趙海軍

(內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院普外科，026000)

自從1882年德國醫(yī)生Langenbuch成功完成了首例開腹膽囊切除術(OC)，再經(jīng)過百余年的外科實踐證明，OC一度被公認為是治療膽囊良性疾病的首選術式。至1987年，法國里昂Mouret醫(yī)生成功完成首例腹腔鏡膽囊切除術(LC)，由于LC有腹壁創(chuàng)傷小、患者術后痛苦小、恢復快等諸多優(yōu)點[1]，且伴隨此后腹腔鏡技術的迅猛發(fā)展，LC已成為治療膽囊結石術式的“金標準”。然而，隨著人們對膽囊功能認識的深入，發(fā)現(xiàn)人體失去膽囊后可能會出現(xiàn)各種不良后果，以及伴隨膽囊切除術可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥[2]，諸多學者開始探索一種安全有效且能保留膽囊功能的治療膽囊結石的方法。傳統(tǒng)開腹膽囊造口取石術雖能保留膽囊，但因其結石殘留或復發(fā)率極高且創(chuàng)傷大、恢復慢而漸被摒棄，伴隨現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，微創(chuàng)保膽取石術已成為治療膽囊結石的一個重要手段[2]。我們結合本地區(qū)實際情況，自2012年5月至2013年10月，施行了47例經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 本組47例患者，均為符合下述條件者：①患者自愿，且非急性炎癥期，無黃疸及長期反復膽絞痛發(fā)作病史；②術前超聲提示結石直徑≤2.0 cm，非泥沙樣結石，結石數(shù)量≤3枚；③超聲提示膽囊形態(tài)、大小正常，膽汁透聲好，膽囊壁光滑且厚度≤0.4 cm；④超聲提示肝內(nèi)外膽管無擴張、無結石或其他異常；⑤脂餐試驗膽囊體積縮小≥30%；⑥無嚴重基礎疾病。其中，男性18例，女性29例；年齡19～56歲，平均年齡33歲；病史1周～3年，平均12周；有不同程度右上腹隱痛、飽脹不適、右肩背疼痛、消化不良等癥狀者23例，無明顯癥狀者24例；單發(fā)結石 20例，多發(fā)結石27例。

1.2 手術方法 本組患者均采取全身麻醉，平臥位，常規(guī)臍上緣切口后建立人工氣腹，置入腹腔鏡、探查腹腔等步驟同LC；重點探查肝臟、膽囊壁外觀、膽囊壁血管分布情況及膽囊與周圍組織有無粘連，如有嚴重粘連或術中發(fā)現(xiàn)膽囊壁厚、炎癥較重與術前超聲不符，可考慮行LC(本組11例患者膽囊與大網(wǎng)膜有輕度粘連，均以分離鉗或電鉤銳性分離，并注意保護膽囊漿膜完整)；腹腔鏡指引下選擇距膽囊底最近肋緣下腹壁小切口(≤ 2.0 cm)，切開皮膚、皮下，鈍性分開肌層，切開腹膜，腹腔鏡直視下以無損傷鉗抓取膽囊底部并將其提至腹壁切口外，同時解除氣腹、移除腹腔鏡，膽囊底切小口約0.5 cm，切口邊緣縫線懸吊膽囊壁，自切口置入直徑5 mm膽道鏡，邊沖洗吸引膽囊內(nèi)膽汁邊觀察，緩緩循腔進鏡，注意觀察膽囊內(nèi)黏膜情況及膽結石數(shù)目、大小、部位，有無膽固醇沉積、膽囊息肉性病變等，以取石網(wǎng)籃、活檢鉗等取凈膽囊內(nèi)結石，如結石較大，可適當擴大膽囊底切口，如有明顯膽固醇沉積或膽囊息肉，則反復沖洗、吸引或用活檢鉗抓取干凈，膽囊內(nèi)壁出血點可選用鹽水沖洗或1 ∶10 000腎上腺素鹽水沖洗止血，真性膽囊息肉需行術中冰凍病理檢查以決定是否保留膽囊，反復檢查膽囊內(nèi)無殘余結石，并必須見到從膽囊管流出膽汁，4-0可吸收線連續(xù)全層縫合膽囊底切口，并以原縫線返回連續(xù)縫合漿肌層加強，肋緣下腹壁切口可吸收線逐層縫合并行皮內(nèi)縫合，重建氣腹，再次腹腔鏡探查，膽囊縫合滿意，無活動性出血、膽汁漏及其他異常，則解除氣腹，臍上緣切口可吸收線皮內(nèi)縫合，術畢。

