曹 霞，鄭家偉，張建中，馮希平

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，上海 200011)

上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2011年開展口腔醫(yī)學(xué)七年制整合課程改革，突出以口腔為中心的相關(guān)全身系統(tǒng)學(xué)習(xí)[1]。臨床醫(yī)學(xué)課程按系統(tǒng)重新劃分成呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，口腔課程按疾病發(fā)生發(fā)展重新劃分成牙齒的發(fā)育和結(jié)構(gòu)、牙列與口頜系統(tǒng)等，基礎(chǔ)知識(shí)整合入臨床課程。教學(xué)方法上將PBL引入口腔醫(yī)學(xué)教育，取得較好效果[2]，經(jīng)過試點(diǎn)班08、09級(jí)的漸進(jìn)性改良，基本形成了穩(wěn)定模式。

一、08級(jí)PBL教學(xué)實(shí)施

教案參考上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教案編寫。每個(gè)PBL6學(xué)時(shí)3幕，大多按照“2—3—1”或者“1—3—2”的模式進(jìn)行[2]，以單科臨床真實(shí)病例展開，兼顧口腔基礎(chǔ)、社會(huì)倫理學(xué)等內(nèi)容,3個(gè)學(xué)期共計(jì)11個(gè)案例。流程方面，評(píng)分由教師對(duì)每個(gè)學(xué)生課堂表現(xiàn)評(píng)分、教師對(duì)每個(gè)學(xué)生作業(yè)評(píng)分(作業(yè)為以框架圖形式根據(jù)證據(jù)進(jìn)行每一步診斷和鑒別診斷推理的機(jī)制圖)和組內(nèi)學(xué)生間課堂表現(xiàn)互評(píng)構(gòu)成。教師方面，教研室集體備課后進(jìn)行學(xué)院專家集體備課，再進(jìn)行教學(xué)組(同一案例授課教師為一個(gè)臨時(shí)教學(xué)組)教師集體備課。盡量啟用有國內(nèi)外PBL教學(xué)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的教師，沒有經(jīng)驗(yàn)的教師隨堂聽課以備梯隊(duì)建設(shè)。

3個(gè)學(xué)期實(shí)踐中的問題：教案上，規(guī)定學(xué)時(shí)分配限制了不同內(nèi)容的靈活性；3個(gè)學(xué)期11個(gè)案例過多，影響學(xué)習(xí)質(zhì)量；知識(shí)點(diǎn)重復(fù)，如牙外傷在牙體牙髓病學(xué)、口腔兒童醫(yī)學(xué)、口腔急診學(xué)案例出現(xiàn)重復(fù)；PBL討論的知識(shí)點(diǎn)是否大課重復(fù)并和大課同步？學(xué)生、教師爭議較大。教師風(fēng)格上，差異較大：惜字如金或侃侃而談、鼓勵(lì)廣泛討論或限制本學(xué)科內(nèi)討論。評(píng)價(jià)和反饋上，學(xué)生只得到書面?zhèn)€人作業(yè)評(píng)價(jià)，沒有系統(tǒng)講評(píng)；每個(gè)學(xué)生作業(yè)要求一致，作業(yè)內(nèi)容雷同度高；學(xué)生互評(píng)出現(xiàn)多高分強(qiáng)烈主觀偏好，可能與中國學(xué)生學(xué)習(xí)功利性較強(qiáng)有關(guān)。

二、09級(jí)PBL教學(xué)改良

教案上統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，討論不必須與大課同步，主要知識(shí)點(diǎn)不再大課重復(fù)，每個(gè)案例實(shí)施時(shí)至少刪除2學(xué)時(shí)大課。鼓勵(lì)跨學(xué)科編寫，如黏膜病學(xué)案例以潰瘍?yōu)橹黝}展開， 過渡到癌前病變及口腔頜面外科學(xué)手術(shù)問題，更符合臨床思維。提出了彈性學(xué)時(shí)制(總學(xué)時(shí)6-10，每一幕分配根據(jù)內(nèi)容自由組合)，禁止同一主題在同年級(jí)不同案例中出現(xiàn)。統(tǒng)一增加一個(gè)學(xué)時(shí)大班作業(yè)講評(píng)、組間優(yōu)劣分析討論，使學(xué)生清楚了解自己的不足及其他學(xué)生和小組的優(yōu)點(diǎn)，此舉受到學(xué)生一致認(rèn)同(附表)。案例總數(shù)不超過7個(gè)，總學(xué)時(shí)45。

*通訊作者

制定教師和學(xué)生手冊(cè)規(guī)范教師、指導(dǎo)學(xué)生(準(zhǔn)備、步驟、注意事項(xiàng)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等)。09級(jí)根據(jù)手冊(cè)課前自發(fā)組織小組討論預(yù)演，總體課堂表現(xiàn)明顯優(yōu)于08級(jí)。取消數(shù)據(jù)不客觀的學(xué)生互評(píng)。每個(gè)帶組老師分別批改小組作業(yè)后交組長，后者根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)平衡各組評(píng)分，將相似度達(dá)到50%者鑒別為無效作業(yè)，降低主觀評(píng)分差異。

