紀(jì)家濤，蔡 斌，韓慶奇，劉安安，趙志青，沈洪興

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

臨床實(shí)習(xí)是學(xué)員從課堂學(xué)習(xí)過(guò)渡到臨床工作的橋梁，是培養(yǎng)學(xué)員臨床思維能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。由于案例教學(xué)法能夠培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，引導(dǎo)他們探究事物的認(rèn)識(shí)規(guī)律，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)踐中往往采用該法。微信，是2011年國(guó)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)巨頭騰訊公司推出的一款專為智能手機(jī)免費(fèi)提供的即時(shí)通訊應(yīng)用程序(Instant Messenger，簡(jiǎn)稱IM)。僅需要少量的流量，微信能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)送免費(fèi)語(yǔ)音短信、視頻、圖片和文字，還支持多人群聊。由于微信價(jià)格便宜，隨時(shí)隨地可以互動(dòng)，人們通過(guò)微信的傳播與交流變得更加簡(jiǎn)易化，現(xiàn)實(shí)化，新鮮化，緊密化[2]。目前微信應(yīng)用群體已經(jīng)突破5億，有著強(qiáng)大的群眾基礎(chǔ)，作為一個(gè)聊天的公眾平臺(tái)，目前逐漸向?qū)崟r(shí)新聞、咨詢、小型會(huì)議、多種媒體平臺(tái)轉(zhuǎn)化。最近，我們嘗試?yán)弥悄苁謾C(jī)微信的功能多樣性，引入泌尿外科臨床教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)師生通過(guò)微信交流，大大激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，通過(guò)微信技術(shù)的病案教學(xué)方法在泌尿外科實(shí)習(xí)生教學(xué)中的應(yīng)用，與傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)方法對(duì)比，更能夠突破實(shí)習(xí)中的時(shí)空限制，顯著提高了學(xué)生臨床的思維能力，能夠產(chǎn)生積極的教學(xué)反饋和師生互動(dòng)，拉近師生之間距離，加強(qiáng)師生之間的感情交流，取得了良好的教學(xué)效果，為泌尿外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革提供了新的思路和模式。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。研究對(duì)象為本院2008級(jí)本科班學(xué)生，學(xué)生分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組25個(gè)學(xué)生．學(xué)生分配隨機(jī)抽取。

2.研究方法。實(shí)驗(yàn)組予以應(yīng)用結(jié)合微信技術(shù)的典型案例教學(xué),并在實(shí)習(xí)中應(yīng)用微信師生互動(dòng)。應(yīng)用微信網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合泌尿外科課程，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行模擬教學(xué)，例如將膀胱腫瘤病理分類、癥狀、手術(shù)適應(yīng)征、 手術(shù)方法、TURBT手術(shù)并發(fā)癥等形成圖片、音頻、視頻片段，微信形式推送給學(xué)生，以便實(shí)習(xí)生隨時(shí)學(xué)習(xí)。在實(shí)習(xí)教學(xué)中定期圍繞著典型病例，模擬臨床實(shí)際手術(shù)，通過(guò)微信群討論方式，組成師生微信討論群展開(kāi)病例討論，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。另一組按傳統(tǒng)帶教式教學(xué)。

*通訊作者

3.評(píng)估方法評(píng)估包括三部分內(nèi)容：(1)通過(guò)模擬圖像顯示患者的癥狀，體征。對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)，主要是診斷及治療方案。考核學(xué)生分析、解決臨床問(wèn)題的能力。評(píng)分。(2)實(shí)踐能力考核：選擇病房新入院患者，抽取2名學(xué)生，對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診，體格檢查，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，初步診斷并作出進(jìn)一步診治計(jì)劃，根據(jù)泌尿外科常見(jiàn)病病種進(jìn)行考核、評(píng)分。(3)實(shí)習(xí)結(jié)束出科發(fā)卷考核：全部回收，根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。

二、結(jié) 果(附表)

