(shù)。

3.4 舌癥矛盾題 舌癥矛盾題的設(shè)計意在觀察被試者在遇到舌癥不符時會做出怎樣的取舍。

1）患者臨床表現(xiàn)為面部痤瘡，色紅，脘腹痞脹，按之則痛，胸悶氣短，心煩少寐多夢，舌淡胖大，舌苔水滑，邊有齒痕，您的診斷為（ ）

A.膽胃不和證 B.濕熱內(nèi)蘊證 C.脾虛水停證 D.寒濕內(nèi)阻證 E.心脾兩虛證

2）患者臨床表現(xiàn)為倦怠少食，腿腳行走無力，多夢健忘，足冷，舌淡紅，舌苔中后部黃膩而厚，您的診斷為（ ）

A.脾氣虛證 B.濕熱內(nèi)蘊證 C.心陽虛證D.腎陽不足證 E.胃氣虛證

表12 關(guān)注癥狀題選擇百分比

3）患者臨床表現(xiàn)為腰骶部牽引兩下肢疼痛，遇冷加重，疼痛劇烈時不能走路，下肢關(guān)節(jié)無紅腫熱，舌紅苔薄黃，您診斷為（ ）

A.寒痹證 B.風(fēng)痹證 C.濕痹證 D.熱痹證E.腎著證

4）患者臨床表現(xiàn)面色萎黃，畏寒怕冷，口渴喜熱飲，疲乏無力，舌淡紅，苔薄黃少津，您診斷為（ ）

A.氣血不足證 B.寒濕中阻證 C.脾陽不足證 D.濕熱內(nèi)蘊證 E.津液不足證

5）患者素來消化不良，現(xiàn)癥見皮膚微黃、目赤黃如橘子，納呆，口微作渴，小便短赤，舌苔白滑多津，您診斷為（ ）

A.脾胃蘊熱證 B.膽胃不和證 C.脾虛濕盛證 D.濕熱內(nèi)蘊證 E.脾胃虛弱證

6）患者臨床表現(xiàn)為脘腹痞悶脹痛，飲食減少，口中黏膩，頭重如裹，肢體困重，大便溏瀉，舌干少津，苔中后部稍黃，您診斷為（ ）

A.脾胃虛弱證 B.寒濕困脾證 C.脾虛濕盛證 D.濕熱傷津證 E.寒濕化熱證

表13 舌癥矛盾題選擇分布情況

從表13來看，每題的舌與癥都有寒熱屬性的矛盾，但虛實情況可能相同，在3、4、5題中舌與癥虛實屬性相同時，平均85.6%的被試者傾向于取癥舍舌。在1、2、6題中，舌癥的虛實情況出現(xiàn)矛盾時，平均53.1%的被試者傾向于選擇寒性的一方，但這種偏差并不顯著。除第6題中學(xué)習(xí)中醫(yī)時長在3年以上且擁有研究生學(xué)歷的人更傾向于關(guān)注舌象外，其余題各組的分布都與總體情況相類似。

3.5 癥狀圖式完型題 癥狀圖式完型題的目的是觀察被試者在對于某個證的完整認(rèn)知圖式是怎樣的。

1）患者得了外感風(fēng)寒表證，除了表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱以外，還應(yīng)該有哪些表現(xiàn)？

