曾小燕

(湖北省宜昌市興山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，宜昌市 443700)

宮腔積膿是指膿液積聚在子宮腔內(nèi)，是婦科感染性疾病，好發(fā)于老年絕經(jīng)后婦女，平均發(fā)病年齡約74歲，臨床少見，其發(fā)病率0.02%～1.5%[1]。由宮腔積膿導(dǎo)致子宮穿孔更少見。本文回顧性分析我院收治的9例宮腔積膿致子宮穿孔患者，以探討其臨床特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2013年11月我院收治的宮腔積膿患者92例，其中并發(fā)子宮穿孔患者9例，占9.7%。9例患者年齡65～83歲，平均年齡72歲。絕經(jīng)年限14～35年，平均23.2年。4例因急腹癥收入外科，考慮消化道穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎3例、化膿性闌尾炎穿孔并發(fā)腹膜炎彌漫性1例；1例急診科就診后婦科會(huì)診收入婦科，診斷為宮腔積膿并發(fā)子宮穿孔、彌漫性腹膜炎并休克；4例收入婦科，診斷為盆腔膿腫。2例有糖尿病病史，2例有放置宮內(nèi)節(jié)育器未取出史。

1.2 臨床表現(xiàn) 均有下腹疼痛伴畏寒、發(fā)熱，疼痛加重漸波及全腹不能忍受而就診。5例出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、乏力、氣促，4例有尿頻、尿急、尿痛。初為下腹隱痛或?yàn)閴嬅浲?，時(shí)間3～30 d，疼痛加重時(shí)間6 h～3 d，伴肛門墜脹。查體：體溫36.8℃～39.1℃，高于38.0℃者5例；9例均有全腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張，2例明顯右下腹壓痛，1例腸鳴音減弱。7例患者有“胃病”史，5例有陰道炎病史并進(jìn)行治療。

1.3 輔助檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(14.5～37.3)×109g/L，中性分類0.85～0.91；4例彩超提示：子宮增大，宮腔分離，盆腔包塊，盆腹腔積液；9例術(shù)前腹透見隔下游離氣體；2例婦科檢查時(shí)探針探查宮腔無底，提示子宮穿孔。

1.4 治療方法 于入院當(dāng)天行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查見腹腔內(nèi)有大量黃白色膿性分泌物，子宮均有不同程度增大、變黑、質(zhì)軟、壁薄，穿孔位于子宮底或前、后壁，穿孔處有黃白色膿性分泌物，故確診為子宮穿孔。穿孔直徑1～2.5 cm，穿孔最多者2處。均行全子宮切除+雙附件切除，避免再次手術(shù)。

2 結(jié) 果

所有病人均痊愈出院，平均住院時(shí)間15.8 d(8～34 d)。其中2例因腹壁切口感染行二期縫合，治愈出院。病理檢查均為子宮化膿性炎癥并子宮壁壞死、穿孔。術(shù)后腹腔膿液培養(yǎng)陽(yáng)性，大腸埃希菌4例，厭氧菌3例，化膿性鏈球菌型1例，未培養(yǎng)出1例。

3 討 論

3.1 病因分析 隨著生活水平提高及老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人均壽命日趨延長(zhǎng)，但是許多老年性疾病的發(fā)生也在日益增多，由于其臨床表現(xiàn)特異性較差，致使老年性疾病的診斷非常困難[2]。絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰退，雌激素的缺乏，尿道、陰道黏膜發(fā)生萎縮，陰道黏膜上皮細(xì)胞糖原含量減少，陰道內(nèi)腔酸度下降，pH值升高，呈堿性，嗜酸性的乳桿菌不再為優(yōu)勢(shì)菌，局部抵抗力降低，其他致病菌過度繁殖或容易入侵引起炎癥[3]。如感染嚴(yán)重，向上蔓延，老年婦女的宮頸無黏液栓形成，子宮內(nèi)膜無周期性剝脫，可發(fā)生子宮積膿。萎縮的宮頸出

現(xiàn)狹窄或粘連，宮腔的分泌物排出受阻，宮腔內(nèi)壓力不斷升高，導(dǎo)致宮腔組織壞死、子宮變薄，最后導(dǎo)致子宮穿孔，膿液進(jìn)入腹腔，可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，可危及生命。內(nèi)生殖器的感染以需氧菌及厭氧菌混合感染多見，其中脆弱類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌在代謝過程中能產(chǎn)生少量氣體，當(dāng)合并產(chǎn)氣莢膜桿菌感染時(shí)，可在局部產(chǎn)生大量氣體，造成嚴(yán)重的組織腫脹和壞死，使得膿液有惡臭并伴有氣泡[4]，故子宮穿孔后出現(xiàn)膈下游離氣體。對(duì)于放置宮內(nèi)節(jié)育器20年或未取出的患者，存在盆腔感染的高危因素，而且患者有較長(zhǎng)時(shí)間的陰道流血，增加了陰道菌群異常和感染的幾率[5]。術(shù)中腹腔分泌物培養(yǎng)未能找到病原體。但用一般方法培養(yǎng)未能培養(yǎng)出病原體，并不等于病原體不存在。