1.3 術后處理 本組病例均未預防使用抗生素；術后給予保護胃黏膜、補液、止吐、對癥處理；術后口服雙氯芬酸鉀50～100 mg/次鎮(zhèn)痛，約1～4次均可止痛；術后當日或次日進流食，循序漸進調(diào)節(jié)飲食，術后1周基本恢復正常飲食；術后患者6 h可下床活動，至術后1周生活基本自理；囑患者術后規(guī)律口服熊去氧膽酸250 mg 2次/d，療程為6個月。

1.4 觀察內(nèi)容 對手術時間、術中特殊情況、術中出血量、術后首次排氣時間、術后有無并發(fā)癥出現(xiàn)、住院時間、切口愈合情況進行記錄觀察，對術后腹痛等癥狀改善情況、膽囊功能及有無結石復發(fā)進行隨訪。

2 結 果

本組47例患者均成功完成手術，無轉(zhuǎn)行LC或OC，均未放置引流管；手術歷時40～90 min，平均60 min；取出結石直徑0.3～2.0 cm；11例患者膽囊與大網(wǎng)膜有輕度粘連，均分離后順利完成手術；5例患者少許膽固醇沉積，經(jīng)反復沖洗、吸引或用活檢鉗抓取干凈；術中出血量5～20 mL；術后首次排氣時間4～15 h，平均7.5 h；術后無急性膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎發(fā)生，18例患者術后出現(xiàn)一過性腹脹、惡心，對癥治療好轉(zhuǎn)，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，無死亡；術后住院2～5 d，平均3.5 d；切口均甲級愈合；對38例患者隨診1～17個月(35例患者規(guī)律口服熊去氧膽酸)，右上腹隱痛、飽脹不適、右肩背疼痛、消化不良等癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，無遠期并發(fā)癥發(fā)生。復查超聲(包括術后4周行脂餐試驗)示膽囊大小、形態(tài)及收縮功能正常，肝內(nèi)外膽管無擴張，無膽囊及膽管結石及其他異常。

3 討 論

近一百年來，膽囊切除術成為治療膽囊結石的金標準，特別是在腹腔鏡膽囊切除術普及后更是如此。膽囊切除術有膽管損傷等手術風險，并且膽囊切除術后綜合征(PCS)的發(fā)生率約10%～30%[3]，嚴重影響患者的生活。膽囊切除后患者發(fā)生反流性胃或食管炎、膽總管結石、結腸癌的幾率大大增加。過去嘗試開展的直視下開腹保膽取石術，因技術水平有限，手術器械不具備直視功能、不能任意彎曲，不能明確膽囊內(nèi)結石的大小和數(shù)目，也觀察不清膽囊內(nèi)部黏膜的具體情況，僅用取石鉗夾取結石，不但容易夾碎結石，而且只能取出較大結石，較小結石容易遺漏，無法保證徹底取凈；或一部分被誤認為是結石復發(fā)，故復發(fā)率較高，漸已被廢棄。

