龐春蓉，鄒 倩，劉 蔚

(瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

婦產(chǎn)科學是一門綜合性和實踐性較強的學科，病人心理相對特別的學科，對醫(yī)護人員各方面素質(zhì)要求越來越高。由于帶習教師工作繁忙，學生初上臨床不適應，面對臨床工作不知所措，學習積極性差，實習結(jié)束收獲甚少。如何啟發(fā)學生思維、激發(fā)學習興趣，并加深對疾病的掌握，是我們一直在思考的問題，也是實習教改的目的。我們將PBL教學法做了改進，讓病人參與到實習教學的多個環(huán)節(jié)，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下：

一、資料和方法

(一)研究對象。

以瀘州醫(yī)學院臨床專業(yè)2009級實習學生為研究對象，使用隨機數(shù)字表將學生分為實驗組和對照組，各50人。使用教材第八版《婦產(chǎn)科學》，兩組學生的性別和年齡比較沒有統(tǒng)計學差異。實驗組采用病人參與的改良PBL教學法，對照組采用傳統(tǒng)帶教法。

(二)改良PBL教學材料的設(shè)計。

1.婦產(chǎn)科案例及相關(guān)問題設(shè)計。婦產(chǎn)科案例的選擇應保證緊扣教學大綱、與專業(yè)課程相結(jié)合、選擇婦產(chǎn)科臨床上的常見、多發(fā)病例。內(nèi)容包括病史采集、疾病診斷、鑒別診斷、治療方案。設(shè)計病人參與的環(huán)節(jié)：病史采集、醫(yī)患溝通，病情的觀察和記錄。問題的設(shè)計要具有良好的導向性和開放性；有一定的深度和廣度，易引發(fā)學生的思考,能引出婦產(chǎn)科學的基礎(chǔ)知識與要點；問題緊扣教學內(nèi)容，使理論課程與臨床有機結(jié)合，需要學生與病人的良好溝通和認真分析，并運用所學知識和查閱相關(guān)的文獻得到解答。

2.考核方案設(shè)計。兩組學生均采用形成性考核加總結(jié)性考核體系。學生的成績由平時成績和出科筆試成績兩部分組成，滿分均為100分，各占50%。平時成績屬總結(jié)性考核，主要包括：考勤、病歷書寫、溝通、查房提問、手術(shù)技能操作等。出科筆試成績屬于形成性考核，包括基礎(chǔ)理論和病案分析。

3．調(diào)查表的設(shè)計：包括對學生和對病人的調(diào)查。

(三)教學實施過程。

1.PBL教學的前期培訓。在臨床實習前對各專業(yè)學生舉辦關(guān)于PBL教學的講座，對參與帶教的老師進行培訓，了解帶習中注意事項和要求。

2．臨床實習階段。實驗組按照編寫的改良PBL教學材料給出案例，選擇對應疾病的病人，在帶習教師的指導下，從病史采集、疾病的診治，病人的隨訪各個環(huán)節(jié)都讓學生親自參與，讓學生主動關(guān)心病人，和病人溝通，指導病人對自身疾病的觀察和管理。老師前期給予示范，后期主要給予糾正和補充。對照組采用常規(guī)帶習方法。在實習過程中對所有學生進行考核，給出平時成績。

3.PBL病案討論。出科前按照編寫的PBL教學材料給出案例，提出問題。每10名學生劃為1組，圍繞教師給出的病案和問題，通過自主學習，提出初步的解答方案(作為平時成績的一部分)。選擇基本符合既定案例的病人參與這個環(huán)節(jié)，病人自訴病史，教師就疾病的診斷、鑒別診斷和處理提出問題，學生輪流發(fā)言，提出自己的觀點，通過補充和討論，最終找到正確答案。在此過程中，學生和病人可以就疾病的處理進行溝通。討論完畢后，教師對一些共同性的疑難問題進行詳盡解答分析，對學生的發(fā)言進行點評，將討論的問題與婦產(chǎn)科學基本知識進行聯(lián)系，以達到復習鞏固的目的。

4．出科筆試。臨床實習結(jié)束前對兩組學生給予出科理論考試，基礎(chǔ)理論60分，包括選擇題、填空題、問答題。病案分析40分。

(四)分發(fā)回收調(diào)查問卷。

將自制的調(diào)查問卷分發(fā)給學生和參與教學的病人，以無記名的方式，在短時間內(nèi)填好回收。

(五)數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計分析。

對學生成績、學生和病人的滿意度進行統(tǒng)計分析，采用Excell進行數(shù)據(jù)整理，并采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。

