吳 昊，顧 曄

(上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院，上海 200080)

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem-Based Learning，PBL)于1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學(xué)(McMaster University)首創(chuàng)，現(xiàn)已成為國(guó)際流行的教育方法[1]。其具有以下特點(diǎn)：以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)及小組討論為教學(xué)形式的課程模式，能有效地訓(xùn)練學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題能力，有助于創(chuàng)造力的培養(yǎng)。

婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中一門(mén)涉及面較廣范和整體性較強(qiáng)的學(xué)科,我們?cè)谂R床教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生們普遍存在理論和實(shí)踐脫節(jié),臨床操作基本功不扎實(shí)的問(wèn)題，傳統(tǒng)的教學(xué)模式即以主題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Subject Based Learning,SBL)難以滿(mǎn)足現(xiàn)代的教學(xué)要求。如何培養(yǎng)能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)學(xué)人才是我們每一位婦產(chǎn)科教師面臨的問(wèn)題。為解決這一問(wèn)題,我們?cè)谂R床見(jiàn)習(xí)中引入PBL教學(xué)法。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

選取上海交通大學(xué)08級(jí)五年制及南京醫(yī)科大學(xué)08級(jí)七年制共60名學(xué)生，隨機(jī)分為PBL組和SBL組，每組各30人，兩組學(xué)生入學(xué)平均成績(jī)無(wú)明顯差異，男女比例及民族比例相似，且均已系統(tǒng)學(xué)習(xí)了相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及其他臨床課程。

(二)方法。

SBL組采用以教師為主體、以主題為導(dǎo)向的傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)帶教方法。即教師先簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)理論課的內(nèi)容，然后帶學(xué)生床旁詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、查閱病歷，先由學(xué)生提出診斷及治療方案，再由教師分析診斷及鑒別診斷，提出治療意見(jiàn)，間或向?qū)W生提問(wèn)，最后由教師歸納總結(jié)。

PBL組實(shí)施PBL教學(xué)步驟：(1)編寫(xiě)病例，以臨床遇到的具體問(wèn)題或婦產(chǎn)科常見(jiàn)病為學(xué)習(xí)起點(diǎn)，如以腹痛、陰道流血線(xiàn)索編寫(xiě)學(xué)習(xí)模塊。(2)根據(jù)病例中提供的病史、體格檢查結(jié)果，由學(xué)生提出需要進(jìn)一步做何種輔助檢查，給出相應(yīng)的結(jié)果，鼓勵(lì)學(xué)生提出假設(shè)。(3)自我學(xué)習(xí)，學(xué)生利用圖書(shū)、網(wǎng)絡(luò)(我院圖書(shū)館)，查詢(xún)相關(guān)資料，明確各相關(guān)疾病的特點(diǎn)。30名PBL組學(xué)生隨機(jī)分為5個(gè)小組，每組6名，選一名組長(zhǎng)，允許小組成員之間交換資料，收集各種信息，這部分自我學(xué)習(xí)過(guò)程是PBL教學(xué)的中心環(huán)節(jié)。(4)在教師帶領(lǐng)下的小組討論：通過(guò)小組討論，綜合各種信息和資料，作出診斷及鑒別診斷，提出治療原則及方案，在具體實(shí)施后產(chǎn)生的效應(yīng)，驗(yàn)證原有假設(shè)，修正假設(shè)。(5)總結(jié)：小組內(nèi)總結(jié)，而后每組選1名同學(xué)作中心發(fā)言，其他學(xué)生補(bǔ)充。最后由老師補(bǔ)充，對(duì)PBL教學(xué)內(nèi)容做總結(jié)。

(三)教學(xué)效果評(píng)估。

1.統(tǒng)一命題考試。在見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，進(jìn)行統(tǒng)一命題考試和閱卷。試題采取百分制，分為(病例分析型)選擇題(50分)、簡(jiǎn)答題(30分)、論述題(20分)三部分。

2．受試者評(píng)價(jià)。見(jiàn)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷共7個(gè)題目，讓60名受試者自我評(píng)定。共發(fā)放60份，回收60份，回收率100%。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

應(yīng)用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

(一)考試結(jié)果。

兩組學(xué)生在選擇題的分?jǐn)?shù)無(wú)明顯差異，而簡(jiǎn)答題、論述題，PBL組優(yōu)于SBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組統(tǒng)一考試成績(jī)比較(平均分?jǐn)?shù)，

(二)受試者評(píng)價(jià)結(jié)果。

PBL組對(duì)該門(mén)課的興趣、學(xué)習(xí)后的收獲、自學(xué)能力、分析問(wèn)題能力、解決問(wèn)題能力、語(yǔ)言表達(dá)能力及人際關(guān)系協(xié)調(diào)方面均優(yōu)于SBL組，P﹤0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

三、討 論

(一)PBL教學(xué)有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

表2 兩組評(píng)價(jià)結(jié)果分析(贊同人數(shù))