A.頭身疼痛 B.惡風(fēng)汗出 C.煩躁而不汗出D.項強痛 E.下利

2）患者被診斷為陰虛證，您認(rèn)為除了潮熱盜汗，還應(yīng)該會出現(xiàn)下列哪些癥狀？

A.咽干顴紅 B.舌紅少苔 C.氣息微弱 D.脈細(xì)而數(shù) E.汗熱而黏

3）診斷為血分熱證的患者，除了身熱夜甚，煩熱躁擾的癥狀以外，還應(yīng)該會出現(xiàn)下列哪些癥狀？

A.吐血便血 B.抽搐項強 C.牙關(guān)緊閉 D.暮熱早涼 E.手足蠕動

4）診斷為陽明腑實證的患者，除了腹?jié)M硬痛，您認(rèn)為還會有以下哪些癥狀？

A.日晡潮熱 B.繞臍痛 C.譫語狂亂 D.手足濈然汗出 E.下利清水

5）水逆證除了渴欲飲水以外，還可以見到哪些癥狀？

A.小便不利 B.水入即吐 C.心煩不得眠D.大便燥結(jié) E.中風(fēng)發(fā)熱

表14 癥狀圖式完型題1選擇分布情況

表15 癥狀圖式完型題2選擇分布情況

由表14可知，第一題中選擇A、D兩項的人最多，即認(rèn)為外感風(fēng)寒表證除了表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱外，最為常見的是頭身疼痛、項強痛的癥狀。

由表15可知，第二題中選擇A、B、D三項的人數(shù)最多，即認(rèn)為陰虛證除了潮熱盜汗之外，最為常見的是咽干顴紅、舌紅少苔和脈細(xì)而數(shù)。

表16 癥狀圖式完型題3選擇分布情況

由表16可知，第三題中選擇人數(shù)最多的是A、D兩項，即認(rèn)為血分熱證除了身熱夜甚、煩熱燥擾之外，最常見的是吐血便血、暮熱早涼。

表17 癥狀圖式完型題4選擇分布情況

由表17可知，第四題中選擇A、B、C、D四個選項的人數(shù)最多，即認(rèn)為陽明腑實證除了腹?jié)M硬痛之外，最常見的為日晡潮熱、繞臍痛、譫語狂亂、手足戢然汗出等癥狀。

表18 癥狀圖式完型題5選擇分布情況

由表18可知，第五題中選擇人數(shù)最多的為A、B、C三項，即認(rèn)為水逆證除了渴欲飲水以外，最常見的為小便不利、水入即吐、心煩不得眠等癥狀。

4 討論

4.1 證候診斷隨癥狀體征的增加在不斷修正 收集癥狀題主要描述的是病情表現(xiàn)寒熱真假屬性的判別。從所描述的癥狀推斷出它屬于什么證，這在認(rèn)知心理學(xué)中相當(dāng)于一種模式識別的過程。在問卷中設(shè)計的收集癥狀題這部分，是有意識地引導(dǎo)被試者進行一種自下而上的信息加工，即通過逐步收集各個癥狀，也就是模式的組成部分開始，將組成部分集合起來后，進而識別出整體的“證”。在此題中，被試者的選擇大多隨著新信息的出現(xiàn)而進行著調(diào)整變化。

在第一題中，80%的人認(rèn)為“張目仰臥，四肢厥冷，遍身膚冷”的描述表示寒證。

第二題選擇出現(xiàn)的逆轉(zhuǎn)，主要來自舌象的新信息，“舌干苔黑，起紅刺如鐵釘”是明顯的熱證的表現(xiàn)，但可能在熱證的性質(zhì)方面還不能做出明確的區(qū)分，因此大部分人選擇了“D.真熱假寒證”，只從寒熱的性質(zhì)進行區(qū)分。雖然仍有10.4%人選擇了寒證，但專家組全部選擇了熱證的選項，這種情況在第3、4題中依然保持。出現(xiàn)這樣情況的原因也許是由于知識經(jīng)驗更豐富的專家在對問題的認(rèn)識方面更準(zhǔn)確，對于所面臨的情況能夠更準(zhǔn)確地進行編碼和表征，且由于其在長期的經(jīng)驗積累過程中，將大量的辨證模板儲存在了記憶中，當(dāng)遇到相似的情況時便能快速準(zhǔn)確地將現(xiàn)有情況與記憶中的模型相匹配。

第三題中加入的一組神志癥狀在寒熱方面沒有引起太大波動，只是選擇BCD三項的人數(shù)較為平均。在知識經(jīng)驗豐富的專家組中，選擇人數(shù)最多的為“D.真熱假寒”，可能說明專家在癥狀收集不全面時，更多的人傾向于保守的選擇和判斷，并不對熱證的類型做具體劃分。