附表 兩組教學(xué)方法學(xué)生成績(jī)的比較

*P<0.05

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的平均成績(jī)明顯高于對(duì)照組，P<0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)實(shí)習(xí)中，往往由于時(shí)間限制，各個(gè)帶教老師工作限制，將學(xué)生集合一起進(jìn)行案例學(xué)習(xí)往往難以開(kāi)展。我們通過(guò)微信，可以不受地點(diǎn)、時(shí)間的限制，甚至在節(jié)假日，老師在家中，學(xué)生在宿舍，隨時(shí)可以和學(xué)生溝通后展開(kāi)，這樣，在泌尿外科短短的兩至4周實(shí)習(xí)中，可以讓實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)更多的典型疾病，極大的提高了實(shí)習(xí)成績(jī)。在學(xué)生實(shí)習(xí)期間，通過(guò)微信構(gòu)建形成師生之間點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、點(diǎn)對(duì)面的三維時(shí)空教學(xué)模式，學(xué)生有問(wèn)題可以隨時(shí)發(fā)問(wèn)，帶教教員有空時(shí)可以馬上通過(guò)微信解答，形成師生之間實(shí)時(shí)高效的溝通，徹底突破醫(yī)院內(nèi)外的限制，師生可以隨時(shí)隨地進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，突破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)模式時(shí)間與空間的限制，實(shí)現(xiàn)了積極互動(dòng)，同時(shí)也強(qiáng)化了師生情感，取得了良好的教學(xué)效果。

三、討 論

臨床實(shí)習(xí)是學(xué)員從課堂學(xué)習(xí)過(guò)渡到臨床工作的橋梁，是促進(jìn)醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床技能相結(jié)合，強(qiáng)化實(shí)踐技能，培養(yǎng)臨床思維、醫(yī)患溝通能力和樹(shù)立良好醫(yī)德的過(guò)程，是學(xué)員畢業(yè)后能否順利開(kāi)展臨床工作的關(guān)鍵。泌尿外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的二級(jí)學(xué)科。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方式，主要通過(guò)教師的口傳身授和學(xué)生對(duì)臨床患者的觀察，即“書(shū)本學(xué)習(xí)+看教師診治患者+參與診治患者”來(lái)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床決策能力[1-2]。這種教學(xué)方式由于臨床患者的特殊性和不可重復(fù)性，實(shí)習(xí)生只能作為旁觀者，無(wú)法發(fā)揮主觀能動(dòng)性，創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)。加上實(shí)習(xí)時(shí)間短，內(nèi)容多，在傳統(tǒng)實(shí)習(xí)過(guò)程中經(jīng)管病人少、所見(jiàn)病種少、動(dòng)手機(jī)會(huì)少、難以集中系統(tǒng)教學(xué)等缺點(diǎn)，導(dǎo)致泌尿外科實(shí)習(xí)走馬觀花，匆匆結(jié)束。近年來(lái)醫(yī)患矛盾凸顯加劇，患者法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)實(shí)習(xí)生常常有不配合，一些泌尿外科疾病的治療具有隱私性，所以導(dǎo)致實(shí)習(xí)生操作機(jī)會(huì)減少。以上的種種情況嚴(yán)重的影響著實(shí)習(xí)醫(yī)生的培養(yǎng)。

利用手機(jī)的粘著性，微信功能多樣性，微信使用普及性，通過(guò)微信的信息傳播與交流變得更加簡(jiǎn)易化，現(xiàn)實(shí)化，新鮮化，緊密化。學(xué)生可以利用智能手機(jī)隨時(shí)隨地的學(xué)習(xí),可以通過(guò)微信在一個(gè)虛擬的集體(泌尿外科實(shí)習(xí)群)中學(xué)習(xí)。在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生不僅學(xué)到了知識(shí)，更加強(qiáng)了他們與人交流、合作的能力，提高了學(xué)習(xí)的興趣，強(qiáng)化了學(xué)習(xí)自主性，更有利于他們的個(gè)性化發(fā)展。目前學(xué)生智能手機(jī)普及率極高，這為微信參入醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)奠定了基礎(chǔ)。引進(jìn)微信這一新的教學(xué)方法和手段，可為實(shí)習(xí)教學(xué)提供一個(gè)突破時(shí)間和空間限制的交互性很強(qiáng)的虛擬教學(xué)平臺(tái)。微信互動(dòng)教學(xué)有即時(shí)性、共享性、交互性、開(kāi)放性、自主性及無(wú)紙化的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。其中交互性是微信教學(xué)最顯著的特征，這種交互具有實(shí)時(shí)、延時(shí)、一對(duì)一、多對(duì)一、多對(duì)多的特點(diǎn)。微信交互使醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)突破了時(shí)空限制，既可以進(jìn)行個(gè)別化教學(xué)，又可以進(jìn)行合作型教學(xué)，還可以相互交流，使學(xué)生成為網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的主角。