腹腔鏡具有微創(chuàng)的特點，其在保膽術中的作用可概括為：①通過觀察膽囊壁外觀、膽囊壁血管分布情況及膽囊與周圍組織有無粘連判斷膽囊功能，指導選擇膽囊底部切口；②腹腔鏡直視下以無損傷鉗抓取膽囊底部，可以避免不必要的副損傷；③中轉(zhuǎn)行LC無需其他特殊準備工作，當即在腹腔鏡下完成；④縫合后的膽囊放回腹腔后?？赏ㄟ^腹腔鏡進一步檢查縫合的完整性及是否存在有膽汁漏，提高了手術的安全性[4]。而膽道鏡具有放大作用，并可隨意彎曲，可以在直視下清楚地觀察黏膜、取凈結石，使結石殘留復發(fā)的機會減少。張寶善教授所做的1 500例內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術中，手術成功率為98.62%，經(jīng)8～10年的隨訪，結石復發(fā)率降至1.99%～2.95%；他還指出，膽囊切除后膽總管結石發(fā)生率明顯高于未切除膽囊者[2]。我們試行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結石，目的是通過微創(chuàng)手術治療結石并且保留有功能的膽囊，降低結石復發(fā)率，因此嚴格掌握適應證，詳細詢問病史、查體，明確非急性炎癥期、無黃疸及長期反復膽絞痛發(fā)作，并經(jīng)術前超聲檢查、脂餐試驗等初評膽囊功能良好、肝內(nèi)外膽管無擴張、無結石或其他異常者方可手術，術中如有膽囊壁厚、炎癥較重、粘連嚴重可轉(zhuǎn)行LC，輕度粘連可予以分離，但注意保護膽囊漿膜完整，避免術后發(fā)生更加嚴重的粘連；術中發(fā)現(xiàn)合并膽囊息肉或膽固醇沉積可一并取出，加以止血。由于我們術前篩查嚴格，加之樣本量有限，故無轉(zhuǎn)行膽囊切除術者，亦未發(fā)現(xiàn)合并嚴重膽固醇沉積及惡性息肉者，更未發(fā)現(xiàn)結石堵塞膽囊管而未見膽汁溢出者，今后可能隨著病例數(shù)的增加，會發(fā)現(xiàn)各種異常情況。筆者認為，該術式有幾個要點：對麻醉的要求較高，腹壁要最大程度松弛；抓取膽囊用無損傷鉗、縫合膽囊切口要整齊光滑，盡可能降低術后粘連的機會；膽囊底切口周圍縫合3條牽引線以提起膽囊很關鍵，可起到避免膽汁流入腹腔的作用；膽道鏡開始探查膽囊時因膽汁影響致視野不清，可邊輕柔吸引邊沖洗，至視野清晰再行操作，避免了盲目操作造成膽囊黏膜不必要的損傷；如結石較大，適當擴大膽囊切口，避免撕裂膽囊；膽道鏡反復探查膽囊內(nèi)無殘留結石并可見膽囊管溢出膽汁，腹腔鏡最后再次觀察膽囊縫合后情況，是保證手術成功、避免出現(xiàn)并發(fā)癥的關鍵。

目前發(fā)現(xiàn)行該術式的難點有兩點：腹壁切口較小，縫合相對困難，需充分顯露術野逐層確切縫合腹壁，以免術后發(fā)生腹壁疝，尤其是相對肥胖的患者；對于膽囊底難以提出腹外者，不要勉強提拉膽囊，以防撕破膽囊床，可以將腹壁切口保護后，在切口下方行膽道鏡檢查、取石、縫合等操作。有的學者主張不將膽囊提出切口，而在全腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡取石，療效滿意[5]；但我們認為對腹腔鏡手術技術要求較高；有的學者主張在手術

過程中以無創(chuàng)血管夾夾閉膽囊管，以防膽囊內(nèi)小結石落入膽總管內(nèi)[6]，因為我們術前篩選病例十分慎重，結石均≥0.3 cm，雖未夾閉膽囊管，術中未發(fā)現(xiàn)結石落入膽總管內(nèi)，術后復查超聲亦未見膽總管繼發(fā)結石，但筆者認為此方法有一定價值。

保膽取石治療膽囊結石目前逐漸被一些醫(yī)生接受并不斷改進具體手術操作方式，隨著循證醫(yī)學、手術器械和縫合材料的不斷發(fā)展改進，目前部分學者認為不適于行保膽取石的病例如急性膽囊炎、膽囊粘連較重、合并膽總管結石等，亦有可能行保膽取石術并獲得滿意效果。我們目前進行的研究，樣本數(shù)量有限，且需進一步提高技術水平及積累經(jīng)驗，存在手術時間相比LC沒有優(yōu)勢、手術難點相對多等不足。但筆者認為，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結石具有安全性高、創(chuàng)傷小、患者痛苦小、恢復快等優(yōu)點，并可保留有功能的膽囊，降低膽囊切除術后近、遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，雖理論上存在結石復發(fā)的機會，而且術后服用熊去氧膽酸是否能進一步降低復發(fā)率還有待進一步佐證，但此術式值得進一步改進、推廣，尤其是此術式對技術及器械要求不高，也是基層醫(yī)院可行的手術方法之一。

[1] 陳孝平,陳漢.肝膽外科學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:338.

[2] 葛長青,李全福.現(xiàn)代內(nèi)鏡保膽取石術[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:14-68.

[3] 鄭樹國,王小軍.膽囊切除術后綜合征[J].中國實用外科雜志,2008,28(6):510.

[4] 郭文學,許洪斌,李甲辰,等.腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽息肉摘除術的臨床應用(附83例報告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(1):50.

[5] 韓高雄,帥曉明,曾長堅,等.經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石的初探[J]中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(1):42-44.

[6] 石玉寶,王新波,董萬斌,等.雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術的探討(附100例報告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(1):62-66.