在第四題，當(dāng)癥狀中出現(xiàn)二便的描述時，選擇最多的人群又集中到了“B.陽明腑實證”，說明大便的異常是被大眾認(rèn)同的陽明腑實證的典型特征。

第五題中選擇分布上出現(xiàn)的多樣性主要來自于對“脈象沉伏欲絕”含義理解的差異，22.4%的人認(rèn)為是寒證的表現(xiàn)，且主要為學(xué)習(xí)中醫(yī)時長3年以下的本科生。在此組中，“沉伏欲絕”被表征為一種虛寒重癥的表現(xiàn)。毫無臨床經(jīng)驗的本科學(xué)生，也許僅僅是把握到了“欲絕”的嚴(yán)重程度，但對于“脈沉伏”的意義并不甚明了，故理所應(yīng)當(dāng)認(rèn)為此為極虛，而為熱證的選項又都是實證，故而選擇了屬于虛寒的選項。在學(xué)習(xí)了12年以上經(jīng)驗豐富的人中也有三分之一的人選擇了寒證，除卻理解上的偏差，也可能是在臨床上見過相應(yīng)的脈相屬于寒證。但畢竟文字描述的情況和臨床實際觀察患者是不同的，如果在面臨這樣的患者時，首先所摸到的脈相是否會被描述成“沉伏欲絕”，即便的確見到了這樣的脈相，無論它有怎樣的含義，是否還會選擇關(guān)注脈相而舍棄其他癥狀。由此可見，在面對文字描述的信息時，不僅新增加的內(nèi)容會引起人的關(guān)注并影響判斷，并且在一部分人中，關(guān)注逐題增加的新的有意義的信息已經(jīng)成為了一種慣性。這種現(xiàn)象可以用認(rèn)知心理學(xué)中的啟動效應(yīng)和功能固著兩個概念做出解釋。啟動效應(yīng)是指，通過激活一個可能與其他項目有關(guān)的項目，其他項目的接受性提高。舉個簡單的例子就是當(dāng)看到一個詞后，下一次在辨認(rèn)詞語時，意義與上一個看到的詞語相近的更容易被辨認(rèn)出來。而功能固著也可以叫做思維定勢，是指人們傾向于根據(jù)熟悉的用法來理解事物［9］。當(dāng)被試者在做了幾題之后就會逐漸理解我們出題的思路，即每題增加新的癥狀，而這種癥狀有可能會對辨證結(jié)果產(chǎn)生影響。因此在接下來的題中，被試者就會不由自主去關(guān)注所增加的癥狀，無論其對于新癥狀的理解是否正確，他都會在新癥狀上給予大量的關(guān)注，并在結(jié)果中體現(xiàn)出來。

第六題的提示信息為“瘟疫”，大多數(shù)人都認(rèn)為“瘟疫”等同于“熱毒”而選擇“C.熱毒熾盛證”。而本科生組與研究生組出現(xiàn)的差異可能是由于上一題的余韻所致。

4.2 按照典型的定義進行辨證，按照簡單的方式進行歸類 辨證模式題中，前兩題是關(guān)于表證和里證的辨證診斷的選擇。在所有填寫了常用辨證方法的專家中，應(yīng)用人數(shù)最多的是臟腑辨證，而第一題中雖然超過半數(shù)的人選擇了屬于臟腑辨證的“腸熱腹實證”，但有臨床經(jīng)驗的的專家選擇此選項的卻不超過半數(shù)。在第二題中大部分人選擇的是屬于六經(jīng)辨證的“陽明腑實證”的診斷，且專家組無人選擇“腸熱腑實證”這一屬于臟腑辨證的診斷。也許是由于題目給出的病情過于書本化，在教材中這樣的癥狀已經(jīng)很明確地被賦予了相應(yīng)的診斷，雖然其他的辨證方式只是從不同角度進行了描述，但由于像“風(fēng)熱犯肺證”和“陽明腑實證”這樣的診斷早已深入人心，因此人們自然會去選擇一種較為熟悉的診斷。