我們運(yùn)用現(xiàn)代教育技術(shù)手段，充分利用微信的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，整合視頻教材、多媒體課件及網(wǎng)絡(luò)課件為文字、圖片、音頻、視頻等微信片段，將泌尿外科課程典型案例通過(guò)微信發(fā)布給實(shí)習(xí)學(xué)生，在教學(xué)中結(jié)合手術(shù)安排，圍繞典型病例，利用手術(shù)術(shù)前對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行模擬案例教學(xué)法[3]，模擬臨床實(shí)際工作的案例進(jìn)行討論式教學(xué)，討論模擬臨床實(shí)際手術(shù)操作過(guò)程，并于隨后觀摩手術(shù)進(jìn)行驗(yàn)證。這種方法最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)實(shí)習(xí)模式中經(jīng)管患者少、所見(jiàn)病種少、動(dòng)手機(jī)會(huì)少、患者不配合、實(shí)習(xí)時(shí)間短，難以集中系統(tǒng)教學(xué)的缺點(diǎn)。并將實(shí)習(xí)模式與微信互動(dòng)教學(xué)結(jié)合起來(lái)，解決了原來(lái)臨床實(shí)踐教學(xué)的時(shí)間和空間受限問(wèn)題，打破傳統(tǒng)的教學(xué)性質(zhì)的病例討論費(fèi)時(shí)費(fèi)力的限制，將實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)拓展到8小時(shí)之外。在臨床工作中，我們收集大量典型病例及疑難病例，利用微信通知和組織學(xué)生參與討論，要求在一定時(shí)間內(nèi)完成，最后教師再提供有關(guān)病例系統(tǒng)的病情特點(diǎn)、診斷思路、治療原則及有關(guān)注意事項(xiàng)。這對(duì)臨床實(shí)習(xí)的很好輔助作用。也為泌尿外科學(xué)臨床教學(xué)改革提供了新的思路和模式。

互動(dòng)式教學(xué)是在教學(xué)中教與學(xué)雙方交流、探討，通過(guò)理性說(shuō)服甚至辯論，激發(fā)教學(xué)雙方的主動(dòng)性，拓展創(chuàng)造性思維，以達(dá)到提高教學(xué)效果的一種教學(xué)方式[3-4]。以往的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)當(dāng)中，由于時(shí)間、空間的限制，師生面對(duì)面的交流心理壓力限制，師生之間缺乏足夠互動(dòng)，使臨床實(shí)習(xí)的效果不夠理想。通過(guò)微信可以克服時(shí)間的限制，克服地點(diǎn)的限制，克服面對(duì)面的心理害羞限制，可以將師生互動(dòng)拓展到醫(yī)院以外；師生互動(dòng)持續(xù)到8小時(shí)之外，極大的提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效果。通過(guò)微信交流，強(qiáng)化了師生感情[5]，甚至形成朋友，長(zhǎng)期進(jìn)行溝通，對(duì)學(xué)生情操、德育可以全面順帶教育，對(duì)新時(shí)代醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德教育必將有深遠(yuǎn)意義。

作為智能手機(jī)的時(shí)代產(chǎn)物，微信以其價(jià)廉、多種功能的整合和豐富強(qiáng)大的應(yīng)用為外科實(shí)習(xí)的教學(xué)提供了極大的便利，但它的不足之處也不容忽視。主要表現(xiàn)不能按照微信號(hào)或昵稱搜索實(shí)時(shí)信息，用戶管理方面有著繁瑣缺陷，圖片素材缺乏分組功能，保密性要求相對(duì)低等缺點(diǎn)。另外，智能手機(jī)內(nèi)存不足夠大，所存內(nèi)容相對(duì)少；再次，盡管微信的費(fèi)用很低，但仍需要一定費(fèi)用，無(wú)線網(wǎng)絡(luò)的使用受到一定的限制，學(xué)生有時(shí)無(wú)法及時(shí)普及應(yīng)用；最后，智能手機(jī)耗電量較大，造成使用時(shí)間限制?？傊悄苁謾C(jī)和微信特別適合于外科實(shí)習(xí)的小組帶教，如果能進(jìn)一步對(duì)醫(yī)院室進(jìn)行改造，鋪設(shè)Wi—Fi網(wǎng)絡(luò)，購(gòu)置與智能手機(jī)能無(wú)線兼容的設(shè)備，甚至設(shè)計(jì)針對(duì)微信的教學(xué)中心平臺(tái)，有嚴(yán)格的保密措施，則能進(jìn)一步發(fā)揮智能手機(jī)及微信的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到更好的教學(xué)效果。

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