甘明艷

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見的一種宮腔良性病變，子宮內(nèi)膜局限性的增生堆積形成息肉樣贅生物，可生長于宮壁的任何部位和角度，單發(fā)或多發(fā)，臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)異常，如經(jīng)量增多、月經(jīng)淋漓不凈或陰道不規(guī)則流血等，具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，可發(fā)展為腺瘤樣增生甚至癌[1]，因此應(yīng)加以重視。曼月樂(mirena)是目前唯一獲準(zhǔn)在中國上市的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(IUS)，除用于避孕外，因其能局部微量連續(xù)釋放左炔諾孕酮，使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫，血管受抑制，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄[2]，具有顯著的抑制內(nèi)膜增生的作用。我院于2009年1月至 2012年6月對(duì)子宮內(nèi)膜息肉患者在行宮腔鏡下息肉摘除術(shù)后聯(lián)合放置曼月樂環(huán)以預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，取得了很好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院就診且經(jīng)B超檢查提示宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)和(或)子宮內(nèi)膜增厚、回聲不均勻的患者，給予宮腔鏡檢查，經(jīng)病理確診為子宮內(nèi)膜息肉 61例，年齡24～49歲，均為絕經(jīng)前已婚婦女，平均年齡(37.55±6.85)歲。術(shù)后隨機(jī)分為2組：對(duì)照組29例，宮腔鏡下內(nèi)膜息肉摘除術(shù)后無任何處置；實(shí)驗(yàn)組32例，行宮腔鏡下內(nèi)膜息肉摘除術(shù)后放置曼月樂，并對(duì)其進(jìn)行健康教育及護(hù)理。兩組患者術(shù)前情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均于月經(jīng)干凈3～7 d后行宮腔鏡檢查。手術(shù)在靜脈麻醉下采用全套奧林巴斯電視宮腔鏡設(shè)備，以生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力90～100 mmHg，灌流液速度240～400 ml/min，檢查記錄息肉大小、數(shù)目、部位，宮腔鏡引導(dǎo)下行息肉摘除術(shù)，并用負(fù)壓吸引全面吸凈宮腔；術(shù)后常規(guī)將離體標(biāo)本送病理檢查。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 手術(shù)后2～3 d病理結(jié)果確診為子宮內(nèi)膜息肉并排除內(nèi)膜非典型增生和惡性病變后，對(duì)照組未予治療；實(shí)驗(yàn)組由專人放置曼月樂。所有患者均隨訪12個(gè)月以上，隨訪時(shí)間分別為術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，了解月經(jīng)情況和不良反應(yīng)出現(xiàn)情況，同時(shí)進(jìn)行婦科檢查。均在6個(gè)月后于卵泡期進(jìn)行B超檢查，記錄子宮內(nèi)膜厚度及宮腔有無占位病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 治療前兩組子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后采用經(jīng)陰式超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，對(duì)照組治療前后子宮內(nèi)膜厚度無明顯改變(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組治療后與治療前比較子宮內(nèi)膜厚度明顯變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 (x±s)

2.2 子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況比較 [n(%)]

3 護(hù) 理

3.1 宮腔鏡手術(shù)護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 良好的護(hù)患溝通與交流對(duì)于患者疾病的治療、康復(fù)起著很重要的作用?；颊咴谧≡哼^程中往往容易出現(xiàn)各種不同的心理問題，如恐懼、焦慮、抑郁、消極、自卑等。護(hù)士作為與患者接觸最為密切者應(yīng)及時(shí)了解患者心理動(dòng)態(tài)，并有針對(duì)地實(shí)施心理指導(dǎo)，以通俗的語言、耐心地講解介紹宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、患者所要配合要點(diǎn)、術(shù)后恢復(fù)的狀況等，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的心態(tài)配合手術(shù)治療。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查， 術(shù)前3 d給予碘伏液陰道沖洗后放藥，防感染。術(shù)前1 d皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前晚8時(shí)或術(shù)晨行碘伏陰道擦洗后于陰道后穹窿放置米索前列醇片0.4 mg，以擴(kuò)張軟化宮頸，方便手術(shù)，防止宮頸裂傷及子宮穿孔發(fā)生。術(shù)前晚22：00后禁飲禁食。手術(shù)前排空膀胱。

3.1.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸及體溫變化。注意觀察腹痛情況，必要時(shí)給予止痛劑對(duì)癥處理，若疼痛比較明顯者，及時(shí)通知醫(yī)生并警惕有無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。24 h內(nèi)注意觀察陰道流血情況， 加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，每日進(jìn)行2次會(huì)陰擦洗，預(yù)防感染，常規(guī)給予口服抗生素3d。觀察陰道排出液的量、氣味、顏色。積極預(yù)防并發(fā)癥，如損傷、出血、感染、膨?qū)m并發(fā)癥、宮腔粘連等。宮腔鏡術(shù)后過渡水化綜合征(TURPS)是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，術(shù)后嚴(yán)密觀察尿量、呼吸、氧飽和度等，如患者出現(xiàn)多尿、足部水腫、呼吸困難、紫紺、頭痛、煩躁等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