辨證模式題的后兩題是對一組癥狀進行歸類。按照格式塔心理學(xué)的理論，對于環(huán)境中的刺激的視覺組織和區(qū)分，模式組織使所有刺激共同作用形成一個印象，它超越了所有感覺的總和。由于圖形或者詞語意義相接近，這樣的刺激更容易被自發(fā)地組織到一起。認(rèn)知心理學(xué)家針對人類對于知識的表征也提出了幾種模型［9］，在聚類模型中，在類別上相似的概念傾向于聚集成類，比如“駱駝、驢、馬”；“卷心菜、萵苣、菠菜”等。在集合－理論模型中，概念在記憶中由信息的集合來表征，集合可以包括類別樣例和類別的屬性或性質(zhì)，比如“鳥”可能包括“麻雀，黃鸝，老鷹等”，同時鳥具有翅膀、羽毛、飛行等屬性。根據(jù)以上的理論，中醫(yī)的病情描述可以認(rèn)為是一種陳述性知識，在對這種知識進行表征與分類時，人們會傾向于將相同的類別自然地進行歸類，如發(fā)熱包含高熱、潮熱、往來寒熱等，出汗包括自汗、盜汗、戰(zhàn)汗等。這是一種自然的分類方式，即便有常用的辨證經(jīng)驗的人也會很自然地選擇這樣的分類方法，是一種超越更復(fù)雜知識經(jīng)驗的能力。

4.3 專家在解決問題時思路更加清晰明確 在解讀此題時，被試者大概需要經(jīng)過兩個心理過程，首先判斷整體描述的是何病癥，做出診斷，然后再選出最為關(guān)注的癥狀。前一個過程相當(dāng)于對于癥狀的模式識別過程，典型表象、特征分析和原型匹配等觀點可以用于解釋這一過程［9］。總的來說，就是我們通常是通過一組復(fù)雜信息中的具體或抽象的典型特征識別出一個物體或文字信息。在對疾病進行診斷時，醫(yī)生通過以往的學(xué)習(xí)已經(jīng)具備對某種疾病的知識，總有一些關(guān)于疾病的“診斷要點”，只要看到這樣的現(xiàn)象，無論這種疾病有無其他的兼癥或是病同證異，都可以做出相應(yīng)的診斷。因此如果在做這道題時經(jīng)過了這個步驟，被試者應(yīng)該都有一個最為關(guān)注的癥狀使其做出正確的診斷。在第二個步驟，選出關(guān)注的癥狀時，不同的人的不同理解可能會導(dǎo)致不同的選擇。經(jīng)驗豐富的專家通常選擇的都是最具診斷意義的癥狀，即直接將前一個心理過程進行了還原。而其他的人群在選擇時可能并沒有進行前一個診斷的過程，只是直接逐個將癥狀進行觀察，選出一個其認(rèn)為能夠說明此病嚴(yán)重程度或是在辨證時具有區(qū)別意義的癥狀。說明知識及臨床經(jīng)驗豐富者在面對一系列病情時，首先關(guān)注的是如何給出診斷，或者說其在診斷疾病時能夠更快更準(zhǔn)確地抓到診斷要點。

在此題中出現(xiàn)差異的主要是在經(jīng)驗豐富的專家和新手之間，根據(jù)研究表明，專家有一些明顯的共性特征：專家在其專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)能洞察到大量有意義的模塊，能在更深的層面領(lǐng)會和表征問題，處理問題的速度較快，能夠有效利用短時記憶和長時記憶等［9］。由此可見，專家相對于新手來說，在思考問題及解決問題方面思路更為清晰。