PBL教學(xué)要求教師不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，勇于接受新知識(shí)、新理論、新技術(shù)，提高自身素質(zhì)[3]。學(xué)院加強(qiáng)了國內(nèi)外培訓(xùn)、workshop及流程管理監(jiān)督，要求教師將小講課習(xí)慣轉(zhuǎn)變?yōu)橛行季S引導(dǎo)，鼓勵(lì)多學(xué)科聯(lián)合，如牙周病學(xué)涉及口外、牙周、修復(fù)、生理、放射的案例聯(lián)合這些學(xué)科教師共同授課。

三、改良效果

1.學(xué)生評(píng)價(jià)。

調(diào)查37名08級(jí)和40名09級(jí)學(xué)生PBL壓力反應(yīng)結(jié)果見附表。09級(jí)所有條目的正面評(píng)價(jià)呈不同程度上升，一致認(rèn)同有必要增加作業(yè)反饋。“PBL不影響我的課余時(shí)間”認(rèn)同率低，說明應(yīng)采取緊湊教案設(shè)計(jì)把經(jīng)典理論串聯(lián)起來，既涵蓋教學(xué)要求又減少學(xué)生負(fù)擔(dān)。

2.專業(yè)成績。

比較非教改班2006、2007級(jí)與教改班2008、2009級(jí)的全口修復(fù)成績，不同分?jǐn)?shù)段人數(shù)比例沒有異常波動(dòng)(附圖)。國外學(xué)者認(rèn)為，PBL能促進(jìn)學(xué)生的批判性思維、解決問題的能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)性及不同知識(shí)的整合能力[4]。國內(nèi)研究認(rèn)為PBL相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)而言，能提高口腔醫(yī)學(xué)生理論成績[5]。結(jié)合學(xué)院PBL教師和實(shí)習(xí)帶教反饋，有幾點(diǎn)值得肯定：接受PBL教學(xué)的學(xué)生與周圍師生的專業(yè)交流更加活躍，綜合思考、知識(shí)聯(lián)系能力較強(qiáng)；09級(jí)學(xué)生在文獻(xiàn)、思辨方面的表現(xiàn)優(yōu)于前幾屆學(xué)生。

附表 學(xué)生PBL學(xué)習(xí)壓力指標(biāo)反應(yīng)結(jié)果(人數(shù)/百分比)

附圖 上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2006-2009級(jí) 全口修復(fù)成績比較

四、討 論

1.針對(duì)國情和學(xué)科改良PBL教學(xué)。

PBL已經(jīng)在世界范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)課程和其他專業(yè)培訓(xùn)中獲得廣泛應(yīng)用，但在牙科學(xué)教育中的應(yīng)用仍局限[6]。學(xué)院多批教師前往香港、臺(tái)灣、荷蘭、新加坡、美國、加拿大等地學(xué)習(xí)PBL，雖有較多成熟模式供借鑒，但在長期應(yīng)試教育的中國醫(yī)學(xué)教育體制下，必須研究學(xué)科特殊性對(duì)PBL教學(xué)的要求進(jìn)行改良。

2.克服困難，繼續(xù)改良。

PBL教學(xué)需要巨大的人力投入和政策推動(dòng)。通過今年對(duì)臺(tái)灣陽明大學(xué)的考察，已經(jīng)確立了學(xué)生作業(yè)考核的優(yōu)化實(shí)驗(yàn)方案，嘗試同組學(xué)生提交集體作業(yè)，每個(gè)學(xué)生負(fù)責(zé)不同部分，避免作業(yè)的雷同性、用任務(wù)分解代替多人單任務(wù)提高作業(yè)廣度和深度、提高團(tuán)隊(duì)合作交流。未來仍將繼續(xù)進(jìn)行類似細(xì)節(jié)改進(jìn)。

3.提高學(xué)生的抗壓性。

第一屆教改班08級(jí)學(xué)生經(jīng)受了從長期被動(dòng)學(xué)習(xí)突然轉(zhuǎn)變到全新授課模式的極大考驗(yàn)，平均花在一個(gè)案例上的時(shí)間20-30小時(shí)，普遍反映學(xué)習(xí)壓力非常大。09級(jí)學(xué)生大部分能進(jìn)入角色，對(duì)PBL持歡迎態(tài)度，剛進(jìn)入專業(yè)課的10級(jí)學(xué)生則已完全適應(yīng)。世界上醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)都是高負(fù)擔(dān)、高壓力的，中國學(xué)生必須逐漸提高學(xué)習(xí)抗壓能力，增強(qiáng)文獻(xiàn)、討論、思考能力。這不是“做”和“不做”的問題，而是“怎么做”的問題。

[1]曹 霞，馮希平，張建中，等.疾病為導(dǎo)向的口腔醫(yī)學(xué)整合式課程體系的建立與實(shí)施[J].中華醫(yī)學(xué)教育研究探索，2012，11(12):1204-1208.

[2]周 蔚，馮希平，張建中，等.PBL在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐與評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)教育研究探索，2013,12(6)：587-590.

[3]姜春明，王竹穎.PBL教學(xué)中教師的角色和作用[J].中華醫(yī)學(xué)教育研究探索，2011，10(11)：1348-1350.

[4]Cooke M，Moyle K.Students Evaluation of problem-based learning[J].Nurse Educ Today，2002，22(4)：330-339.

[5]何松霖，宋錦瞞，鄧 鋒，等.PBL對(duì)口腔醫(yī)學(xué)生理論成績影響的Meta分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育研究探索，2012，11(8):790-793.

[6]Alan G.Fincham,Charles F.Shuler.The Changing Face of Dental Education:The Impact of PBL[J].Journal of Dental Education，2001,65:406-421.