3.2 曼月樂放置手術(shù)護(hù)理

3.2.1 術(shù)前指導(dǎo) ①護(hù)理人員于手術(shù)前詳細(xì)地講解疾病的癥狀和病因；使用曼月樂進(jìn)行治療的原理及優(yōu)點(diǎn)；放置術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后需要配合的要點(diǎn)以及放置曼月樂后可能會(huì)發(fā)生的副反應(yīng)和處理的對(duì)策方法。②心理疏導(dǎo)：對(duì)于有心理顧慮的患者，有針對(duì)地進(jìn)行心理情感支持。通過護(hù)理宣教使患者認(rèn)識(shí)到放置曼月樂的有效性和必要性，消除疑慮，取得患者配合。

3.2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中專人護(hù)理患者，嚴(yán)密觀察生命體征和反應(yīng)，隨時(shí)給予安慰和支持。

3.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①一般護(hù)理：指導(dǎo)患者注意休息， 保持外陰清潔，預(yù)防逆行感染，觀察腹痛及陰道流血情況。1個(gè)月內(nèi)免重體力勞動(dòng)、性交和盆浴。注意增加營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病的康復(fù)。②健康教育：因?yàn)槁聵返摹癟”支架較為柔軟，術(shù)后囑患者避免進(jìn)行重體力勞動(dòng)及做一些增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，以防止曼月樂環(huán)移位或脫落。放置曼月樂后在宮頸外口留有 1～2 cm長的尾絲，因此不要使用衛(wèi)生棉條或衛(wèi)生栓，以避免將曼月樂拉出。特別注意的是曼月樂在放置早期大部分患者會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血、陰道點(diǎn)滴出血以及經(jīng)期延長等不良反應(yīng)，但隨著時(shí)間的延長，這些癥狀會(huì)逐漸消失，護(hù)士應(yīng)將這一情況提前告知患者，以減少顧慮。陰道流血較少時(shí)盡可能不用衛(wèi)生護(hù)墊，可通過每日清洗外陰，勤換內(nèi)褲來保持清潔衛(wèi)生。③為患者提供電話咨詢、做好回訪服務(wù)，對(duì)患者的疑問給予及時(shí)解答和專業(yè)指導(dǎo)。曼月樂放置后常見不良反應(yīng)如：點(diǎn)滴狀陰道出血、閉經(jīng)等較為常見，因此在曼月樂治療期間隨著癥狀的出現(xiàn)患者會(huì)有各種心理問題：對(duì)于陰道點(diǎn)滴出血的患者應(yīng)解釋出血原因：與曼月樂的機(jī)械性壓迫引起內(nèi)膜和血管內(nèi)皮損傷有關(guān)；也可能由于雌激素受體合成受抑制，子宮內(nèi)膜局部凝血狀態(tài)減弱所致；可能由于LNG的局部抑制作用較強(qiáng)，使子宮壁充血，血管脆性增加造成反復(fù)點(diǎn)滴出[3]。但隨著時(shí)間的延長，陰道點(diǎn)滴出血會(huì)停止。對(duì)于一些處于生育期的婦女，閉經(jīng)后往往擔(dān)心妊娠的發(fā)生，應(yīng)告知閉經(jīng)是曼月樂放置后釋放左炔諾孕酮后的正常反應(yīng)，曼月樂避孕效果較好，帶器妊娠的發(fā)生率非常低，以消除患者心理顧慮；對(duì)擔(dān)心閉經(jīng)導(dǎo)致提前進(jìn)入絕經(jīng)期的患者應(yīng)告知： 資料研究證實(shí)，LNG-IUS 在使用第一年內(nèi)部分人群排卵會(huì)受到抑制，在一年后大多人是正常排卵，與放置母體樂差別不大，并且在閉經(jīng)期間其垂體-卵巢的分泌反饋軸依然存在，呈現(xiàn)為排卵模式[4，5]。閉經(jīng)只是子宮內(nèi)膜局部被抑制的結(jié)果并非卵巢抑制影響，所以閉經(jīng)不影響絕經(jīng)期提前；以消除患者顧慮，增強(qiáng)堅(jiān)持治療的信心。

4 小 結(jié)

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)是一種新型激素宮內(nèi)緩釋裝置，含LNG 52 mg，每天以20 μg向?qū)m腔釋放LNG，但在宮腔局部的濃度約是血循環(huán)濃度的1 000倍，最初用于避孕。由于左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)高效孕激素的局部作用具有顯著的抑制內(nèi)膜作用[6]，使得子宮內(nèi)膜腺體間質(zhì)萎縮和間質(zhì)蛻膜化，子宮內(nèi)膜變薄，可有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。在本次研究中，我們對(duì)實(shí)驗(yàn)組

32例患者在行宮腔鏡下內(nèi)膜息肉摘除術(shù)后放置曼月樂并對(duì)其進(jìn)行了系統(tǒng)的護(hù)理、健康教育，取得了不錯(cuò)效果。實(shí)驗(yàn)組患者在放置曼月樂環(huán)6個(gè)月以后子宮內(nèi)膜變薄，子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率低，與對(duì)照組差異有顯著性。32例患者的護(hù)理中重點(diǎn)做好曼月樂放置的術(shù)前咨詢指導(dǎo)、術(shù)后健康教育及電話回訪咨詢等護(hù)理措施，向患者提前告知放置后可能發(fā)生的副反應(yīng)及對(duì)策，并在術(shù)后進(jìn)行了及時(shí)的電話回訪追蹤，增強(qiáng)了患者對(duì)不良反應(yīng)的耐受性，實(shí)驗(yàn)組中無一例患者因癥取環(huán)，有力保障了治療措施的有效實(shí)施，提高了治療效果。

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