4.4 病情的虛實狀態(tài)更受關(guān)注 從對于舌象還是癥狀的取舍上來看，總體樣本中有一題、而專家組中有二題選擇“取舌”的人數(shù)最多。辨舌對判斷正氣的盛衰、病邪的性質(zhì)、病位的深淺、病情的進退都具有重要的指導(dǎo)意義。在一般的認(rèn)識中，舌象往往能夠反映疾病的本質(zhì)，因為其相對于表現(xiàn)在外的癥狀而言更偏于里。但是從問卷的結(jié)果來看，當(dāng)癥狀與舌象所表現(xiàn)出的虛實情況相同時，極大部分人傾向從癥舍舌。當(dāng)癥狀與舌象寒熱虛實情況都不相符時，只要是表現(xiàn)出寒象的那部分相對更受關(guān)注，但是在這種情況下，從癥或從舌兩者的比例幾乎相近。也就是說影響判斷的主要是病情的虛實狀態(tài)，當(dāng)虛實情況相同時，癥狀本身所體現(xiàn)出的信息就相當(dāng)飽滿，反映的是當(dāng)下的癥狀，而舌象所反映出的有可能是平素的體質(zhì)狀況，正所謂痼疾與卒病的關(guān)系。

4.5 書本知識是構(gòu)建“證”的認(rèn)知圖示的主要來源

此題的設(shè)計主要是對于格式塔心理學(xué)的應(yīng)用，格式塔（Gestalt）心理學(xué)又稱完型心理學(xué)，其認(rèn)為人們在腦海里儲存著已有的知識和完整的知識體系，即認(rèn)知圖式，當(dāng)人們感知外部事物或?qū)π畔⑦M行加工時，這些知識或認(rèn)知圖式便會有意識或無意識地起作用。并且當(dāng)人們在感知不完整事物時總是傾向于將其補全，使之達(dá)到“完形”，即一個完整圖式。整體是由部分組成的，但并不等于各部分的簡單相加，而是大于各部分相加之和。就好比我們收集到的各種癥狀并不是單純地加和，而是能夠從中提取升華為一個證。當(dāng)人們在進行對事物的模式識別的時候，可能是從整體到部分，即自上而下加工，或由部分進而識別出整體，即自下而上加工。在本題中我們先給出了一個證和部分癥狀，試圖引導(dǎo)被試者通過自上而下的加工將其與癥狀補充完整，從而構(gòu)建出一個完整的“證”的圖式。

從選擇的結(jié)果來看，大多數(shù)人腦海中對于“證”的認(rèn)知圖示的構(gòu)建主要是依靠書本上的描述。而這些“證”圖示的構(gòu)建大多是由這個證的典型癥狀或是其定義性特征組成的，其他未被納入圖示的癥狀可能只是其“或然證”，可以稱其為描述性特征或邊緣特征，這些癥狀可能在別的證中也會出現(xiàn)，或是別的證的主癥。

5 結(jié)論

在對整個問卷的整理分析中，可以得出以下結(jié)論。

1）對于問題的表征是很主觀化的，這不僅體現(xiàn)在不同的人對于問卷題目和目的的理解不同，還有同一組癥狀不同的人會將其診斷為不同的證，或是同一癥狀在不同的人看來其重要性不同，這種差異來源于之前所積累的知識與經(jīng)驗。

2）人們在診斷過程中也會隨著病情信息的增加不斷對自己的結(jié)論和假設(shè)做出修正，而收集的癥狀越全面對給出最恰當(dāng)?shù)脑\斷越有幫助。

3）專家與新手在問題解決方面存在差異，學(xué)習(xí)時間越長，學(xué)歷越高，臨床經(jīng)驗越豐富的人，在診斷時給出基本屬性結(jié)論的速度越快，但辨別具體的證時則相對謹(jǐn)慎，需要在癥狀全面收集后才做定論。在面對一系列癥狀時，專家們也往往更愿意關(guān)注對診斷更有幫助的癥狀。

4）人們對于凸顯的語言或是新的信息的注意往往更多，并且會對其結(jié)論產(chǎn)生影響。在臨床中，被患者刻意放大或是突出的癥狀描述，應(yīng)當(dāng)會引起醫(yī)者的更多關(guān)注，從而對其診治產(chǎn)生相應(yīng)的影響。