二、結(jié) 果

(一)學生成績分析。

實驗組學生在平時成績和出科理論考試成績均高于對照組，P<0.05,有統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 兩組學生學習成績比較

注：△與對照組比較，P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義

(二)問卷調(diào)查結(jié)果。

給實驗組50位學生和參與教學的40位病人均發(fā)了自制的調(diào)查表。收回87份(學生50份，病人37份)，均有效。問卷結(jié)果顯示，病人參與的PBL教學法能被大多數(shù)學生和病人接受(見表2、表3)。

表2 病人參與的PBL教學法調(diào)查問卷學生反饋表

表3 病人參與的PBL教學法調(diào)查問卷病人反饋表

三、討 論

PBL(Problem-Based-Learning)即以問題為基礎(chǔ)的教學模式，可以使理論更好聯(lián)系實際，培養(yǎng)學習興趣，團隊合作和溝通能力[1]。上世紀80年代，PBL進入國內(nèi)，多應用于基礎(chǔ)和理論課的教學[2]。在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，婦產(chǎn)護理教學中研究的比較多[3]，婦產(chǎn)臨床主要用于理論課和見習課的教學[4]，在臨床實習中的應用很少。通常的PBL教學沒有真正的病人參與，學生學習大多停留在理論或模擬臨床的階段，和臨床實際工作有一定差距。病人參與的PBL教學模式在以下三方面具有積極意義：

第一，對學生的意義。傳統(tǒng)的教學方法很難把理論與臨床實踐結(jié)合起來，學生大多采用死記理論，而疾病的臨床表現(xiàn)又千差萬別，沒有老師的系統(tǒng)引導，學生很難理解和記憶。改良的PBL教學病案教材，由參與臨床和教學工作多年的教師，結(jié)合教材教學大綱和自身多年臨床工作的體會編寫。學生通過對教案的學習和思考，在接觸病人時能對疾病有較全面的認識，圍繞教師提出的問題和要求，將已學的抽象理論和具體臨床結(jié)合。讓病人參與教學的多個環(huán)節(jié)，讓學生學會和病人的交流，也讓病人配合教學。通過交流，病人信任醫(yī)生，愿意配合教學，學生才有更多實踐操作的機會。實習結(jié)束前行PBL教案討論分析，讓學生再次將疾病的處理做系統(tǒng)的回顧和思考，病人的參與使討論更貼近臨床，使記憶更深刻。病人的參與，和病人的良好溝通，能有效提高學生的學習興趣以及對職業(yè)的信心。

第二，對教師的意義。目前PBL臨床教學尚處于嘗試階段，沒有相關(guān)的教學輔助資料和培訓。也沒有現(xiàn)成的模式可以借鑒，在形式和問題的設(shè)計、考核方式上都需要探索和總結(jié)。為了完成教學目標，參與教材編寫及實習帶教的教師，都需要加強對理論知識的理解，查閱文獻對新知識更新，對帶習教師也是很好的鞭策。病人參與教學，及對自身疾病的管理，可以在很大程度上減少醫(yī)生的工作量，同時利于對病情的觀察和處理。

第三，對病人的意義。目前醫(yī)患關(guān)系較緊張，醫(yī)患間的溝通大多表現(xiàn)為書面形式，而內(nèi)容多為交代特殊檢查或治療中的不足和可能風險。病人多，醫(yī)護人員少，病人少有機會能及時向醫(yī)生了解病情，而對疾病的處理產(chǎn)生質(zhì)疑，甚至不愿配合治療和教學。實習醫(yī)生多關(guān)心病人，病人有機會了解自己的疾病，也會更加信任醫(yī)生。同時實習生及時發(fā)現(xiàn)和報告病情變化，讓上級老師對病人的診治更加準確及時。

總之，病人參與的PBL實習教學模式不僅利于提高實習效果，增強學生對以后工作的信心，而且有利于提高教師臨床工作及教學水平。病人參與疾病的管理和教學環(huán)節(jié)，使醫(yī)患溝通更順暢，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，不僅減少了醫(yī)患糾紛，也有利于疾病的治療。

[1]崔 舜，陶曉南，吳漢妮.PBL教學模式改革的思考[J].醫(yī)學與社會，2005,18(6)：58-59.

[2]張 帆,張 偉,王文軍，等.PBL教學模式與臨床病例討論在病理學教學中的應用體會[J].安徽醫(yī)藥,2012(9):1385-1386.

[3]張 莉,張東紅.PBL在婦產(chǎn)科護理實/見習帶教中的應用[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(9):295-296.

[4]楊 冰,葉 元.多媒體結(jié)合PBL教學模式在婦產(chǎn)科教學的探討[J].醫(yī)學教育探索，2006,5(8):792-793.