PBL教學(xué)以學(xué)生為主體,教師為主導(dǎo),目標(biāo)明確,讓學(xué)生自己利用各種資源解決問(wèn)題[2]。從病例的采集、資料的整理和收集、對(duì)初始資料的討論及對(duì)資料的追蹤跟進(jìn)均由學(xué)生獨(dú)立完成。在學(xué)習(xí)過(guò)程中,只有認(rèn)為自己是學(xué)習(xí)的主導(dǎo)者,才會(huì)積極主動(dòng)的去學(xué)習(xí)。同樣,在PBL教學(xué)過(guò)程中,學(xué)生認(rèn)為自己是學(xué)習(xí)的主導(dǎo),會(huì)對(duì)所學(xué)和討論的內(nèi)容產(chǎn)生濃厚的興趣。從而主動(dòng)查閱資料、分析病例。

(二)可提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

PBL組的學(xué)生在分析病例資料、組織材料進(jìn)行講述和辯論過(guò)程中，能夠注意到如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和如何分析問(wèn)題。在組織報(bào)告材料時(shí)，能夠理論聯(lián)系實(shí)際、融匯相關(guān)學(xué)科知識(shí)，經(jīng)過(guò)同學(xué)之間討論辯論、指導(dǎo)教師引導(dǎo)及精講，能促進(jìn)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題的能力。在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，PBL組學(xué)生在同步進(jìn)行的課間實(shí)習(xí)中，面對(duì)真實(shí)的患者，無(wú)論是詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查，還是治療方法的選擇等方面均明顯優(yōu)于SBL組。PBL組在處理臨床實(shí)際病例時(shí)，總體思路清晰，思考全面、分析問(wèn)題透徹、解決實(shí)際問(wèn)題能力較高。其促進(jìn)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的原因有：(1)PBL病例的編寫(xiě)有利于學(xué)生形成臨床思維。知識(shí)的構(gòu)成方式與實(shí)際運(yùn)用的方式相似程度越高，學(xué)生運(yùn)用知識(shí)的能力也就越強(qiáng)。以解決問(wèn)題的方式向?qū)W生展示學(xué)習(xí)材料，利于提高學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性。此外學(xué)生通過(guò)病例，有身臨其境之感，在類(lèi)似臨床情景中學(xué)習(xí)并反復(fù)運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)，能使所學(xué)得的知識(shí)更加牢固，從而提高學(xué)習(xí)效率。(2)PBL的宗旨是鼓勵(lì)學(xué)生“為學(xué)習(xí)本身的價(jià)值”學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)的教學(xué)方式學(xué)生處于被動(dòng)服從的地位，PBL強(qiáng)調(diào)的是“以學(xué)生為中心”，強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和自學(xué)的重要性，是培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)思維能力的良好途徑。

(三)提高學(xué)生語(yǔ)言表達(dá)能力。

PBL教學(xué)的課堂，既是學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的場(chǎng)所，也是他們展現(xiàn)個(gè)人能力的舞臺(tái)。通過(guò)小組討論能夠培養(yǎng)自己的表達(dá)能力，使之在生活和工作中與他人交流時(shí)更自信、更有條理，更有利于和他人的溝通。為走上臨床與患者及家屬的有效溝通打下良好基礎(chǔ)。

(四)有利于培養(yǎng)合作能力，提高綜合素質(zhì)。

PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)小組合作學(xué)習(xí)，要求學(xué)生在小組合作中尋求解決問(wèn)題的方法。與SBL相比，在PBL教學(xué)過(guò)程中為學(xué)生提供了更多與他人合作的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)了學(xué)生與他人合作的能力，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)意識(shí)，同時(shí)在不斷提高其組織溝通能力的同時(shí)，使其綜合素質(zhì)也不斷得到提升[3-5]。

PBL作為一種新的教學(xué)模式,在培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的能動(dòng)性方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),同時(shí)它還有助于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)和人際關(guān)系的溝通,對(duì)培養(yǎng)婦產(chǎn)科高素質(zhì)人才具有重要的意義。目前我們已經(jīng)在理論授課中也采用PBL教學(xué)，相信與PBL見(jiàn)習(xí)帶教相結(jié)合會(huì)取得更為顯著的效果。

[1]Mc Parland M，Noble LM，Livingston G. The effectiveness of problem based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].Med Educ，2004，38：859-867.

[2]Kwan CY. Learning of medical pharmacology via innovation: apersonal experience at McMaster and in Asia[ J]. Acta Pharmacol Sin,2004,25(9): 1186-1194.

[3]郭小燕.PBL教學(xué)法在社區(qū)護(hù)理學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，18(8)：119-120.

[4]王慧生，張志國(guó)，周桂桐，等.基于PBL的“五段式遞進(jìn)式臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系”的構(gòu)建[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，29(4)：210-212.

[5]王慧生，張志國(guó).融自主學(xué)習(xí)理念，構(gòu)建中醫(yī)學(xué)七年制教學(xué)計(jì)劃[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，28(3)：151-152.