5）臨床中由于的診療經(jīng)驗的積累而使得診治速度越快，可能是由啟動效應(yīng)的認(rèn)知方式導(dǎo)致的。在成功治療某類患者后，以后如果再遇到一些患者的癥狀或癥狀集合與之前見到的相似，即使并不能與先前的病例完全匹配，醫(yī)生也可以迅速準(zhǔn)確地做出判斷。

［1］郭新宇.基于認(rèn)知心理學(xué)的中醫(yī)診療思維過程探究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

［2］王永炎，張啟明.象思維與中醫(yī)辨證的相關(guān)性［J］.自然雜志，2011，33（3）：133－136.

［3］周琳琳.基于認(rèn)知心理邏輯的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

［4］郭瑨，賈春華.中醫(yī)辨證論治過程中的信念修正［C］.中國云南昆明：2012.4.

［5］謝菁，柯李，郭瑨，等.對中醫(yī)研究生辨證論治過程的問卷調(diào)查及思考［J］.世界科學(xué)技術(shù)－中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2011，13（6）：1086－1090.

［6］母明力.基于問題解決的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

［7］鄭家貴.中醫(yī)臨床思維西化的認(rèn)知心理學(xué)分析［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，2（3）：176－179.

［8］孫占全，西廣成，易建強，等.中醫(yī)辨證的智能系統(tǒng)模型［J］.系統(tǒng)仿真學(xué)報，2007，19（10）：2318－2320.

［9］羅伯特l索爾所，M金伯利麥克林，奧托H麥克林.認(rèn)知心理學(xué)［M］.7版.上海：上海人民衛(wèi)生出版社，2008：110，225，233－244.

（2014－09－25收稿 責(zé)任編輯：洪志強）

Research of the TCM Syndrome Differentiation Based on the Cognitive Psychology

Zhu Liying，Jia Chunhua
（Preclinical Medical School，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Objective：To discuss the characteristics and the dynamic cognitive process of TCM syndrome differentiation from the perspective of cognitive psychology.To bring to light the differences and diversities of syndrome representation among individual TCM professionals，between TCM specialist and beginners.Methods：Questionnaire survey in cognitive psychology was used to conduct descriptive study on different levels of TCM professionals.125 subjectswith different levels of TCM knowledge completed questionnaires.They were grouped in order to conduct descriptive statistics and chi-square test.Use cognitive psychology and cognitive linguistics to analyze the results.Results：1）People constantly revised their choiceswith the addition of the symptoms.2）The Eight Principle Pattern Identification and the Differentiation of Six Channels weremost widely used.3）Experts paid more attention to the diagnostic symptoms.4）Symptoms weremore reference than tonguemanifestation.5）Themain symptoms of one pattern aremore often included in the cognitive schema.6）The grouped samples has statistically significant differences（P＜0.05）in 9 questions.Conclusion：Problem representation very subjective to individual TCM professionals，and these variations come from the accumulated knowledge and experience before.In the diagnostic process，doctorswill continually amend their conclusions and assumptions with the addition of symptoms.And themore comprehensive the collection ofsymptoms is，themore helpful to themostaccurate diagnosis.Experts draw the accurate conclusions faster，but they are still relatively cautious.Actually they need to collectmore comprehensive symptoms tomake a conclusion.When facing with a series of symptoms，expertsalso tend to bemore willing to focus on the symptomswhich aremore help ful to the diagnosis.Prominentwords or new information are paid more attention to and will have an impact on the final conclusions.

Pattern Recognition；Questionnaire Survey；Problem Representation；Cognitive Psychology；TCM Syndrome Differentiation

R－05；R395.1

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.11.015

國家自然科學(xué)基金項目（編號：81173464/H2903）“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的認(rèn)知心理學(xué)研究與動態(tài)認(rèn)知邏輯刻畫

賈春華（1961—），男，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：基于認(rèn)知科學(xué)的張仲景方證理論體系研究，中醫(yī)元理論研究，E－mail：Jiachunhua125＠163.com