3.2 誤診原因分析 患者均以急性腹痛伴發(fā)熱就診，查體全腹均有壓痛、反跳痛、肌緊張，輔助檢查有部分白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、中性分類升高，但由于老年機(jī)體反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者也以為已絕經(jīng)，不愿或者害怕看婦科，腹痛就去外科或者急診科就診，醫(yī)生對(duì)本病經(jīng)驗(yàn)不足，病史詢問不全面，體格檢查不詳細(xì)，再加上臨床表現(xiàn)不典型，此類病例少見，故警惕性不高造成誤診。消化道穿孔常有胃潰瘍史，進(jìn)食后常有急性腹痛，起始多為上腹部；宮腔膿腫致子宮穿孔，早期有白帶增多伴下腹隱痛史；?？茩z查時(shí)，探針探查宮腔無底。

3.3 診斷 根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查可作出診斷，包括：①老年婦女，有陰道炎、糖尿病、放置宮內(nèi)節(jié)育器未取出史；②就診時(shí)下腹疼痛，疼痛加重漸波及全腹，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐、肛門墜脹感，有腹膜刺激征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性分類均升高；③外陰、陰道潮紅，陰道內(nèi)有黃色或黃綠色分泌物，有臭味，下腹壓痛、反跳痛明顯，因腹肌緊張，子宮及附件觸及不滿意；④彩超提示：子宮增大，宮腔分離，宮腔內(nèi)有液性暗區(qū)，盆腔有不規(guī)則包塊及盆、腹腔積液；⑤腹腔或后穹窿穿刺抽出黃白色黏稠或淡紅色混濁液體，有臭味；⑥術(shù)前腹透見膈下游離氣體；⑦子宮探針通過宮頸管后有膿液流出或無底感；⑧剖腹檢查，既是確診手段，又是治療手段。

3.4 預(yù)防保健 老年婦女大多數(shù)無配偶、不善于與家人溝通，高齡婦女保健是一盲區(qū)，加之山區(qū)邊緣地區(qū)交通不便。故應(yīng)做好老年婦女衛(wèi)生宣教，重視老年婦女的保健，加大到山區(qū)邊緣地區(qū)義診力度。對(duì)絕經(jīng)多年伴陰道分泌物增多、有異味、伴腹痛的老年婦女，行婦科檢查、B超檢查。B超提示子宮增大、宮腔內(nèi)有液性暗區(qū)；行子宮探針探查宮腔，對(duì)確診宮腔積膿者及時(shí)擴(kuò)張宮頸引流，可避免子宮穿孔，術(shù)后行有效抗生素治療。做好易引起炎癥的高危因素的處理，絕經(jīng)后及早取出宮內(nèi)節(jié)育器；積極治療糖尿病等疾病，應(yīng)定期做婦科檢查；膿腫破裂、年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，可行全子宮及雙附件切除術(shù)；對(duì)極度衰弱危重者手術(shù)范圍需按具體情況而定[3]。

總之，關(guān)愛老年婦女，做好老年婦女衛(wèi)生宣教，定期預(yù)防保健，出現(xiàn)異常及時(shí)診斷、及時(shí)治療，做好易引起炎癥的高危因素的處理，可避免發(fā)生子宮膿腫導(dǎo)致子宮穿孔的嚴(yán)重后果[6]。為了減少誤診，對(duì)于急腹癥老年婦女應(yīng)常規(guī)行科間會(huì)診。

[1] 馬俊如,鄧曉楊,趙錦繡,等.老年絕經(jīng)后婦女宮腔積膿2例[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2009,10(2):149.

[2] 朱彩萍.老年婦女宮腔積膿10例臨床分析[J].臨床研究,2012,25(11):188-189.

[3] 謝 幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:252.

[4] 雷 英.盆腔炎性疾病的病原學(xué)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(10):725.

[5] 張 岱.發(fā)現(xiàn)盆腔腫物伴月經(jīng)改變3個(gè)月,腹痛2周[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(10):737.

[6] 李真子.2例絕經(jīng)后宮腔積膿伴自發(fā)性子宮穿孔臨床分析[J].局部手術(shù)學(xué)雜志,2012,21⑷:452.