蔣歡歡，金晨慈

(溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

肺部感染是導(dǎo)致腦出血患者高死亡率的主要原因之一，因此，防治肺部感染對(duì)于腦出血術(shù)后患者的救治成敗顯得尤為重要。自2006年1月至2012年10月，我院呼吸科與神經(jīng)外科、ICU科進(jìn)行合作，對(duì)收治的32例腦出血術(shù)后并肺部感染患者急診行床旁纖維支氣管鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

(一)一般資料。

本組32例患者均為我院神經(jīng)外科及ICU科收治的腦出血住院患者，其中男19例，女13例；年齡48-72歲，平均(52.6+2.5)歲；均為腦出血。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分3-8分；其中開(kāi)顱去骨瓣減壓18例，鉆孔引流術(shù)14例，均行氣管切開(kāi)或氣管插管。所有患者均出現(xiàn)發(fā)熱(體溫38.5-40.1℃)、呼吸困難等癥狀，無(wú)創(chuàng)多功能監(jiān)護(hù)儀顯示血氧飽和度(SaO2)低且持續(xù)下降；血?dú)夥治鍪镜脱跹Y；胸部CT示一側(cè)或雙側(cè)肺野片絮狀浸潤(rùn)陰影或肺葉不張改變。

(二)治療方法。

所有患者均在床旁進(jìn)行，監(jiān)測(cè)心電圖、呼吸、血壓和經(jīng)皮血氧飽和度。機(jī)械通氣患者在吸純氧3rain，暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)后進(jìn)行非機(jī)械通氣患者術(shù)中呼吸機(jī)隨時(shí)備用。在氣管插管或氣管切開(kāi)套管內(nèi)滴入2%利多卡因4—8ml局部粘膜麻醉，通過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)套管插入纖支鏡，纖支鏡進(jìn)入氣道吸除主氣道及各段支氣管分泌物，對(duì)肺部感染性疾病取痰標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，如病情許可行支氣管肺泡灌洗。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

二、結(jié) 果

經(jīng)纖支鏡留取痰標(biāo)本共52例次，其痰培養(yǎng)陽(yáng)性為42例次(80.7%)，而在纖支鏡治療前常規(guī)途徑留取的痰標(biāo)本共33例次，其痰培養(yǎng)陽(yáng)性15例次(45.4%)。經(jīng)纖支鏡留取的痰標(biāo)本的痰培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于常規(guī)途徑留取的痰標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率，有顯著性差異(P<0.05)。

治療前后血?dú)夥治鲋衟H、PaO2、PaCO2、SaO2各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)(見(jiàn)附表)。

附表 支鏡治療前后血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)的變化

注：與治療前比較,*P<0.05

應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)插管、更換氣管套管或調(diào)整插管深度共32例，均一次成功，治療1周后復(fù)查胸部CT，提示肺部感染病灶吸收50%以上有26例(71.4%)，感染病灶吸收<50%有6例(29.6%)，肺復(fù)張17例(94.4%)。

三、討 論

肺部感染是腦出血患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其病死率高達(dá)33%-71%[1]。腦出血患者常處于不同程度的昏迷狀態(tài)，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，嘔吐物、口鼻分泌物及血性液體易誤吸人氣管內(nèi)，導(dǎo)致吸入性肺炎；而肺部感染又可加重腦的損傷：影響氣體交換，使血氧飽和度下降致腦供氧不足；肺部感染可引起體溫升高，使代謝增加，耗氧量增加，進(jìn)一步加重腦缺氧，加速了腦組織的壞死，形成一惡性循環(huán)，終致死亡。因此，吸痰是保持呼吸道通暢，預(yù)防和控制肺部感染。降低腦出血患者死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[2]。本組32例患者在無(wú)創(chuàng)多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)下共行

52次纖維支氣管鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗治療。所有患者的臨床癥狀和體征均有不同程度的改善；所有患者均能耐受且全部操作過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。張輝等[3]應(yīng)用纖支鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗可有效治療重癥肺部感染，挽救患者的生命，降低死亡率。

纖維支氣管鏡在直視下進(jìn)入呼吸道清除分泌物和阻塞物，大大減少了氣道粘膜損傷程度，同時(shí)還可作深部取痰液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床抗菌素的使用[4]。應(yīng)用纖維支氣管鏡治療可迅速改善通氣功能，防止低氧血癥及腦組織缺氧，減少二次腦損傷的發(fā)生，減少肺部感染的發(fā)生率。氣管切開(kāi)是救治重型顱腦外傷深昏迷患者的重要措施，它能保證患者的呼吸道通暢，保證血氧含量，盡量減少墜積性肺炎的發(fā)生。但氣管切開(kāi)后，極易誘發(fā)肺部感染，有研究表明其感染發(fā)生率幾近100%。腦出血術(shù)后合并肺部感染患者及早采用經(jīng)纖維支氣管鏡插管并同時(shí)吸痰可大大減少氣管切開(kāi)，從而降低肺部感染的發(fā)生率。

總之，對(duì)腦出血術(shù)后合并肺部感染患者采用早期、定期床旁纖維支氣管鏡干預(yù)下的呼吸道管理，有直觀、簡(jiǎn)便、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。纖維支氣管鏡作為神經(jīng)外科重癥病人氣道管理中的重要工具，有重要價(jià)值。

[1]Naidech AM,Bendok BR,Bleck TP．Medical complications drive length of stay after brain hemorrhage:a cohort study[J].Neurocrit Care，2009，10(1):11-9.

[2]周哲寧.卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012,8(24):865-867.

[3]張 輝，張小燕，何彩霞，肖衛(wèi)兵.經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗治療機(jī)械通氣下重癥肺部感染的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014,1(52):140-142.

[4]姚揚(yáng)偉，王敏娟．纖維支氣管鏡在搶救老年慢性阻塞性肺疾病急性加重并嚴(yán)重呼吸衰竭中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12(8)：1181-1182．